盧海景　蔡美美　王佳穩(wěn)　饒華春　游玉權(quán)

【摘 要】目的：研究血清淀粉樣蛋白A（SAA）評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）活動(dòng)度的臨床意義。

方法：對(duì)89例AS患者進(jìn)行病情活動(dòng)度評(píng)分（ASDAS評(píng)分），并測(cè)定SAA、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等項(xiàng)目。運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)性分析、ROC曲線比較AUC等方法分析SAA在評(píng)價(jià)AS活動(dòng)度的臨床意義。結(jié)果：SAA在正常對(duì)照組、AS非活動(dòng)組及AS活動(dòng)組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ = 55.152，P < 0.05）;SAA對(duì)AS組最佳cut-off值為9.35 mg·L（AUC =?0.849），SAA對(duì)AS活動(dòng)組最佳cut-off值為16.20 mg·L（AUC = 0.751），有明顯的輔助診斷意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;SAA與ASDAS評(píng)分呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r = 0.769，P < 0.05）。結(jié)論：SAA與ASDAS評(píng)分具有相關(guān)性，初步探索證實(shí)SAA對(duì)AS以及AS活動(dòng)度的診斷有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;血清淀粉樣蛋白A;活動(dòng)度;臨床意義

Clinical Significance of Serum Amyloid A in Evaluating the Activity of Ankylosing Spondylitis

LU Hai-jing，CAI Mei-mei，WANG Jia-wen，RAO Hua-chun，YOU Yu-quan

【ABSTRACT】Objective：To study the clinical significance of serum amyloid A（SAA）in evaluating the activity of ankylosing spondylitis（AS）.Methods：Eighty-nine patients with AS were evaluated by ASDAS.SAA，CRP，WBC and ESR were tested.The clinical significance of SAA in evaluating AS activity was analyzed by nonparametric test，Spearman correlation analysis，ROC curve and AUC.Results：There was significant difference in SAA among the normal control group，the AS inactive group and the AS active group（χ = 55.152，P < 0.05）.The best cut-off value of SAA for the AS group was 9.35 mg·L（AUC = 0.849），and the best cut-off value of SAA for the AS activity group was 16.20 mg·L（AUC = 0.751），which had significant auxiliary diagnostic significance，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.There was a significant positive correlation between SAA and ASDAS（r = 0.769，P < 0.05）.Conclusion：There is a correlation between SAA and ASDAS.The preliminary exploration confirms that SAA has certain clinical significance in the diagnosis of AS and AS activity.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;serum amyloid A;mobility;clinical significance

目前，臨床對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）活動(dòng)度的評(píng)價(jià)方法主要有AS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、AS功能指數(shù)（BASFI）、病情活動(dòng)度評(píng)分（ASDAS）等。有研究表明，ASDAS對(duì)于AS活動(dòng)度的敏感性及可靠性?xún)?yōu)于其他評(píng)價(jià)方法[1]。血清淀粉樣蛋白A（SAA）屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，研究表明，SAA對(duì)自身免疫性疾病有臨床輔助診斷意義[2]，且與這些自身免疫性疾病的活動(dòng)度呈正相關(guān)。筆者通過(guò)對(duì)AS患者的SAA測(cè)定，與ASDAS評(píng)分及其他項(xiàng)目比較相關(guān)性，探索SAA評(píng)價(jià)AS活動(dòng)度的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院就診的AS患者89例，符合1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[3]。選取同時(shí)期健康者（住院陪護(hù)）84例為對(duì)照組。

1.2 分 組 在收住入院治療前，專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者情況按4個(gè)ASDAS指數(shù)的內(nèi)容及評(píng)分方法評(píng)分，以ASDAS﹤1.3分為疾病非活動(dòng)期（AS非活動(dòng)組），≥1.3分為疾病活動(dòng)期（AS活動(dòng)組）。

1.3 標(biāo)本采集 采集清晨空腹血液EDTA管2 mL、枸櫞酸鈉（1∶4）管2 mL、生化管3～4 mL，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及SAA。

