李青璇　湯小虎　汪宗清　聶紅科

【摘 要】 對慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法等方面進(jìn)行分類總結(jié)。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)多為正虛感邪，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝脾腎虧虛為本;濕熱、痰瘀、濁毒痹阻經(jīng)脈為標(biāo)。中醫(yī)治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方法多種多樣，包括中藥湯劑內(nèi)服、中成藥、中藥外洗及足浴、中藥外敷、針灸、放血等。治療時(shí)，緊緊抓住本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，中醫(yī)內(nèi)治法與外治法相互配合，共同達(dá)到固護(hù)脾胃、補(bǔ)腎強(qiáng)筋溫陽、祛濕化濁、化痰行瘀、通絡(luò)止痛的功效。

【關(guān)鍵詞】 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;病因病機(jī);辨證論治;研究進(jìn)展;綜述

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gout arthritis，GA）是由于血液與組織液中尿酸濃度過高，形成單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）晶體，繼而沉積于關(guān)節(jié)而誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥性疾病[1]。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（chronic gouty arthritis，CGA）指痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)，久之侵蝕關(guān)節(jié);病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、殘疾、腎功能不全、腎衰竭等。目前，西醫(yī)對于CGA的常規(guī)治療主要通過控制尿酸水平預(yù)防發(fā)作及痛風(fēng)石的形成，促進(jìn)痛風(fēng)石溶解[2]。中醫(yī)藥治療疾病有著悠久的歷史，藥效良好和緩而不峻猛，藥物之間的配伍作用靈活且療效準(zhǔn)確。本文通過對中醫(yī)治療CGA在病因病機(jī)、辨證分析、對癥治療的近況進(jìn)行綜述，為CGA治療提供思路與方案。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家的觀點(diǎn) 痛風(fēng)在古代常被稱作“痹證”“歷節(jié)病”“白虎風(fēng)”“痛風(fēng)”等。痹證病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，認(rèn)為風(fēng)寒濕邪氣侵入人體，阻滯人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢，進(jìn)一步生成病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物堆積于四肢筋肉關(guān)節(jié)，加重經(jīng)絡(luò)氣血壅滯而發(fā)為痹證。歷節(jié)病病名首見于《金匱要略》，張仲景認(rèn)為歷節(jié)除了關(guān)節(jié)的劇烈疼痛外還存在身體消瘦、關(guān)節(jié)腫大等臨床表現(xiàn)[4]，提出正虛感邪的病機(jī)及本虛標(biāo)實(shí)的病性。唐·王燾著《外臺(tái)秘要·白虎方》提出白虎病病名，認(rèn)為白虎病是指臟腑內(nèi)虛而易受風(fēng)邪侵襲，四肢筋肉骨節(jié)受邪氣所擾而疼痛劇烈的一種關(guān)節(jié)病[5]。元·朱丹溪首次提出痛風(fēng)病名，認(rèn)為痛風(fēng)病因主要為痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕和血虛[6]。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中提到歷節(jié)風(fēng)，認(rèn)為血虛、火、風(fēng)、濕、痰為痛風(fēng)歷節(jié)的病因[7]?！度f病回春》認(rèn)為，若飲食不節(jié)、多食用膏粱厚味，則濕熱之邪容易停留于全身各處，以皮膚、骨節(jié)、臟腑等處為多，故飲食不節(jié)的人易患痛風(fēng)、癰疽疔瘡等疾病[7]。痛風(fēng)的發(fā)生，被認(rèn)為與先天不足、臟腑虛弱、生活作息規(guī)律無常、飲食失節(jié)、外邪侵襲機(jī)體等因素有著密切的聯(lián)系。臟腑虛弱以脾腎虧虛為多，人體水液運(yùn)化失司、輸布障礙;或過食肥甘厚味，濕濁之邪蓄積于體內(nèi)，痹阻四肢骨骼筋肉關(guān)節(jié)，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)[8]。總之，痛風(fēng)的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛以肝、脾、腎虛為主，虛而易受邪氣所擾，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等[9]。古代中醫(yī)對痛風(fēng)的病因病機(jī)有著較深入的認(rèn)識(shí)，但未將病情進(jìn)展各階段區(qū)分開，形成一個(gè)明確的醫(yī)學(xué)概念。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn) 路志正[10-11]認(rèn)為，CGA常與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑有關(guān)，反復(fù)不愈的主要內(nèi)因?yàn)槠⑽甘д{(diào)，在脾胃失調(diào)基礎(chǔ)上，人體更容易感受外邪而發(fā)為痛風(fēng)。朱良春[12]認(rèn)為，CGA的兩大關(guān)鍵病因，其一是痰濁瘀阻，其二是脾腎失調(diào)，兩者膠結(jié)，臨床表現(xiàn)以虛實(shí)夾雜多見，治療以泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎為法，對于痛風(fēng)標(biāo)本兼顧，可獲良效。涂平生[13]認(rèn)為，血瘀與脾腎虧虛是CGA發(fā)病的關(guān)鍵。丁林寶[14]認(rèn)為，CGA病因以脾腎虧虛為本，治療上應(yīng)重視補(bǔ)益脾腎。宋欣偉[15]認(rèn)為，痰瘀痹阻、瘀重于痰，是CGA的主要病因，治療上應(yīng)重視活血化瘀通絡(luò)，使痹阻之骨節(jié)經(jīng)絡(luò)得以通暢。張華東等[16]認(rèn)為，CGA久熱耗氣、久瘀傷血，病久而脾腎氣血虧虛，致脾運(yùn)化失司、腎精不足充養(yǎng)臟腑而致病，故應(yīng)重視補(bǔ)養(yǎng)臟腑氣血，標(biāo)本兼治，方可獲得良效?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自然病程把痛風(fēng)進(jìn)行分期，病機(jī)多為正虛感邪，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝脾腎虧虛為本，濕熱、痰瘀、濁毒痹阻經(jīng)脈為標(biāo)。

