張欣宏

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730030)

新時(shí)期，隨著社會(huì)基本矛盾的變化，人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與各層次醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍然有限之間的矛盾呈現(xiàn)新態(tài)勢(shì)。公立醫(yī)院既要始終堅(jiān)持公益性，又要在資源投入有限的現(xiàn)狀中不斷突破自我、改善管理從而提高效率。然而現(xiàn)實(shí)中大部分公立醫(yī)院的管理水平即使可以保證自身正常運(yùn)營，也很難支撐進(jìn)一步的管理改善。開展全方位的績(jī)效評(píng)價(jià)，并且始終堅(jiān)持、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性，可以促進(jìn)公立醫(yī)院管理水平全面提升，使其運(yùn)營發(fā)展隨民心、如人愿。甘肅省地處西北欠發(fā)達(dá)地區(qū)，三級(jí)公立醫(yī)院更需要通過自身管理水平的提升來應(yīng)對(duì)資源投入相對(duì)匱乏的現(xiàn)實(shí)困難，切實(shí)減輕人民群眾看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過對(duì)已有研究成果的梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究成果主要針對(duì)醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究及醫(yī)院精細(xì)化管理評(píng)價(jià)和改進(jìn)，還沒有相對(duì)完整的公益性視角下公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。同時(shí)，公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵理解與時(shí)代背景及地域特點(diǎn)密不可分。文章旨在理解公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的前提下，結(jié)合實(shí)際，建立一套績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，體現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院作為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龍頭、區(qū)別于下級(jí)公立醫(yī)院的角色特征，為甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)提供參考。

1 甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

截至2020年年底，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù) 26250個(gè)(含村衛(wèi)生室)，其中：公立醫(yī)院288個(gè)，民營醫(yī)院417個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 24636個(gè)(含村衛(wèi)生室)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 873家；與上年比較，醫(yī)院減少13個(gè)。醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院48個(gè)(全部為公立醫(yī)院)，2020年診療人次2201.15萬人，較2019年增加1.25%，較2018年增加17.46%。

1.1 績(jī)效評(píng)價(jià)起步與發(fā)展

甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)也經(jīng)歷了從初始的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)階段起步，過渡到結(jié)合工作量評(píng)價(jià)，逐步向綜合評(píng)價(jià)階段過渡的過程。

2006年在事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革及公立醫(yī)院管理的不斷變化發(fā)展下，甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院率先開始施行績(jī)效工資改革,將科室收入減去支出后的結(jié)余作為績(jī)效工資的計(jì)算基礎(chǔ)。2013年原國家衛(wèi)生部發(fā)文，明確三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資不得與科室業(yè)務(wù)收入掛鉤，甘肅省內(nèi)以九家省級(jí)直屬醫(yī)院為代表的各大醫(yī)院開始探索新的績(jī)效方案，例如幾家綜合實(shí)力靠前的醫(yī)院率先實(shí)現(xiàn)了基于RBRVS法的綜合考察工作量及成本控制的院內(nèi)績(jī)效考核方案。2018年，前甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委明確指出，推進(jìn)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“千分制”考核綜合監(jiān)管制度工作方案實(shí)施，并制定了 “千分制”考核指標(biāo)，包含醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)、控費(fèi)及分級(jí)診療制度落實(shí)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等考核內(nèi)容，明確考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助撥款、醫(yī)保支付、學(xué)科建設(shè)、等級(jí)評(píng)定等的直接掛鉤。

1.2 存在問題

初始的甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院“績(jī)效”與現(xiàn)階段的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)在內(nèi)涵上不一致，實(shí)際為績(jī)效工資發(fā)放的概念，提高了人員積極性，但經(jīng)濟(jì)效益導(dǎo)向明顯?；赗BRVS法的工作量結(jié)合績(jī)效評(píng)價(jià)最大的貢獻(xiàn)是改善了片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的弊端，但各個(gè)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案差異化明顯，評(píng)價(jià)醫(yī)院整體績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法橫向比較?！扒Х种啤笨己藘?nèi)容不僅有醫(yī)療業(yè)務(wù)還有醫(yī)院管理，標(biāo)志著甘肅省公立醫(yī)院全面績(jī)效考核的啟動(dòng)，但仍存在缺少科研、教學(xué)及利益相關(guān)者績(jī)效評(píng)價(jià)維度，缺乏量化指標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)效益評(píng)價(jià)不足等問題。

2 指標(biāo)體系構(gòu)建

2.1 公立醫(yī)院公益性

“公益”源于19世紀(jì)日本學(xué)者剛幸助始對(duì)英語“public welfare”的轉(zhuǎn)譯。Public詞源又來源于希臘詞“pubes”與“koinon”，“pubes”大致可譯為成熟、完備，強(qiáng)調(diào)社會(huì)個(gè)體超越自身利益而對(duì)他人及其利益產(chǎn)生關(guān)注，“koinon”強(qiáng)調(diào)共同關(guān)懷。Welfare被譯為“益”，原意是指健康、幸福和繁榮，而后又被進(jìn)一步引申為“利益”或“好處”。而將兩個(gè)單詞組合在一起后，其含義就是共同利益或公共利益，它以人們追求幸福為終極價(jià)值目標(biāo)?！拔逅倪\(yùn)動(dòng)”后，我國對(duì)“有關(guān)社會(huì)公眾的福祉和利益”這種說法沿用日本人在19 世紀(jì)末的翻譯，即“公益”二字。吳敬璉認(rèn)為在理解公益性內(nèi)涵時(shí)，應(yīng)當(dāng)區(qū)分這樣兩個(gè)問題：一是政府或非營利組織提供有關(guān)社會(huì)公眾利益的服務(wù)時(shí)是否應(yīng)當(dāng)收費(fèi)，二是所提供的這種服務(wù)的收費(fèi)應(yīng)當(dāng)由誰來支付，如果將這兩者混為一談，會(huì)產(chǎn)生“收費(fèi)即破壞公益性”的認(rèn)知偏差。