1.4 試劑儀器及檢測(cè)方法 SAA試劑為重慶中元生物，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法;CRP試劑檢測(cè)采用邁瑞生物，采用免疫透射比濁法。儀器為日立7180全自動(dòng)生化儀。WBC檢測(cè)使用邁瑞6900全自動(dòng)血球分析儀及配套試劑;ESR檢測(cè)采用魏氏法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis（K-W）檢驗(yàn);數(shù)據(jù)指標(biāo)相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析;使用ROC曲線分析SAA對(duì)AS非活動(dòng)組、AS活動(dòng)組的診斷價(jià)值，并計(jì)算靈敏度、特異性、約登指數(shù)、最佳cut-off值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 根據(jù)ASDAS評(píng)分將AS患者分為AS非活動(dòng)組51例和AS活動(dòng)組38例，正常對(duì)照組無(wú)ASDAS評(píng)分及ESR檢測(cè)數(shù)據(jù)。AS非活動(dòng)組和AS活動(dòng)組均為男性多于女性，與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組各檢驗(yàn)項(xiàng)目K-W檢驗(yàn) SAA、CRP、WBC在正常對(duì)照組、AS非活動(dòng)組、AS活動(dòng)組中的χ值分別為55.152，62.372，15.153，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;ESR在AS非活動(dòng)組、AS活動(dòng)組中的χ值為0.900，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 SAA等各檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)AS組診斷的ROC曲線 以正常對(duì)照組為對(duì)照，SAA輔助診斷AS的最佳cut-off值為9.35 mg·L，AUC為0.849（95%CI=[0.792，0.907]），靈敏度為0.607，特異性為0.976，約登指數(shù)0.583;CRP、WBC、SAA與CRP兩項(xiàng)聯(lián)合輔助診斷AS的AUC分別為0.839（95%CI=[0.778，0.900]）、0.674（95%CI=[0.594，0.754]）、0.864（95%CI=[0.808，0.920]）。SAA對(duì)AS的輔助診斷具有較明顯的意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），并略高于CRP，與CRP聯(lián)合更有意義。ROC曲線見(jiàn)圖1。

2.4 SAA等各檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)AS活動(dòng)組診斷的ROC曲線 以AS非活動(dòng)組為對(duì)照，SAA輔助診斷AS活動(dòng)組的最佳cut-off值為16.20 mg·L-1，AUC為0.751（95% CI=[0.646，0.856]），靈敏度為0.789，特異性為0.706，約登指數(shù)0.495;CRP、ESR、WBC、SAA與CRP兩項(xiàng)聯(lián)合診斷AS的AUC分別為0.696（95%CI=[0.588，0.804]）、0.577（95%CI=[0.455，0.698]）、0.636（95%CI=[0.520，0.751]）、0.747（95%CI=[0.643，0.852]），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。SAA、CRP、WBC、SAA與CRP聯(lián)合對(duì)AS活動(dòng)組的輔助診斷具有較明顯的意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），SAA高于CRP，甚至略高于SAA與CRP聯(lián)合。ROC曲線見(jiàn)圖2。

2.5 ASDAS評(píng)分、SAA、CRP在AS組中的相關(guān)性 在AS組中，經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，ASDAS評(píng)分與SAA、CRP的相關(guān)系數(shù)分別為0.535、0.475，SAA與CRP相關(guān)系數(shù)為0.769，表明SAA與ASDAS評(píng)分、CRP顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

AS是常見(jiàn)病和多發(fā)病種之一，我國(guó)發(fā)病率為0.25%左右，主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等部位，或伴關(guān)節(jié)外病變，嚴(yán)重者可造成脊柱畸形和強(qiáng)直[4]，有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)AS活動(dòng)度的早期診斷和及時(shí)治療，是控制疾病發(fā)展及降低致殘風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵手段[5]。ASDAS評(píng)分是國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)工作組（ASAS）提出的新型AS疾病活動(dòng)度指標(biāo)，其結(jié)合臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)、患者臨床癥狀和主觀描述和客觀實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，是目前對(duì)AS活動(dòng)度判斷的主要指標(biāo)之一。ASDAS評(píng)分需要臨床醫(yī)生對(duì)患者采集詳細(xì)的信息并做出準(zhǔn)確的總體評(píng)價(jià)，還需要患者自述相關(guān)病狀以及持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)確，加上ESR和CRP結(jié)果，整體較費(fèi)時(shí)費(fèi)力且需要患者較高的配合度，因此，ASDAS評(píng)分仍存在局限性。