2 CGA的中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥湯劑 路志正[10-11]在治療CGA的過程中不僅重視補(bǔ)養(yǎng)脾胃，還重視對于腎臟的調(diào)補(bǔ)，常用六味地黃丸、獨(dú)活寄生湯等補(bǔ)腎經(jīng)方加減化裁，對于腎氣虧虛尿頻、水腫者，多用補(bǔ)腎滋陰藥如熟地黃、山藥、山茱萸等，加利水滲濕藥如豬苓、茯苓等，以達(dá)補(bǔ)腎泄?jié)嵯[之功效;對于腎虛而下肢乏力者，多重用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨藥，如牛膝、桑寄生等，補(bǔ)腎之余也奏活血通絡(luò)之功。朱良春[12]治療CGA多選用痛風(fēng)顆粒加濃縮益腎蠲痹丸，對于濁瘀痹慢性期久病癥見下肢漫腫較甚者，用溫化寒痰藥如芥子、膽南星化痰消腫、溫經(jīng)緩?fù)?對于痛風(fēng)慢性期脾腎虧虛者，因濁邪傷及腰府、損及腎絡(luò)而癥見腰痛、血尿者，用利尿通淋藥如金錢草、海金沙配伍，加涼血止血藥如小薊、白茅根配伍通淋化石止血。夏璇等[17]在李濟(jì)仁治痹學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CGA治療重點(diǎn)在于健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁，故優(yōu)化提煉出芪茯化濁湯，該方由土茯苓、粉萆薢、白術(shù)、山茱萸、巴戟天、威靈仙、黃芪、杜仲、淫羊藿組成，在減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)和緩解關(guān)節(jié)疼痛方面有良效。張磊[18]認(rèn)為，CGA患者因病程日久，臟腑氣血皆受損，以脾腎受損為主，故在祛邪之時(shí)還應(yīng)重視固護(hù)脾腎，以健脾化濕泄?jié)?、補(bǔ)血活血通絡(luò)為治法，標(biāo)本兼治，自創(chuàng)滌濁湯，組方：生黃芪、黨參、土茯苓、茵陳、生薏苡仁、白術(shù)、炒蒼術(shù)、山楂、砂仁、粉萆薢、澤瀉、桂枝、丹參、雞血藤、懷牛膝、甘草。該方治療CGA脾虛濕阻證療效佳，與西藥配合有很好的協(xié)同作用。王新昌[19]認(rèn)為，CGA以虛寒內(nèi)生、脾腎失運(yùn)、濕濁不化為病機(jī)根源，治療上應(yīng)遵循“治病必求于本”之古訓(xùn)，以溫補(bǔ)、溫化立法，故脾陽不足為主者多加黃芪、高良姜、白術(shù)等，腎陽虛衰為主者多加懷牛膝、刺五加、淫羊藿等。張玉琴[20]認(rèn)為，CGA以脾虛濕盛、痰濁瘀滯為主要病機(jī)，治療應(yīng)以利濕除濁為主，兼健運(yùn)脾胃，多選用四君子湯為基礎(chǔ)方，加入利水滲濕之薏苡仁、萆薢，化痰通絡(luò)之法半夏、炮山甲、浙貝母等，共奏利濕泄?jié)嵬ńj(luò)之功效。孟鳳仙[21]認(rèn)為，CGA的病因多為痰瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，故治療應(yīng)以祛濕活血通絡(luò)為主，清熱祛風(fēng)化痰為輔，用藥多為桃仁、紅花、威靈仙、桑枝、海桐皮、全蝎、烏梢蛇、芥子、黃柏、土茯苓等。彭江云[22]認(rèn)為，CGA病久不愈，臟腑虧虛，氣血運(yùn)行不暢，無力將阻滯于機(jī)體的濕濁痰瘀等邪氣驅(qū)除體外，故治療應(yīng)以治本為主，多選用黃芪防己湯加減溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)，該方由黃芪、防己、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、獨(dú)活、羌活、白術(shù)、淫羊藿、薏苡仁等組成。

