溫永宏，劉軍武

（眉山市人民醫(yī)院麻醉科 四川 眉山 620010）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，其具有術(shù)中操作簡單、創(chuàng)傷小、預(yù)后良好等優(yōu)勢，但腹腔鏡手術(shù)對肌肉松弛、麻醉平衡、麻醉深度的要求較高，需要能在短時間內(nèi)發(fā)揮快速誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛完全等多項作用才能保證手術(shù)的安全性。丙泊酚是臨床中較常用的麻醉藥物，具有起效速度快、蘇醒迅速、機體功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢，但丙泊酚麻醉時可能會對機體的血流動力學(xué)造成較大的影響。右美托咪定屬于α 腎上腺素能受體激動藥，具有良好的抗交感、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜作用，目前也在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究通過右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行麻醉，取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年6 月眉山市人民醫(yī)院收治的86 例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，采用數(shù)字表隨機法分為聯(lián)合組和對照組各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②研究前30 d 內(nèi)未服用過糖皮質(zhì)激素；③患者認知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并膽管梗阻、膽囊炎等疾??；②合并惡性腫瘤；③合并心腦血管疾病；④妊娠或哺乳期女性；⑤存在精神病史。聯(lián)合組男性25 例，女性18 例；年齡25 ～74 歲，平均年齡（49.48±6.61）歲。對照組男性24 例，女性19 例；年齡25 ～75 歲，平均年齡（50.21±6.29）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

當(dāng)所有患者進入手術(shù)室后，均開放上肢靜脈通道，對患者心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)進行檢測。聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予右美托咪定（商品名：樂維伽，國藥準(zhǔn)字：H20110097，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg/kg 靜脈滴注，時間控制在10 min 內(nèi)。隨后再設(shè)定以0.2 5 μg/（kg·h）的速率靜脈滴注行麻醉誘導(dǎo)，直至手術(shù)結(jié)束。在此過程中，給予芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20113508，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）3.5 μg/kg、咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字：H20113433，江蘇九旭藥業(yè)有限公司）0.06 mg/kg 以及丙泊酚（國藥準(zhǔn)字：H20123137，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2 mg/kg 靜脈滴注，隨后進行氣管插管，并與麻醉呼吸機相連接。麻醉呼吸機參數(shù)設(shè)定如下：潮氣量設(shè)置為8 ～10 mg/kg，呼吸頻率控制在12 ～15 次/min，呼吸末二氧化碳分壓設(shè)置為35 ～45 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa）。麻醉維持期間給予丙泊酚與瑞芬太尼。對照組麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，麻醉誘導(dǎo)與維持時僅不使用右美托咪定，其余操作與聯(lián)合組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組誘導(dǎo)前（T）、建立氣腹后5 min（T）、手術(shù)結(jié)束時（T）、睜眼時（T）、拔管時（T）以及拔管后10 min（T）生命體征。評價指標(biāo)包括心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）以及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）值。（2）對比兩組術(shù)后2 h、6 h 以及12 h 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況。采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評價兩組患者疼痛程度，分值為0 ～10 分，分別表示無痛～劇痛。鎮(zhèn)靜情況通過Ramsay 鎮(zhèn)靜評分量表進行評價，分值為1 ～6 分，處于深度睡眠狀態(tài)且無法喚醒為6 分，處于中度睡眠狀態(tài)且對外界刺激反應(yīng)遲鈍為5 分，淺睡眠狀態(tài)且對外界刺激反應(yīng)較快為4 分，有嗜睡癥狀但對外界刺激反應(yīng)敏捷為3 分；定向力良好且安靜能夠配合醫(yī)務(wù)人員為2 分，出現(xiàn)躁動、焦慮、煩躁等癥狀為1 分。（3）對比兩組拔管時間以及丙泊酚用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)比較

T、T時，兩組HR、MAP 以及BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；T～T時，聯(lián)合組HR、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但兩組BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況比較

術(shù)后2 h、6 h 以及12 h，聯(lián)合組VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況對比（±s，分）

2.3 兩組拔管時間以及丙泊酚用量比較

聯(lián)合組拔管時間以及丙泊酚用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者拔管時間以及丙泊酚用量對比（±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.65%）低于對照組（18.60%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床治療膽囊結(jié)石患者的主要術(shù)式，而麻醉是手術(shù)中的必要環(huán)節(jié)，一般采用氣管插管、全身麻醉的方式。但腹腔鏡手術(shù)對麻醉的要求較高，若麻醉深度不足，可能引發(fā)血壓異常上升、心率加快；若麻醉深度過深，則會增加術(shù)后認知障礙的發(fā)生率，影響患者預(yù)后。丙泊酚是臨床麻醉中的常用藥物，主要是通過提高GABA 受體功能起到麻醉效果，但丙泊酚在麻醉過程中可能會引發(fā)腦代謝紊亂、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況，術(shù)后可能發(fā)生躁動。因此，如何合理使用麻醉藥物，保證患者蘇醒期的安全，是目前臨床面臨的主要課題之一。

本文結(jié)果顯示：（1）T、T時，兩組HR、MAP 以及BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；T～T時，聯(lián)合組HR、MAP 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但兩組BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。分析原因是腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但需要經(jīng)過氣管插管、建立CO氣腹、拔除氣管插管等多個環(huán)節(jié)，可能導(dǎo)致患者在蘇醒期出現(xiàn)心血管反應(yīng)，對機體造成疼痛應(yīng)激，而右美托咪定能夠有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)的活性，降低去甲腎上腺素的分泌量，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果具有劑量依賴性的特點，隨著劑量的增加，能夠有效避免拔管期HR、MAP 的異常上升，從而提高蘇醒期患者的安全性，避免發(fā)生躁動。（2）聯(lián)合組拔管時間以及丙泊酚用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。在短時間內(nèi)達到理想的麻醉深度，能夠?qū)ψ灾髦袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的興奮起到良好的抑制效果，有利于促進機體中氧自由基的排出。通過麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量右美托咪定進行誘導(dǎo)麻醉，能夠有效縮短麻醉的時間，保證達到理想的麻醉深度，從而提高機體的抗氧化能力。（3）術(shù)后2 h、6 h 以及12 h，聯(lián)合組VAS評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.65%）低于對照組（18.60%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。右美托咪定屬于α2 腎上腺素受體激動劑，具有良好的抗交感功能，麻醉過程中有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后受到麻醉藥物殘留作用的影響，極易出現(xiàn)嗜睡癥狀，而右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用具有非麻醉性的特點，劑量依賴性較強，術(shù)后藥物能夠迅速排出，有利于縮短意識恢復(fù)的時間，為氣管拔管提供了條件。丙泊酚麻醉過程中可能導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動較大，而右美托咪定具有穩(wěn)定學(xué)流動力學(xué)的作用，對腦組織功能的保護效果較好，兩種藥物聯(lián)合使用，能夠減少丙泊酚的用量，進一步降低機體的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值，能夠起到良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，同時能縮短拔管時間，減少丙泊酚的用量，且聯(lián)合用藥能夠有效避免術(shù)后躁動的發(fā)生，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。