目前，SAA在骨科多種疾病中均有較好的臨床應(yīng)用[6]。有報(bào)道，SAA在慢性炎性疾病發(fā)病過(guò)程中有著重要作用，SAA不僅參與機(jī)體多種免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，還可抑制金屬蛋白酶產(chǎn)生，從而促進(jìn)炎癥損傷組織的修復(fù)[7]，因此，與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。SAA靈敏度極高，在反映自身免疫性疾病方面較CRP更為靈敏，可作為AS重要標(biāo)記物之一[8-9]。本研究基于實(shí)踐初步探索SAA作為客觀輔助指標(biāo)對(duì)AS以及AS活動(dòng)度診斷的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，SAA、CRP、WBC、ESR在AS患者中明顯高于正常人群，而SAA、CRP、WBC在AS活動(dòng)期也明顯高于非活動(dòng)期，與相關(guān)的研究一致[10]，但ESR在AS非活動(dòng)組與活動(dòng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與其他文獻(xiàn)表明ESR與AS活動(dòng)期有關(guān)不一致[11]。不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為，在AS患者中，ESR并不高或僅稍高，故ESR濃度的高低與AS疾病的活動(dòng)度不平衡[12]。

本研究通過(guò)使用ROC曲線分析SAA的靈敏度、特異性、約登指數(shù)、最佳cut-off值，發(fā)現(xiàn)SAA測(cè)定對(duì)AS的診斷（AUC = 0.849），以及AS活動(dòng)期的診斷（AUC = 0.751）有一定的輔助診斷意義，均高于CRP、WBC，甚至SAA單獨(dú)測(cè)定在AS活動(dòng)期的診斷略高SAA與CRP聯(lián)合（AUC = 0.747），說(shuō)明檢測(cè)SAA對(duì)AS的診斷，特別是AS活動(dòng)期的判斷具有顯著的輔助作用。

經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，SAA與ASDAS評(píng)分的相關(guān)性（r = 0.535），高于CRP與ASDAS評(píng)分的相關(guān)性（r = 0.475），說(shuō)明SAA較CRP更能反映AS活動(dòng)期，與相關(guān)研究一致[13]。SAA與ASDAS評(píng)分呈正相關(guān)，但并不是強(qiáng)相關(guān)，筆者考慮可能有幾個(gè)原因：①SAA濃度感染3～6 h迅速升高，可達(dá)1000倍[14]，半衰期50 min左右，經(jīng)治療后SAA下降迅速。②ASDAS評(píng)分和SAA檢測(cè)存在時(shí)間差，有可能造成不一致。③本研究AS活動(dòng)組ASDAS評(píng)分均 ﹤2.1分，為疾病低度活動(dòng)，無(wú)疾病中、高活動(dòng)。④研究的病例為89例，數(shù)量不夠大，需要進(jìn)一步收集研究。

本研究表明，ESR、WBC對(duì)AS疾病活動(dòng)度的意義較弱，CRP作為炎癥指標(biāo)臨床應(yīng)用長(zhǎng)久而廣泛，也作為ASDAS評(píng)分的一項(xiàng)重要指標(biāo)。但有研究認(rèn)為，CRP基因位點(diǎn)多態(tài)性可能影響表達(dá)水平[15]，造成CRP與AS疾病活動(dòng)度相關(guān)性減弱。本研究也發(fā)現(xiàn)，CRP與ASDAS評(píng)分的相關(guān)性較差，在對(duì)AS診斷和疾病活動(dòng)度判斷上也均弱于SAA，但SAA與CRP聯(lián)合檢測(cè)，可在AS評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度上有一定的輔助作用。

