陳穎　王子涵　羅靜　薛崇祥　黃力

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;骨關節(jié)炎;單膝病變;病案;文獻復習

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為主要表現的全身免疫性疾病，可見關節(jié)滑膜慢性炎癥及增生，侵犯并破壞關節(jié)軟骨、骨質、關節(jié)囊及韌帶、肌腱等周圍組織，最終導致關節(jié)畸形甚至功能喪失，具有較高的致殘率[1-2]。筆者總結1例單側膝關節(jié)受累的RA合并骨關節(jié)炎（osteoarthrosis，OA）患者的診療過程，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認識，減少誤診、誤治。

1 病例資料

患者，女，67歲，2021年3月2日初診。以右膝關節(jié)疼痛5年，加重1年為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現右膝關節(jié)間斷性鈍痛，站立、長時間行走和上下樓梯后疼痛加重，休息后和夜間疼痛不明顯。晨起明顯感覺膝關節(jié)僵硬、活動受限，僵硬時間< 30 min，活動后好轉?；颊甙l(fā)病時無發(fā)熱，無腰痛及雙下肢放射痛，無下肢腫脹。近1年來右膝關節(jié)癥狀明顯加重，休息后輕度緩解，夜間感明顯疼痛，上下樓梯困難，久立后疼痛加重，無痛行走距離< 100 m，予口服止痛藥物及理療后效果不佳。既往無膝關節(jié)外傷史及手術史，無腫瘤病史，無膝骨關節(jié)發(fā)育異常。

?？茩z查：患者痛性跛行步態(tài)，拄拐入病房，右膝關節(jié)輕度腫脹，右膝關節(jié)可見屈曲畸形，未見局部腫塊，皮膚表面未見潰瘍、手術瘢痕、股四頭肌萎縮等。右膝局部皮膚溫度稍高，右膝關節(jié)內外側關節(jié)間隙均壓痛（+），髕上囊壓痛（-），右下肢股四頭肌及脛前肌肌力V級。右下肢活動痛性受限，屈110°，伸5°。雙下肢等長，大腿周徑基本等長。特殊檢查見右膝浮髕試驗（-），右膝Mcmurray試驗（+），右膝抽屜試驗及Lachman試驗（-），雙膝Apley研磨試驗（-），雙膝內、外側方應力試驗（-）。

入院后完善輔助檢查：雙膝關節(jié)X線示雙膝關節(jié)面邊緣骨質增生變尖，呈唇樣改變，髁間隆突及髕骨緣變尖，右膝關節(jié)間隙變窄。右膝關節(jié)MRI示右膝退行性骨關節(jié)病，關節(jié)面下多發(fā)骨髓水腫;右側內、外側半月板變窄、變性，部分前腳顯示不清;右膝后交叉韌帶損傷;右膝關節(jié)積液，滑膜增厚，滑膜炎。膝關節(jié)超聲示雙膝骨關節(jié)病，右側為著，雙側關節(jié)間隙變窄，半月板接近消失，右側交叉韌帶退變，右膝積液。2021年3月3日血常規(guī)示：白細胞總數6.22×109·L，單核細胞百分比10.9%，血紅蛋白127 g·L，血小板218×109 ·L。C反應蛋白（CRP）1.63 mg·dL，紅細胞沉降率（ESR）48 mm·h，肝腎功能未見明顯異常。

入院初步診斷：右側膝骨關節(jié)炎。鑒于CRP、ESR較正常值升高2倍以上，且已排除其他感染性疾病，考慮患者可能存在自身免疫性疾病，進一步完善相關實驗室檢查。2021年3月5日查CRP 1.79 mg·mL，ESR 58 mm·h，類風濕因子（RF）228.0 IU·mL，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）33.6 IU·mL。RA抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）陽性，抗核周因子抗體（APF）陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）697 U·mL，抗核抗體譜（-）。修正診斷：右側膝類風濕關節(jié)炎合并骨關節(jié)炎。給予復方倍他米松注射液（1 mL，立即肌內注射）和雷公藤多苷片（每次20 mg，每日3次，口服）治療。

2021年3月7日復查CRP 0.53 mg·mL，ESR 62 mm·h，RF 249.0 IU·mL，治療有效。次日行右側全膝關節(jié)表面置換術，術中發(fā)現關節(jié)內髕上囊、內外側隱窩及髁間窩滑膜增生、充血、壞死，為RA改變特征。術中留取灰黃、灰褐色、膝關節(jié)滑膜碎組織，總體積6 cm×5 cm×2 cm，質軟-韌，病理結果回報示送檢增生滑膜組織間質內見多量淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，小血管增生，局灶見含鐵血管黃素沉積。免疫組化結果示CK（AE1/AE3）（-），KP-1（+），LCA（+），CD38（+），CD34（血管+）。確診后規(guī)范用藥方案，予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片抗風濕治療，洛索洛芬鈉片等對癥治療。同時進行系統功能康復治療，包括健康教育、肌力訓練、關節(jié)活動度（AROM）訓練、平衡功能、步態(tài)訓練及日?；顒佑柧毜取３鲈汉?/p>

