湯四昌，金 鑫

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨二科 新疆 烏魯木齊 830049）

肱骨近端骨折作為上肢骨折常見類型，大多發(fā)生在老年群體，因?yàn)槔夏耆四挲g增長常常伴有骨質(zhì)疏松，骨骼血液供應(yīng)明顯不足，當(dāng)不慎摔倒或者高處墜落時(shí)，均可能發(fā)生肱骨近端骨折。當(dāng)發(fā)生骨折后，患者會(huì)出現(xiàn)局部腫脹和疼痛，并可能合并肩關(guān)節(jié)脫位，這時(shí)不但會(huì)增加關(guān)節(jié)疼痛，還會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，給臨床治療增加極大難度。當(dāng)前針對(duì)肱骨近端骨折臨床中大多選用鋼板內(nèi)固定治療，該方法需要將骨膜進(jìn)行廣泛性剝離，促使骨折近端充分暴露后開始復(fù)位，給患者帶來一定創(chuàng)傷，并且術(shù)后切口愈合不良，甚至可能會(huì)伴有鋼板外露等并發(fā)癥，給術(shù)后患者骨折愈合與肩關(guān)節(jié)康復(fù)帶來不利影響。近幾年在骨生物學(xué)、微創(chuàng)理念逐漸深入下，臨床研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療骨折可以發(fā)揮出顯著功效，具有創(chuàng)傷低、固定穩(wěn)定性高等特點(diǎn)?；诖耍狙芯恐荚诜治黾訅轰摪鍍?nèi)固定療效，為肱骨近端骨折臨床方案選擇提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取烏魯木齊市友誼醫(yī)院2019 年1 月—2021 年5 月收治的100 例肱骨近端骨折患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確認(rèn)符合肱骨近端骨折標(biāo)準(zhǔn)；②患者肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)均存在限制；③患者意識(shí)清楚、認(rèn)知良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體重要臟器功能障礙；②病理性骨折；③精神疾病或者認(rèn)知功能障礙；④手術(shù)治療禁忌證或無法耐受治療者。兩組一般資料比較，無顯著差異（＞0.05），見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)鎖定鋼板內(nèi)固定。方法為：（1）手術(shù)從患者三角肌、胸大肌間溝位置進(jìn)行切開，給予肌肉鈍性分離，促使骨折區(qū)充分暴露，進(jìn)行骨折復(fù)位。（2）采用克氏針作臨床固定，借助X 線影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)。（3）觀察并判斷復(fù)位效果滿意后，利用拉力螺釘給予骨折塊間固定，支撐鋼板選擇T 型鋼板，應(yīng)用螺釘固定，最后將引流管置入，縫合切口。

研究組行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。方法為：（1）手術(shù)體位選擇仰臥位，麻醉方式為全麻，并適當(dāng)墊高患者，在患者肩峰外三角肌大約1/3 位置作縱行切口，促使三角肌完全暴露后，給予三角肌鈍性分離，但是需要注意不可以超過肩峰下5 cm，防止損傷神經(jīng)。（2）采用X 線引導(dǎo)，利用牽引或者推壓等手段，給予骨折復(fù)位，恢復(fù)頸干角，當(dāng)觀察判斷復(fù)位效果滿意后，利用克氏針臨時(shí)固定。（3）在三角肌深層區(qū)域，準(zhǔn)確置入鎖定加壓鋼板，置入期間必須緊貼骨膜置入，當(dāng)在X 線機(jī)觀察下發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位位置無誤，逐步鎖釘，并將克氏針拔出，在近端利用4 ～5 枚螺釘固定，遠(yuǎn)端給予3 ～4 枚螺釘固定。兩組患者手術(shù)完成后，均給予抗感染治療，并在術(shù)后24 h 將引流管移除，術(shù)后2 d 指導(dǎo)患者開展肩部被動(dòng)活動(dòng)，并根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)指導(dǎo)其他運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)治療指標(biāo)。包括：手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、可負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥指標(biāo)。包括：螺釘松動(dòng)、螺釘脫落、螺釘斷裂。（2）術(shù)后疼痛指標(biāo)。應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)估，滿分10 分。0 分提示無疼痛；0 ～3 分范圍內(nèi)屬于輕微疼痛；3 ～6 分范圍內(nèi)，且疼痛可以忍受屬于中度疼痛；＞7 分，且疼痛難以忍受屬于強(qiáng)烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈。（3）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能改善效果。采用NEER 評(píng)分評(píng)估，NEER 滿分100 分。分別從肩部疼痛（25 分）、肩關(guān)節(jié)功能（30 分）、活動(dòng)范圍（25分）與解剖位置（10 分）等方面評(píng)估。（4）術(shù)后3 個(gè)月患者生活質(zhì)量改善情況。采用生活質(zhì)量評(píng)分量表（the MOS item short from health survey, SF-36）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，分值共100 分。從生理智能、精神狀態(tài)、心理健康與社會(huì)功能方面評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