綜上所述，SAA作為非特異性指標(biāo)，反映機(jī)體感染情況和炎癥恢復(fù)的靈敏指標(biāo)[16]，其水平與炎癥引起的骨缺損程度呈正相關(guān)[17]，也反映疾病活動(dòng)性的變化[18]。CRP、ESR、WBC敏感性較差，ASDAS評(píng)分仍具有一定的局限性，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，SAA對(duì)AS診斷和AS活動(dòng)期的判斷，明顯優(yōu)于CRP、WBC、ESR等傳統(tǒng)項(xiàng)目，與ASDAS評(píng)分呈一定的正相關(guān)性，初步探索證實(shí)SAA對(duì)AS以及AS活動(dòng)度的診斷有一定的臨床意義。SAA測(cè)定簡(jiǎn)便快捷，隨著進(jìn)一步研究或許可以作為AS疾病活動(dòng)度的判斷指標(biāo)，納入或取代CRP在ASDAS評(píng)分中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋婧，周凌，陳凌，等.病情活動(dòng)性指標(biāo)ASDAS、RAPID3和BASDAI在判斷強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病活動(dòng)度中的比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（8）：909-913.

[2] 孫穎，孫健，蔡建芳，等.激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜分析繼發(fā)淀粉樣變性患者腎組織SAA蛋白[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（8）：1088-1093.

[3] 戴冽，湯美安，尹培達(dá).強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1999，26（1）：13-16.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（8）：557-559.

[5] 李國(guó)瑛，唐慧，李翼.通督升陽(yáng)三聯(lián)療法聯(lián)合塞來(lái)昔布治療急性活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎27例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（7）：8-10，37.

[6] 彭咲遠(yuǎn)，王啟陽(yáng)，高彥淳，等.血清淀粉樣蛋白A在骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2019，40（2）：108-112.

[7] 曹琳，宋曉文，任金來(lái)，等.血清淀粉樣蛋白A的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（2）：221-224.

[8] 都海明，陳寶龍，張立南，等.急性膽管炎患者血清PCT、SAA和CRP指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2017，27（8）：791-793.

[9] 周曉紅，劉君.血清中炎性介質(zhì)SAA和CRP的含量以及SAA-CRP-CEA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)前評(píng)估結(jié)腸癌的臨床價(jià)值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（6）：414-418.

[10] 李豐義，呂藏.不同病情程度強(qiáng)直性脊柱炎患者血清SAA、MMP-3水平變化及臨床意義探討[J]臨床研究，2018，26（6）：44-45.

[11] LUKAS C，LANDEWé R，SIEPER J，et al.Development of an ASAS-endorsed diseaes activity score（ASDAS） in patients with ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，2009，68（1）：18-24.

[12] 黃釗煒，黃芳琴，任妮娜，等.強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病活動(dòng)度與細(xì)胞因子的相關(guān)性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（9）：1-4.

[13] 石齊，孫明林，高麗蘭.評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)度的生化標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，26（1）：85-89.

[14] TRENCHEVSKA O，YASSINE HN，BORGES CR，et al.Development of quantitative mass spectrometric immunoassay for serum amyloid A[J].Biomarkers，2016，21（8）：1-9.

[15] CLAUSHUIS TA，DE VRIES MK，VAN DER WEIJDEN MA，et al.Creactive protein polymorphisms influence serum CRP-levels independent of disease activity in ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol，2015，33（2）：159-165.

[16] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分專(zhuān)業(yè)委員會(huì).血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（3）：186-192.

[17] HIRAI K，F(xiàn)URUSHO H，KAWASHIMA N，et al.Serum amyloid A contributes to chronic apical periodontitis via TLR2 and TLR4[J].J Dent Res，2019，98（1）：117-125.

[18] ZWOLAK R，MAJDAN M.Methods of efficacy assessment of the knee joint radiosynovior the esis-personal experience[J].Wiad Lek，2018，71（1pt 1）：10-16.

收稿日期：2021-12-24;修回日期：2022-01-15