李麗蘭，鄺立平，蔣志斌

（佛山市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 佛山 528041）

抑郁癥具有發(fā)病率、致殘率均較高且容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，是精神障礙疾病中病死率較高的一種類型?？挂钟羲幨强刂埔钟舭Y的重要手段，西藥治療抑郁癥的療效一般，且易出現(xiàn)藥物副反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者的服藥依從性下降，進(jìn)而影響臨床療效。中藥復(fù)方制劑存在多成分、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)等特點(diǎn)且毒副作用小，能夠發(fā)揮較強(qiáng)的協(xié)同作用，在治療抑郁癥中局域獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)·古方八陣·散陣》，是臨床常用于治療肝郁氣滯證的經(jīng)典方藥。既往研究表明，在治療肝氣郁結(jié)型抑郁癥中，柴胡疏肝散可和帕羅西汀取得相當(dāng)好的療效，并具有更好的依從性和安全性。中西醫(yī)結(jié)合是近年來(lái)臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療方案，不僅有助于西藥療效的提高，還可減輕西藥毒副反應(yīng)，安全性更高。本研究旨在探討氟西汀、柴胡疏肝散聯(lián)合應(yīng)用在肝郁型輕中度抑郁癥治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年2 月在佛山市第三人民醫(yī)院就診的60 例肝郁型輕中度抑郁癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證為肝郁證者；②年齡18 ～60 歲者；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24, HAMD-24）評(píng)分20 ～35 分者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在酒精、精神活性物質(zhì)濫用史者；②存在器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙者；③重度抑郁、難治性抑郁或存在自殺傾向者；④處于妊娠期、哺乳期的患者；⑤存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病者；⑥有藥物過(guò)敏或藥物成癮者。對(duì)照組年齡18 ～59 歲，平均年齡（38.65±3.56）歲；病程1.8 ～6.9 年，平均病程（4.39±0.70）年。觀察組年齡20 ～60 歲，平均年齡（38.77±3.64）歲；病程2.0 ～7.1 年，平均病程（4.45±0.77）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予安慰劑聯(lián)合氟西汀治療。將矯色劑食用巧克力棕色素、果綠色素、檸檬黃色素以1:1:1 配比攪拌混合，取5 g 漸漸加水至與柴胡疏肝散湯藥汁外觀一致，用儀器測(cè)定顏色，充分考慮溶液加熱和滅菌方法對(duì)著色劑的影響，再添加食用苦味劑、黏稠劑。150 ml/次，1 次/d。氟西汀20 mg/次，在早餐后口服，1 次/d，連續(xù)用藥1 周后，劑量增至40 mg/次，1 次/d。

觀察組給予柴胡疏肝散聯(lián)合氟西汀治療。氟西汀的用法用量與對(duì)照組一致。柴胡疏肝散方中包括甘草3 g，枳殼、川芎、白芍、香附各5 g，柴胡、陳皮各6 g。水煎取汁150 mL，1 次/d，口服。兩組均連續(xù)治療8 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）應(yīng)用簡(jiǎn)明抑郁癥中醫(yī)證候自評(píng)量表評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候，包括發(fā)熱、盜汗、面色萎黃、納差、消瘦、腰膝酸軟、煩躁易怒、胸脅脹痛、記憶減退等。嚴(yán)重程度按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分，總分為各癥候分值之和，以分值低為優(yōu)勢(shì)。（2）應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）、HAMD-24 評(píng)估兩組患者治療前、治療8 周后的抑郁狀況。SDS 評(píng)分以53 分為臨界值，分值越高于臨界值，提示抑郁程度越嚴(yán)重；HAMD-24 評(píng)分分值＜8 分提示無(wú)抑郁癥狀，8 ～19 分表示可能存在抑郁癥，20 ～35 分提示存在輕中度抑郁癥，＞35 分提示存在嚴(yán)重抑郁癥。分值越高，則抑郁程度越嚴(yán)重。（3）在治療前、治療8 周后的下午時(shí)段抽取兩組患者的靜脈血4 mL，對(duì)血漿皮質(zhì)醇應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，對(duì)比皮質(zhì)醇的水平。（4）應(yīng)用治療副反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale, TESS）記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況，共有34 項(xiàng)癥狀，嚴(yán)重程度按0 ～4 級(jí)評(píng)分，分值越低，不良反應(yīng)越輕微。（5）在治療8 周后，根據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組的臨床療效：中醫(yī)癥候減分率95%～100%即為治愈；中醫(yī)癥候減分率70%～94%即為顯效；中醫(yī)癥候減分率31%～69%則判定為有效；減分率不足30%則為無(wú)效。總有效率=（30 例-無(wú)效例數(shù)）/30 例×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療前，觀察組的中醫(yī)癥候積分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且觀察組的分值明顯比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

2.2 兩組抑郁評(píng)分比較

治療前，兩組患者SDS、HAMD-24 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組SDS 評(píng)分、HAMD-24 評(píng)分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組抑郁評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組血漿皮質(zhì)醇和TESS 評(píng)分比較

