王 祥，王 森，鐘 良，杜藝敏

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430016）

（2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部 湖北 武漢 430000）

熟練的氣道管理技術(shù)是一名麻醉醫(yī)生的必備技能，建立氣道的方法有面罩通氣、聲門外氣道工具、氣管內(nèi)插管和外科氣道等，如果患者遭遇通氣失敗或者插管失敗，后果不堪設(shè)想。對(duì)于已經(jīng)預(yù)料的困難氣道，保留自主呼吸下氣管插管是必要的。2021 年5 月18 日我科室收治的1 例口咽部占位患兒，在保留自主呼吸下氣完成氣管插管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病史介紹

患兒女，6 歲，因“造血干細(xì)胞移植術(shù)后3 個(gè)月，左耳疼痛10 余天”入院，患兒于2020 年11 月21 日因“出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)1 周，流鼻血1 次”在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院血液內(nèi)科住院治療，入院后予以成分輸血支持治療，完善骨髓穿刺及骨髓活檢。在12 月4 日患兒診斷為“重型再生障礙性貧血”，自12 月5 日開始口服環(huán)孢素及咖啡酸片、還爾金治療，好轉(zhuǎn)后出院后定期返院輸血治療。經(jīng)檢查后明確，該患兒有異基因造血干細(xì)胞移植指征，于2021 年1 月12 日在全身麻醉下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后入移植倉，入倉后行移植護(hù)理宣教，予以腸道清潔（萬古霉素+制霉素片+慶大霉素），米卡芬凈預(yù)防真菌治療，更昔洛韋、頭孢美唑鈉預(yù)防感染?；純河?021 年1 月22 日行輸注其父親的外周造血干細(xì)胞后好轉(zhuǎn)出院，期間反復(fù)入院行對(duì)癥支持治療。患兒于2021 年5 月8 日無明顯誘因下出現(xiàn)左耳疼痛，伴咽部不適感，外耳道無流膿、流液，無發(fā)熱及咳嗽，無嘔吐及腹瀉，患兒今為求進(jìn)一步診治，收入武漢兒童醫(yī)院血液內(nèi)科。

入院后查體：體溫36.7 ℃、呼吸23 次/min、脈搏95 次/min、血壓106/60 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），體重15.5 kg，身長(zhǎng)112 cm，患兒發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)不良，左側(cè)扁桃體Ⅰ腫大，可見大片白膜附著。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)結(jié)果為白細(xì)胞2.07×10/L、血色素122 g/L、血小板142×10/L，C- 反應(yīng)蛋白2 mg/L。肝腎功能電解質(zhì)，心肌酶結(jié)果大致正常。行口咽CT 平掃+增強(qiáng)提示左側(cè)口咽鼻咽旁見等低密度包塊影，大小為20 mm×25 mm×21 mm，包塊突入咽腔，口咽緊貼會(huì)厭，口咽鼻咽局部變窄。行口咽MRI 平掃+增強(qiáng)提示左側(cè)口咽鼻咽旁見異常團(tuán)塊影，大小約24.3 mm×28.8 mm×39.4 mm，邊界清楚，突入咽腔，口咽腔變窄（見圖1）。請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診后，擬于5 月18 日行咽部腫物取活檢術(shù)。

圖1 患兒術(shù)前口咽部磁共振可見口咽部腫物突入口咽腔致使通氣道異常狹窄

2.麻醉及手術(shù)經(jīng)過

患兒入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，吸氧并行心電監(jiān)護(hù)，考慮患兒口咽部占位，麻醉醫(yī)生擬行保留自主呼吸下的氣管插管。插管前準(zhǔn)備氧源、麻醉機(jī)、吸引器、可視喉鏡、喉罩、纖維支氣管鏡、氣管切開套件等，行氣管插管前簡(jiǎn)單告知患兒操作的注意事項(xiàng)并征得患兒配合。具體氣管插管方法為：（1）患兒取仰臥位，充分吸氧，采用2%利多卡因噴霧在患兒舌頭（尤其后1/3 舌體）、軟腭、扁桃體支柱和鄰近的咽部組織等行充分的表面麻醉。（2）靜脈推注丙泊酚30 mg、芬太尼0.02 mg，并吸入七氟醚5%誘導(dǎo)，采用潮氣量法誘導(dǎo)等待麻醉作用起效，直至患兒意識(shí)消失，呼吸頻率下降至8 次/min，嘗試置入可視喉鏡，可見口咽部占位，挑起會(huì)厭后能暴露聲門，Mallampati 分級(jí)為Ⅱ級(jí)。（3）輕柔地置入5.0 號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱后固定導(dǎo)管深度為15 cm，見呼氣末二氧化碳波形，調(diào)整呼吸參數(shù)為潮氣量150 mL，頻率25 次/min，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚3%，泵注瑞芬太尼0.3 μg/kg/min 維持麻醉。（4）麻醉成功后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾包頭，置入開口器，術(shù)中見左側(cè)扁桃體腫脹，表面覆蓋大量白色偽膜，鉗取部分組織送病檢，見少許出血，壓迫止血后用等離子刀熔切至腭弓內(nèi)，手術(shù)時(shí)間為30 min。（5）術(shù)畢停七氟醚及瑞芬太尼，待患兒自主呼吸穩(wěn)定，保護(hù)性反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送病房進(jìn)一步治療。術(shù)后病理活檢提示B 細(xì)胞性移植后淋巴組織增殖性疾病，形態(tài)學(xué)傾向于彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤。后經(jīng)化療及利妥昔單抗治療后，于6 月3 日復(fù)查口咽部磁共振提示左側(cè)口咽旁異常片狀影，范圍約17 mm×10 mm×16 mm，病灶范圍較前縮小。

