楊文長，陳林峰，曾慶平，全守波（通信作者）

（東莞市松山湖中心醫(yī)院麻醉科 廣東 東莞 523326）

纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診治中常用的一種檢查，屬于一類侵入式檢查。傳統(tǒng)纖支鏡檢查的麻醉方式為表面麻醉，檢查過程中患者容易出現(xiàn)躁動、嗆咳等嚴重不適感，患者心理感受到較強恐懼感的同時，身體血流動力學也會發(fā)生劇烈波動，影響檢查結(jié)果精準性，嚴重時患者可能會出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，無痛纖支鏡檢查開始在臨床廣泛應用，該檢查可減少患者檢查中的痛苦感，是一種安全性較高、操作簡潔的檢查方式，能夠保證檢查成功率。無痛纖支鏡檢查中用到的麻醉誘導藥物比較多樣，例如芬太尼、右美托咪定、咪達唑侖、異丙酚等。本文對無痛纖支鏡患者采用芬太尼復合右美托咪定麻醉，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2021 年6 月在東莞市松山湖中心醫(yī)院行無痛支氣管鏡檢查的60 例患者，按照隨機數(shù)字表法將其劃分成參照組與實驗組各30 例。參照組接受右美托咪定麻醉，實驗組應用芬太尼復合右美托咪定。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②聽力、語言功能以及精神意識正常者。排除標準：①哺乳期或妊娠期女性；②并發(fā)心腦血管疾病者；③藥物過敏者；④長時間應用鎮(zhèn)靜以及止痛類藥物者。實驗組男16 例，女14 例；年齡18 ～65 歲，平均年齡（28.96±3.26）歲；平均體重（59.62±4.21）kg。參照組男15 例，女15 例；年齡19 ～65 歲，平均年齡（29.63±4.02）歲；平均體重（61.05±3.98）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

術(shù)前8 h 患者嚴禁進食進水，氣道表面局部麻醉應用5 mL 的2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839）高頻霧化完成，進入檢查室后開放上肢靜脈通道，面罩給氧5 L/min，3 min 后實施麻醉。（1）參照組麻醉方法：將右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219）1 μg/kg 靜脈泵入患者體內(nèi)，10 min 后持續(xù)以0.6 μg/（kg·h）的速度和量泵入右美托咪定。（2）實驗組麻醉方法：將右美托咪定1 μg/kg 靜脈泵入患者體內(nèi)，10 min 后持續(xù)以0.1 μg/（kg·min）的速度和量泵入芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508）。纖支鏡檢查在60 例患者睫毛反射消失后展開，檢查過程中可隨時調(diào)整麻醉藥物泵注速度，為患者提供8 L/min 的氧流量，保證其血氧飽和度＞90%。

1.3 觀察指標

（1）觀察記錄兩組的麻醉誘導時間、檢查時間和睜眼時間。（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準：躁動，1 分；意識清醒，平靜配合，2 分；對指令做出敏捷反應，3 分；能快速喚醒的淺睡眠狀態(tài)，4 分；對外界刺激遲鈍的入睡狀態(tài)，5 分；對外界刺激毫無反應的深睡狀態(tài)，6 分。鎮(zhèn)靜效果和分值呈正比。（3）將整個麻醉過程劃分成4 個時段：麻醉前（T）、進入咽腔（T）、進入聲門（T）、進入支氣管（T）。采取觀察麻醉不同時段的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR），應用LS1 血氧飽和度監(jiān)護儀（北京向往貿(mào)易有限公司，國藥管械字20032210816）監(jiān)測兩組血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）。（4）抽取兩組受檢者4 mL 空腹靜脈血，離心處理后，應用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測兩組血清去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）濃度。（5）觀察記錄兩組嗆咳、低血壓、體動、呼吸困難、躁動、肌肉痙攣、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組檢查相關指標情況比較

實驗組麻醉誘導時間為（2.56±0.54）min，短于參照組的（3.32±0.60）min，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；實驗組睜眼時間為（4.47±0.71）min，短于參照組的（7.58±0.86）min，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。

2.2 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分情況比較

兩組在T和T時期的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；T、T時期的Ramsay鎮(zhèn)靜評分實驗組均高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間段Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比（ ± s，分）

2.3 兩組MAP、SpO2、HR 情況比較

T、T、T、T4 個不同時間段兩組的MAP、HR 逐漸升高，SpO逐漸降低。兩組T時期的MAP、SpO、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；T、T、T3 個時間段的MAP、HR 實驗組低于參照組，SpO高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間段MAP、SpO2、HR 對比（ ± s）

2.4 檢查前后血清NE 濃度變化

兩組檢查前的血清NE（去甲腎上腺素）濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；檢查后，兩組的血清NE 濃度高于檢查前，且參照組的血清NE 濃度高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者檢查前后的血清NE 濃度對比（ ± s，pmol/L）