治療后，研究組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后可負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間研究組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組肱骨近端骨折患者手術(shù)指標(biāo)（ ± s）

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能情況比較

術(shù)后1 個(gè)月，研究組NEER 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NEER 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ± s，分）

2.3 兩組術(shù)后疼痛比較

術(shù)前兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后1 周、3 周、1 個(gè)月兩組患者疼痛均得到減輕，且研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（ ± s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（14.00%）低于對(duì)照組（2.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量情況比較

經(jīng)術(shù)后3 個(gè)月隨訪調(diào)查評(píng)估，研究組生理職能、心理狀態(tài)、心理健康與社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s）

3.討論

近年來在生活水平發(fā)展與交通不斷便利下，骨折發(fā)生率逐漸增高，肱骨近端骨折作為常見骨折類型，以老年群體為高發(fā)群體，大多是因?yàn)樵馐芨吣芰繐p傷引發(fā)，例如交通事故、高空墜落或者強(qiáng)力撞擊等，尤其是老年人患者，由于身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，常伴有骨質(zhì)疏松，一旦不慎摔倒或者墜落，十分容易發(fā)生肱骨近端骨折。當(dāng)骨折發(fā)生，患者近端骨折破碎，骨折塊分離，出現(xiàn)明顯位移，直接影響患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，并產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，必須盡快治療。手術(shù)是治療肱骨近端骨折的有效手段之一，既往常用常規(guī)普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，雖然可以有效達(dá)到解剖復(fù)位效果，但是手術(shù)操作過程中需要進(jìn)行大范圍軟組織剝離操作，會(huì)造成較大創(chuàng)傷，并且內(nèi)固定穩(wěn)定可靠性較差，術(shù)后可能會(huì)給早期肩部功能鍛煉造成影響，甚至可能會(huì)出現(xiàn)骨折移位，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長，最終降低預(yù)后效果。

近幾年微創(chuàng)理念不斷深入臨床治療，微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定逐漸得到應(yīng)用，該方法不同于普通鋼板內(nèi)固定術(shù)，具有以下優(yōu)勢：（1）從肌肉深層面進(jìn)入，可以最大限度降低患者軟組織損傷；（2）給予整個(gè)骨折部位加壓，穩(wěn)定骨折部位，避免給鋼板精確塑形影響，以保持正常血液供應(yīng)，從而有效促進(jìn)骨性愈合。（3）手術(shù)操作期間保留接骨板與骨之間間隙，可以合理保護(hù)局部血供，保護(hù)骨膜，幫助患者骨折快速愈合。

本文結(jié)果顯示，研究組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、可負(fù)重時(shí)間、骨折康復(fù)時(shí)間研究組均短于對(duì)照組，且研究組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果均高于對(duì)照組，研究組鋼板脫落、松動(dòng)與斷裂等并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示鎖定加壓鋼板內(nèi)固定能夠有效提高鋼板固定穩(wěn)定性，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，并且可以有效保護(hù)骨膜完整性，恢復(fù)血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合。主要是因?yàn)殒i定加壓鋼板固定操作可以完全滿足肱骨近端骨折解剖形狀，并且近端鎖定釘加固方向交錯(cuò)，可以增大螺釘保持力，遠(yuǎn)端釘孔應(yīng)用鎖定加壓兩用形式，可以提固定效果，給予骨折端加壓，有助于骨折端快速愈合。但是在應(yīng)用鎖定加壓鋼板過程中，必須要注意嚴(yán)格根據(jù)長鋼板少螺釘原則，通常情況下螺釘和鋼板孔數(shù)量比例在0.4 ～0.5，同時(shí)盡可能局部過多集中應(yīng)力，降低鋼板斷裂發(fā)生率；操作期間充分應(yīng)用釘孔導(dǎo)向器，保證釘?shù)婪较虿怀霈F(xiàn)錯(cuò)誤，準(zhǔn)確鎖定釘與鋼板螺紋。此外，本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后NEER 評(píng)分均高于對(duì)照組，且術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可以有效改善患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，以提高患者生活質(zhì)量，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在肱骨近端骨折治療中可取得理想效果，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)速度快，可應(yīng)用。