根據(jù)既有研究成果，本文所持公益性內(nèi)涵可以概括為“非營利性”和“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。值得注意的是，在判斷某項(xiàng)服務(wù)或行為是否具有公益性質(zhì)時(shí)，收費(fèi)的目的是否出于營利是非常重要的標(biāo)準(zhǔn)。但公益性并非等同于“完全免費(fèi)”，對(duì)其耗費(fèi)資源的彌補(bǔ)可以由被服務(wù)對(duì)象或者政府等其他組織支付，而所有為此展開的行動(dòng)總和應(yīng)當(dāng)是以促進(jìn)社會(huì)公眾整體福利為最終目的。

三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有全面的醫(yī)療、科研、教學(xué)能力的，承擔(dān)一定社會(huì)責(zé)任的，具有社會(huì)主義性質(zhì)的，以人民健康為中心、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的非營利性醫(yī)院。其主要功能是接受二級(jí)轉(zhuǎn)診，解決危重疑難病癥，提供?？漆t(yī)療服務(wù)，進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院人才；完成培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的教學(xué)任務(wù)；開展各級(jí)科研項(xiàng)目；指導(dǎo)和參與一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防工作。

甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院公益性，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會(huì)責(zé)任等方面均有所體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍钒l(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)際情況并且對(duì)對(duì)口幫扶等政府指令導(dǎo)向有具體體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)反映其對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)及參與工作效果，應(yīng)當(dāng)從非營利性、促進(jìn)社會(huì)公眾整體福利角度全面衡量。

2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建方法

文章以績(jī)效管理、利益相關(guān)者理論為指導(dǎo)，圍繞公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵，打造具有甘肅省地區(qū)特點(diǎn)的公立醫(yī)院領(lǐng)先者和帶頭者目的，構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，力爭(zhēng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兼?zhèn)淇茖W(xué)性及可行性。根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)性質(zhì)，選取平衡記分卡擬定一級(jí)指標(biāo)；結(jié)合現(xiàn)有研究成果及最新實(shí)踐結(jié)果，特別是分析2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見的內(nèi)容，擬定二級(jí)指標(biāo)。運(yùn)用德爾菲法及層次分析法進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)篩選及權(quán)重確定。

文章咨詢專家8名，包括甘肅省衛(wèi)生健康主管政府部門工作人員、高校相關(guān)理論專家、具有公立醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的人員，咨詢內(nèi)容包括指標(biāo)框架、具體指標(biāo)、以及指標(biāo)的計(jì)算方法、權(quán)重等。通過發(fā)放專家咨詢表開展了兩輪專家咨詢，咨詢表包含指標(biāo)重要性及可行性評(píng)分、專家建議、指標(biāo)兩兩相對(duì)重要性評(píng)分，咨詢表回收率百分之百。

2.3 構(gòu)建的指標(biāo)體系

文章通過上述研究，最終構(gòu)建形成表1所示的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

表1 公益性視角下甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表

文章構(gòu)建的公益性視角下甘肅省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，除了體現(xiàn)被評(píng)價(jià)對(duì)象核心業(yè)務(wù)、管理活動(dòng)的績(jī)效，還修正了既往績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的量化指標(biāo)缺乏、科研教學(xué)及社會(huì)效益方面評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏等問題(指標(biāo)B16～B24、B34～B36)，在利益相關(guān)者滿意度評(píng)價(jià)方面重視醫(yī)院職工及進(jìn)修生/規(guī)培生/實(shí)習(xí)生滿意度評(píng)價(jià)(指標(biāo)B32～B33)，體現(xiàn)甘肅省對(duì)口支援、對(duì)口幫扶等地域特征(指標(biāo)B38～B40)，反映了上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)與參與工作情況(指標(biāo)B1～B3、B37～B40)，一定程度上體現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)資源彌補(bǔ)及主要收支情況(指標(biāo)B25～B30)。

3 結(jié)論與展望

文章構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系緊緊圍繞三級(jí)公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵界定及甘肅省實(shí)際情況，修正了以往績(jī)效評(píng)價(jià)體系的一些不足。但是，該指標(biāo)體系仍需要在大量樣本數(shù)據(jù)的實(shí)踐檢驗(yàn)中不斷完善；另外，公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵也應(yīng)隨著社會(huì)發(fā)展及研究的深入而不斷變化并更加貼切。未來的研究可以在公立醫(yī)院公益性、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的完善以及指標(biāo)評(píng)分的客觀性等方面進(jìn)一步展開。