1個月門診復查患者各項實驗室指標趨于正常，疾病活動得到控制，手術切口愈合及右膝功能恢復良好，病情好轉。

2 討 論

臨床上，大多數RA患者起病隱匿，典型表現為對稱性多關節(jié)炎，周圍小關節(jié)和大關節(jié)均可受到侵犯，但以指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)及足關節(jié)最常見[3]。以單個大關節(jié)發(fā)病為首發(fā)表現，且不伴有小關節(jié)病變及其他自身免疫系統癥狀的RA病例罕見。雖然如此，臨床上首次因大關節(jié)腫痛，而無明顯小關節(jié)癥狀就醫(yī)者仍應考慮RA存在的可能。按照美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的RA診斷標準[4]，很多臨床表現不典型的RA患者得不到早期診治，從而延誤病情，尤其是單關節(jié)發(fā)病的RA早期診斷更為困難。但考慮到RA多導致骨關節(jié)永久不可逆改變，總結單個大關節(jié)受累RA的發(fā)病特點，早期明確診斷，對RA患者的遠期預后有積極意義[5]。

回顧本例患者，具有以下特點：①臨床表現方面，本例患者為中老年女性，既往沒有其他中小關節(jié)RA的相關表現;病變出現在單側負重大關節(jié)，為右膝;右膝關節(jié)雖有晨僵，但持續(xù)時間小于半小時且患者自述無自身免疫病的家族遺傳史。②血清實驗室指標結果方面，患者入院后完善相關檢查，血常規(guī)未見明顯異常（白細胞未見明顯升高），ESR、CRP均明顯升高，繼查RF、AKA、APF、抗CCP抗體均為陽性。③影像學表現方面，X線雖表現為右膝關節(jié)關節(jié)面邊緣骨質增生，髁間隆突及髕骨緣變尖等OA典型特點，但右膝關節(jié)間隙狹窄值得重視。一項RA膝關節(jié)病變的X線影像學研究發(fā)現，膝關節(jié)RA患者多表現為關節(jié)間隙不同程度均勻狹窄[6]，而OA組主要顯示不對稱性關節(jié)間隙狹窄，以內側股脛關節(jié)間隙為重。這一特點對兩者有明顯的鑒別診斷意義。從本例患者膝關節(jié)X線來看，右膝關節(jié)雙側間隙狹窄較均勻，對于這種膝兩側關節(jié)間隙較均勻的輕至中度狹窄，關節(jié)緣輕度增生，未見明顯侵蝕者，僅通過X線診斷有一定困難，但仍應考慮RA累及可能。MRI、高頻超聲等檢查方式在診斷早期RA滑膜增生、骨侵蝕等方面的效能與X線相比更具優(yōu)勢，且高頻超聲在關節(jié)積液的診斷上優(yōu)于MRI[7-8]。本例患者MRI中骨髓水腫、右膝后交叉韌帶損傷、滑膜增厚、滑膜炎和超聲右膝積液等表現，更加支持RA的影像學診斷。④大體標本特征方面，術中發(fā)現患者關節(jié)內髕上囊、內外側隱窩及髁間窩滑膜增生、充血、壞死，且患者關節(jié)面破壞，符合RA病理變化特點。⑤病理表現方面，本例患者與MENG等[9]總結的26份RA膝關節(jié)標本特點相似，均發(fā)現滑膜炎，其中內膜細胞增生、淋巴細胞和漿細胞浸潤是其特征病理表現。同時，結合既往研究中CD38在淋巴細胞表達頻數與CRP、疾病活動指數（DAS28-CRP）呈線性正相關[10]，分析本例患者膝關節(jié)滑膜病理及免疫組化特征，可初步判斷此時患者右膝RA處于活動期。綜合上述5個方面的臨床資料，本例患者右側膝關節(jié)RA合并OA診斷明確。

因缺乏臨床表現和小關節(jié)超聲結果等證據，本例患者身體其他部位的關節(jié)是否受累未能明確。

一項研究曾提出，RA多為雙側對稱性發(fā)病，即使有時臨床和影像學表現為單側[11]，但從組織學角度來看，RA還是雙側的。目前尚不能確定本例患者左側膝關節(jié)是否隱匿發(fā)病，這雖對于臨床治療方案無明顯影響，但仍值得思考，需在日后長期隨訪中觀察其是否出現RA癥狀，同時監(jiān)測ESR、CRP、RF等病情活動指標變化。

本病例提示在臨床上接診單個膝關節(jié)病變患者時，需首先明確診斷，詳細完善臨床病史采集、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，以期盡早鑒別臨床不典型RA，并進行針對性的治療，避免誤診、誤治，早日減輕患者痛苦，減少醫(yī)療資源浪費。

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收稿日期：2022-02-03;修回日期：2022-03-19