3.討論

困難氣道指經(jīng)過訓(xùn)練的具有5 年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生出現(xiàn)面罩通氣困難或者氣管插管困難，或者二者兼有的情況。困難氣道包括面罩通氣困難、喉鏡檢查和氣管插管困難、聲門外工具應(yīng)用困難和環(huán)甲膜切開困難。造成困難氣道的因素眾多，包括肥胖、小下頜、張口困難、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、口咽部腫物、扁桃體炎等等。沒有進(jìn)行氣道評(píng)估和未預(yù)測(cè)的困難氣道是導(dǎo)致失敗氣道的重要因素。對(duì)于困難氣道的?？茩z查包括張口度、頭頸活動(dòng)度、甲頦間距、Mallampati 分級(jí)、放射學(xué)檢查等。近年來，超聲在評(píng)估困難氣道方面也有巨大優(yōu)勢(shì)，超聲可以評(píng)估舌、喉、氣管、毗鄰的甲狀腺等結(jié)構(gòu)，通過超聲測(cè)量舌體積和舌縱截面積能預(yù)測(cè)喉鏡暴露困難和氣管插管困難。本病例正是通過復(fù)習(xí)病史資料，結(jié)合頭頸部CT 和MRI 結(jié)果，判定該患兒因口咽部腫物阻塞上氣道，是可預(yù)料型困難氣道。

關(guān)于困難氣道的處理，國(guó)內(nèi)學(xué)者馬武華等設(shè)計(jì)了《困難氣道處理ABS 安全快捷流程》，即積極尋求幫助（ask for help, A）、維持呼吸通氣（breath, B）使患者在自主呼吸下（spontaneous breathing, S1）插管，如果失敗則行環(huán)甲膜穿刺、切開或氣管切開（stab cricothyroid membrane or surgical airway, S23）。結(jié)合該病例，患兒口咽部占位為可預(yù)料型困難氣道，在氣管插管過程中，始終保留自主呼吸，通過充分的表面麻醉，輔助深度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在可視喉鏡下完成了氣管插管操作。該病例是1 例成功處理可預(yù)料型困難氣道的案例，可以為麻醉醫(yī)師處理類似的困難氣道提供思路。在已預(yù)料型困難氣道處理中，如何做好氣管插管與拔管對(duì)麻醉醫(yī)生仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

要做好保留自主呼吸下氣管插管，需要掌握呼吸道的解剖、充分的氣道表面麻醉和（或）氣道區(qū)域麻醉以及熟練的纖維支氣管鏡技術(shù)。注意事項(xiàng)如下：（1）關(guān)于表面麻醉，在困難氣道處理中，完善的表面麻醉是處理困難氣道成功的關(guān)鍵，其方法包括噴霧技術(shù)、霧化技術(shù)、經(jīng)喉注射麻醉等，將局麻藥分布到口咽部、喉及氣管，達(dá)到表面麻醉的效果。對(duì)喉咽部比較敏感的患者還需要行舌咽神經(jīng)阻滯和喉上神經(jīng)阻滯，其中舌咽神經(jīng)被阻滯后則可以減少喉鏡置入后的惡心感；喉上神經(jīng)被阻滯后則能減少喉頭反射，使聲門處于靜息狀態(tài)從而有利于減輕氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)；可以選擇表面麻醉的藥物包括利多卡因、丁卡因、利丙雙卡因乳膏等，在本病例中，選用的噴霧技術(shù)，該方法為使用具有長(zhǎng)噴頭的噴霧器將局麻藥噴灑至咽喉及聲門周圍，從而減輕氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。（2）關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的把握，保留自主呼吸深度鎮(zhèn)靜是介于清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉和全身麻醉誘導(dǎo)之間的一種誘導(dǎo)方式。在本病例中即選用該種方法，即在保留自主呼吸前提使患兒意識(shí)消失，丙泊酚和七氟醚均可用于該種誘導(dǎo)方式。近年來關(guān)于清醒插管，值得推薦的方案是右美托米啶+瑞芬太尼聯(lián)合使用。右美托咪定是高選擇性α腎上腺激動(dòng)劑，其通過激活腦內(nèi)藍(lán)斑核腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，且能自然喚醒，因其對(duì)呼吸抑制作用小而應(yīng)用于困難氣道插管前用藥；瑞芬太尼為超短效阿片類藥，因其在血液和組織中能快速水解，且具有超強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，停藥后患者能快速恢復(fù)呼吸。有研究表明，右美托米啶復(fù)合瑞芬太尼可在困難氣道清醒插管過程中創(chuàng)造良好的條件，且降低插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣。在泵注瑞芬太尼和右美托米啶時(shí)，需要使用藥物滴定的方法，即劑量要從小到大，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，在達(dá)到適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的情況下避免劑量過大造成的低氧血癥。此外還可使用咪唑安定、瑞芬太尼等藥輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（3）關(guān)于肌松藥的使用，已選擇保留自主呼吸的插管方式時(shí)需要在麻醉誘導(dǎo)中避免使用肌松藥。在順利完成氣管插管后可酌情選用，舒更葡糖鈉作為一種新型的肌松拮抗藥，通過包裹羅庫溴銨或維庫溴銨形成復(fù)合物，從而快速逆轉(zhuǎn)其肌松作用。舒更葡糖鈉的使用在很大程度上擴(kuò)大了處理困難氣道的時(shí)間窗，在緊急情況下，尤其是在“不能插管不能氧合”（cannot intubate,cannot oxygenate, CICO）的情況下爭(zhēng)取了搶救時(shí)間。（4）插管可使用的工具較多，其中最常用的是直接喉鏡；隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，包括可視喉鏡、可視喉罩、可視光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡等可以作為插管工具，應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件及病情合理選擇插管工具。（5）插管前還可使用抗膽堿藥物如鹽酸戊乙奎醚抑制腺體分泌，從而保障插管時(shí)氣道的干燥性。