總之，現(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用中藥湯劑治療CGA時(shí)，緊緊抓住CGA本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，共同達(dá)到固護(hù)脾胃、補(bǔ)腎強(qiáng)筋溫陽、補(bǔ)血活血、祛濕化濁、化痰行瘀、清熱祛風(fēng)、通絡(luò)止痛的功效。

2.2 中成藥 劉風(fēng)云等[23]將60例CGA脾虛濕阻型患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，治療組給予中成藥清濁顆粒（藥物組成：粉萆薢20 g、土茯苓20 g、土牛膝15 g、蒼術(shù)15 g、薏苡仁30 g），對照組口服別嘌呤醇片，共治療4周，結(jié)果2組關(guān)節(jié)疼痛積分改善情況相當(dāng)（P > 0.05），且治療組的中醫(yī)證候積分較對照組明顯下降（P < 0.05）。吳洋等[24]選取寒濕痹阻型CGA患者60例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，治療組給予中成藥痛風(fēng)消顆粒（云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，云南名老中醫(yī)吳生元經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：附片、制草烏、黃芪、防己、桂枝、白術(shù)、川芎、茯苓、牛膝、獨(dú)活、秦艽、海桐皮、海風(fēng)藤等），對照組給予別嘌呤醇片，治療時(shí)間為4周，觀察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率高于對照組（P < 0.05）。肖敏等[25]將120例痰瘀痹阻型CGA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組60例，治療組給予護(hù)腎痛風(fēng)泰顆粒劑，對照組給予別嘌呤醇片，均治療2個(gè)月，觀察發(fā)現(xiàn)，治療組在改善UA值、ESR值、關(guān)節(jié)功能分級方面的療效優(yōu)于對照組（P < 0.05），且治療組不良反應(yīng)較少，用藥安全。

3 CGA的中醫(yī)外治法

3.1 中藥外洗及足浴 中藥外洗及足浴為臨床常用的治療手段。中藥煎煮完成后，待藥液溫度降至40 ℃時(shí)，將患足浸泡于藥液中外洗。藥液的熱力能夠打開汗孔，助藥物進(jìn)入體內(nèi)，促進(jìn)全身經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，以達(dá)溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)止痛等功效。張榜等[26]將60例瘀熱阻滯型CGA患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例，治療組選用祛痹外洗方（藥物組成：芒硝、紅花、蘇木、威靈仙、艾葉、伸筋草、透骨草），對照組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，共治療14 d，觀察發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對照組（P < 0.05）。李琳琳等[27]將脾虛濕阻型CGA患者72例分為研究組與對照組，2組均予口服非布司他片治療，研究組加服中藥滌濁湯和中藥足?。ㄋ幬锝M成：姜黃、蒼術(shù)、川芎、赤芍、木香、白芷、天南星、梔子、黃柏、獨(dú)活、羌活），治療3個(gè)月，觀察發(fā)現(xiàn)治療組對于關(guān)節(jié)疼痛評分和痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況的改善優(yōu)于對照組（P < 0.05）。表明中藥足浴治療能夠活躍人體自身調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)自我康復(fù)，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑治療痛風(fēng)，收效甚佳[28]。