治療前、治療后，兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但兩組組內(nèi)治療后的血漿皮質(zhì)醇水平均較治療前降低；治療后，觀察組TESS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿皮質(zhì)醇和TESS 評(píng)分比較（±s）

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組治療總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

3.討論

臨床認(rèn)為生物、心理、社會(huì)環(huán)境等各方面的因素均參與了抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展，但抑郁癥的病因尚未明確。抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損害以及食欲減退、乏力、睡眠障礙等軀體癥狀。抑郁癥的發(fā)生同多種內(nèi)分泌軸相關(guān)，下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA）軸功能亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇出現(xiàn)異常分泌情況，皮質(zhì)醇水平在一定程度上與抑郁程度相關(guān)。當(dāng)抑郁癥患者的臨床得到緩解時(shí)，HPA 軸的功能能夠逐步恢復(fù)正常。對(duì)于輕中度抑郁癥患者而言，除了加強(qiáng)健康教育、心理、飲食等方面的干預(yù)之外，藥物控制也十分重要。氟西汀屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，是抗抑郁一線藥物，其可與神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜運(yùn)載5-羥色胺的相關(guān)通道蛋白相結(jié)合，對(duì)5-羥色胺的再攝取進(jìn)行抑制，增加5-羥色胺濃度，因此能夠放大5-羥色胺介導(dǎo)的神經(jīng)信號(hào)，進(jìn)而發(fā)揮較強(qiáng)的抗抑郁效果；另外氟西汀可對(duì)腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，促使腎上腺素的消耗減少，促使抗抑郁作用持續(xù)發(fā)揮。但是氟西汀的藥物副作用較多，如口干、惡心、頭痛頭昏等，且用藥劑量過(guò)大雖然可在一定程度上提高療效，但是會(huì)加重不良反應(yīng)。

中醫(yī)將抑郁癥納入“郁證”范疇。肝郁氣滯證為抑郁癥最常見(jiàn)的癥候類型，肝氣郁結(jié)是該病的主要病機(jī)，因此臨床治療應(yīng)以疏肝理氣、調(diào)肝解郁為主要原則。柴胡疏肝散是中醫(yī)常用的理氣劑，主要包括柴胡、枳殼、陳皮、川芎、香附、白芍、甘草7 種中藥材：（1）柴胡具有疏肝解郁、理氣調(diào)血、調(diào)肝和胃的效果，柴胡皂苷可對(duì)膽堿酯酶進(jìn)行抑制，促進(jìn)擬膽堿樣作用的發(fā)揮，能夠?qū)ο到y(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。（2）枳殼具有理氣寬中、行滯消脹的效果，其能夠促進(jìn)海馬糖皮質(zhì)激素受體以及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子mRNA 的表達(dá)水平的提高，對(duì)HPA 軸亢進(jìn)進(jìn)行抑制，參與神經(jīng)遞質(zhì)類表達(dá)和釋放，從而發(fā)揮抗抑郁效果。柴胡與枳殼聯(lián)用能夠?qū)Ω文?、脾胃的氣機(jī)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。（3）陳皮具有理氣調(diào)中、祛痰燥濕的效果；香附可疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛。（4）川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛、開(kāi)郁燥濕，且現(xiàn)代藥理研究表明，川芎具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，抑制大腦活動(dòng)，從而可減少患者的過(guò)激行為。（5）白芍、甘草可發(fā)揮緩急止痛、養(yǎng)血柔肝的作用，同時(shí)甘草可調(diào)和諸藥。諸藥配伍具有疏肝解郁、活血化瘀、理氣調(diào)肝、調(diào)中安神等功效。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且觀察組的分值明顯比對(duì)照組低；兩組SDS 評(píng)分、HAMD-24 評(píng)分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組；觀察組TESS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組的中醫(yī)癥候治療總有效率（96.67%）顯著高于對(duì)照組（70.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。充分說(shuō)明了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性。分析原因在于：（1）柴胡疏肝散加減治療能夠提高氟西汀的療效，增強(qiáng)抗抑郁作用，減少西藥副作用的發(fā)生。（2）柴胡疏肝散能夠?qū)β詰?yīng)激引起的HPA 軸功能亢進(jìn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，并能對(duì)體內(nèi)代謝、膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，修復(fù)HPA 軸，降低血漿皮質(zhì)醇水平，發(fā)揮抗抑郁作用，故具有較高的有效性和安全性。既往研究中多不分癥候類型使用柴胡疏肝散進(jìn)行治療，而本次研究則選擇肝郁型的抑郁癥患者，對(duì)柴胡疏肝散治療肝郁型輕中度抑郁癥患者的臨床有效性進(jìn)行全面分析和探討，為探索中醫(yī)西藥配合治療抑郁癥療效提供進(jìn)一步的理論和實(shí)踐證據(jù)。且更有效地緩解抑郁癥患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者早日康復(fù)，有利于家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)的減輕。

綜上所述，柴胡疏肝散聯(lián)合氟西汀治療肝郁型輕中度抑郁癥患者的效果顯著，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。