對(duì)于本病例中可預(yù)見型困難氣道，應(yīng)盡量避免患兒處于既不能通氣又不能氧合的危險(xiǎn)境地，如果在上述方法都不能順利完成氣管插管，則可以通過面罩加壓給氧或者插入喉罩維持通氣，等待患者清醒；如果危及患兒生命，則需要進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。幸運(yùn)的是，該患兒在可視喉鏡下能夠暴露聲門，Cormack/Lehane 分級(jí)為2 級(jí)，可視下完成氣管插管，且可見呼氣末二氧化碳波形，麻醉機(jī)顯示通氣參數(shù)良好。

最后在拔除氣管導(dǎo)管方面，要正確評(píng)估困難氣道拔管風(fēng)險(xiǎn)，把握時(shí)機(jī)，制定拔管流程和方案，比如考慮是否會(huì)出現(xiàn)拔管后氣道塌陷等需要重新氣管插管的情況。拔除氣管導(dǎo)管有一定的指征和原則，困難氣道的拔管處理：（1）氣管交換導(dǎo)管（air exchange catheter,AEC）輔助技術(shù)是較為穩(wěn)妥的方法。具體為在拔管前將AEC 置入氣管內(nèi)，當(dāng)需要重新插管時(shí)可借助AEC 重新插管。類似于氣管交換導(dǎo)管，還可以使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)拔管。（2）可使用右美托米啶復(fù)合瑞芬太尼技術(shù)，在拔管過程中使用低劑量瑞芬太尼持續(xù)泵注，能減少拔管時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)及心血管反應(yīng)，且不影響麻醉蘇醒。右美托米啶因其鎮(zhèn)靜抗焦慮、對(duì)呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)也推薦應(yīng)用于困難氣道的拔管。此外還可以使用喉罩過渡，如果出現(xiàn)困難拔管，則需帶氣管導(dǎo)管送入ICU 行進(jìn)一步治療。

考慮本病例患兒為口咽部占位，而手術(shù)又在口咽部，如果術(shù)后因?yàn)槁樽硭幬锎x不全或者口咽部肌肉松弛而出現(xiàn)氣道塌陷等情況，處理將非常棘手。因此在整個(gè)手術(shù)過程中沒有使用肌肉松弛劑，通過深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，且大劑量泵注瑞芬太尼，順利完成手術(shù)，術(shù)畢等待患兒自然清醒，生理反射恢復(fù)，呼吸穩(wěn)定后，吸凈口咽部分泌物并拔除氣管導(dǎo)管。

綜上所述，氣道管理是麻醉醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本臨床技能，如何做到安全、準(zhǔn)確、無損傷，需要在臨床過程中不斷實(shí)踐。術(shù)前沒有預(yù)測(cè)到困難氣道而后發(fā)展成失敗氣道，是造成圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的重要原因。對(duì)于已預(yù)料的困難氣道，選擇在保留自主呼吸下行氣管插管是正確的選擇。通過構(gòu)建適合自己所在麻醉科的氣道管理流程，如配置緊急困難氣道車，進(jìn)行氣道管理教學(xué)與模擬，從而提高處理困難氣道與失敗氣道的能力，確?；颊邍g(shù)期安全。