3.2 中藥外敷 中藥外敷具有操作方便、臨床風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，得到了廣大患者的肯定，臨床上也常用該方法作為痛風(fēng)的輔助治療。梁錦業(yè)等[29]將CGA患者115例分為觀察組60例和對照組55例，2組均予西藥依托考昔、秋水仙堿和非布司他治療，觀察組在關(guān)節(jié)腫痛部位增加外敷消瘀止痛軟膏（藥物組成：大黃、黃柏、救必應(yīng)、雞矢藤、側(cè)柏葉、紅花），共治療7 d，觀察發(fā)現(xiàn)消瘀止痛軟膏外敷在改善關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)功能評分、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

3.3 三棱針刺絡(luò)放血 三棱針刺絡(luò)放血療法是臨床上治療各種實(shí)證、熱證、瘀血、疼痛等疾病的一種常見方法，有通經(jīng)活絡(luò)、瀉熱開竅醒神、消腫止痛等功效。孫上明等[30]將76例CGA患者分為治療組和對照組，每組38例。對照組選擇降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛等西藥治療;治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予給三棱針刺絡(luò)放血，治療穴位為曲池、合谷、太沖、太白、太溪、三陰交、足三里、陰陵泉、血海、阿是穴。2組均治療6個(gè)月。觀察發(fā)現(xiàn)，治療組皮質(zhì)醇水平高于對照組（P < 0.05）。表明三棱針刺絡(luò)放血療法對于人體內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平有一定的提高作用，能夠控制關(guān)節(jié)炎癥，減輕CGA患者的炎癥反應(yīng)。

3.4 耳穴治療 耳穴是位于耳郭上的腧穴，也稱為反應(yīng)點(diǎn)、刺激點(diǎn)。人體各臟腑的生理病理變化常?？煞磻?yīng)于不同的耳穴處，按壓耳郭對應(yīng)部位的腧穴，對于人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行能夠產(chǎn)生一定影響，可輔助治療、調(diào)理臟腑?？旅髦榈萚31]將60例CGA患者隨機(jī)分為西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組，每組30例，西醫(yī)治療組予堿化尿液、降尿酸等西醫(yī)治療，中醫(yī)治療組給予中成藥健脾補(bǔ)腎二仙顆粒聯(lián)合王不留行籽貼敷耳穴（主穴：神門、腎上腺、皮質(zhì)下），共治療28 d。觀察發(fā)現(xiàn)，中成藥聯(lián)合耳穴治療的患者關(guān)節(jié)疼痛緩解速度明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組，總有效率也明顯高于西醫(yī)治療組（P < 0.05）。證明耳穴療法在CGA患者治療過程中有一定的臨床療效。

3.5 針灸及經(jīng)絡(luò)整脊療法 陳朝明[32]認(rèn)為，CGA病機(jī)以肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)為主，治療上宜補(bǔ)益肝腎、調(diào)節(jié)氣血、利濕泄?jié)?。陳朝明發(fā)現(xiàn)，CGA患者多在肝俞、腎俞及脾俞3處有壓痛，而背俞穴常用于治療臟腑病證，故在CGA的治療上多選此3穴為主穴，配合膈俞、血海及足三里調(diào)節(jié)氣血，豐隆化痰祛濁，施以平補(bǔ)平瀉手法，配合艾灸治療，從病機(jī)根本上改善臟腑功能以緩解癥狀。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療疾病歷史悠久，一代代醫(yī)家在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對中醫(yī)藥進(jìn)行傳承與創(chuàng)新，使中醫(yī)藥在治療疾病時(shí)療效突出、獨(dú)具特色。在治療CGA方面，中醫(yī)治療方式多種多樣，方法涉及中藥湯劑內(nèi)服、中成藥、中藥外洗及足浴、中藥外敷、針灸、放血、耳穴、推拿等。中醫(yī)內(nèi)治法與外治法相互配合，可改善CGA患者臨床癥狀，達(dá)到降尿酸、控制炎癥的效果，減少了痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，其療效也得到了試驗(yàn)驗(yàn)證?？傊嗅t(yī)療法值得進(jìn)一步研究、推廣及創(chuàng)新。

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收稿日期：2022-02-15;修回日期：2022-03-24