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

實驗組患者發(fā)生嗆咳1 例，低血壓1 例，躁動1 例，不良反應發(fā)生率為10.00%（3/30）；參照組患者發(fā)生嗆咳3 例，低血壓1 例，體動1 例，呼吸困難1 例，躁動2 例，肌肉痙攣1 例，惡心嘔吐1 例，不良反應發(fā)生率為33.33%（10/30），實驗組不良反應發(fā)生率（10.00%）顯著低于參照組（33.33%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組無痛支氣管鏡檢查患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

纖支鏡作為一種呼吸道疾病診治的常用檢查手段，檢查方式較為直接，檢查結(jié)果比較客觀準確。但常規(guī)纖支鏡檢查屬于一種心理性與生理性應激源，倘若麻醉效果不佳，在患者意識清醒情況下行檢查，患者容易出現(xiàn)窒息感、屏氣、躁動以及恐懼等，患者在應激性刺激下，其皮血液中皮質(zhì)醇、兒茶氨酚等激素迅速增加，造成其血壓上升、心率加快，平均動脈壓、心率、血氧飽和度等血流動力學的變化會直接影響患者心腦血管，從而誘發(fā)腦血管、心肌梗死、心絞痛、心律失常等嚴重并發(fā)癥，部分患者由于害怕纖支鏡檢查而拖延疾病的最佳診治時間。因此，選擇效果較好的麻醉藥物對纖支鏡的順利開展極為必要。無痛纖支鏡檢查是借助一種或多種靜脈麻醉藥物讓受檢者在安靜睡眠狀態(tài)下展開的一種纖支鏡檢查或治療技術(shù)，檢查前需靜脈采取某些特定麻醉藥物讓受檢者短暫喪失意識，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標，促使纖支鏡檢查順利進行，檢查完成后患者在較短時間內(nèi)蘇醒，快速恢復認知能力。靜脈采取麻醉藥物后能緩解受檢者的恐懼、焦慮、緊張等情緒，對檢查中的應激反應具有抑制作用，增加受檢者檢查中的舒適度，提升血流動力學的穩(wěn)定性。無痛纖支鏡能選用的麻醉藥物種類較多，不同麻醉藥物的麻醉效果也有所不同。

本文結(jié)果顯示，（1）實驗組麻醉誘導時間和睜眼時間皆短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。睜眼時間是麻醉后蘇醒情況的衡量指標，睜眼時間越短，患者在檢查后蘇醒越快。因為右美托咪定對呼吸抑制作用小，同時不會對血管形成較大刺激。芬太尼屬于阿片類藥物，能在較短時間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應用后患者極易被喚醒。藥物消退不受用藥量以及時間影響，充分保證纖支鏡檢查中麻醉的可控性。（2）實驗組T、T時期的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均高于參照組，T、T、T3 個時間段的MAP、HR 皆低于參照組，SpO高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。這是因為右美托咪定屬于一類新型α腎上腺素受體激動藥，能增加輸出中樞腦干藍斑核副交感神經(jīng)，對交感神經(jīng)活性具有較強抑制作用，從而實現(xiàn)患者心率與血壓降低。同時右美托咪定選擇性較高，能夠發(fā)揮較好的抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜價值，對呼吸影響較小。右美托咪定在機械通氣或氣管插管中的麻醉效果較為理想，安全性較高，但其鎮(zhèn)痛效果較為有限，難以充分抑制氣管產(chǎn)管時出現(xiàn)的應激反應，所以通常會復合應用阿片類藥物，保證鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果。芬太尼對μ 受體具有較高親和力，全身麻醉誘導過程中見效迅速，可以較大程度上避免患者因為侵入式檢查造成的心血管不良反應，從而保證患者檢查中血流動力學的穩(wěn)定性。芬太尼聯(lián)合右美托咪定，可以在鎮(zhèn)痛、催眠與鎮(zhèn)靜等方面發(fā)揮協(xié)同作用，保證更佳麻醉效果，同時在支氣管擴張與通氣量減少等方面具有補充作用，降低檢查后的咳嗽反射概率。（3）參照組檢查后的血清NE 濃度高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。纖支鏡檢查的強烈應激源會導致受檢者交感腎素血管緊張素系統(tǒng)與交感腎上腺髓質(zhì)更為興奮，更多NE 被釋放出來，芬太尼復合右美托咪定有助于緩解檢查中的應激反應，減少NE 釋放量。

綜上所述，無痛支氣管鏡檢查中應用芬太尼復合右美托咪定效果較好，能夠保證患者鏡檢過程中血流動力學的穩(wěn)定性，提高患者鏡檢體驗感，患者可在較短時間內(nèi)進入深睡狀態(tài)，且喚醒容易，蘇醒迅速，安全性較高，值得臨床應用。