李爽旗 蒙連新 韋素雨 王焬圣 季紅運 吳娜

肝硬化是慢性病中的常見病、多發(fā)病，具有病程長、難醫(yī)治特點，我國約有700萬例[1]。肝硬化不但會引發(fā)上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥，還會并發(fā)糖尿病，即肝源性糖尿病(HD)[2]。本研究回顧性分析了82例肝硬化患者的臨床資料。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2019年12月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的82例肝硬化患者的臨床資料?；颊咧心?2例，女10例。年齡35～62歲。肝功能按照 Child-Pugh分級 ：A 級21例 ，B 級7例 ，C 級 54例。按入院是否合并HD分為非HD組42例，HD組40例。本研究已征得患者同意。

納入標準：①肝硬化符合《肝硬化診治指南》[3]中診斷標準，并結(jié)合血生化、影像學檢查等確診；糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]的診斷標準，且發(fā)生于肝硬化診斷后；②病情穩(wěn)定均好轉(zhuǎn)出院；③家庭住址或聯(lián)系電話清楚；④知情自愿。排除標準：①糖尿病發(fā)生于肝硬化診斷前；②有糖尿病家族史；③具有惡性腫瘤和心腦血管疾病等嚴重器質(zhì)性疾??；④認知障礙；⑤出院后合并肝性腦病、上消化道大出血、原發(fā)性肝癌等短期內(nèi)死亡的疾??；⑥研究期間不愿繼續(xù)或發(fā)生意外導致死亡；⑦失訪。

二、觀察指標

比較兩組患者的性別、入院年齡、住院天數(shù)、病程、BMI、肝功能、低密度脂蛋白、超敏C反應蛋白等指標。收集患者隨訪資料，并進行電話回訪及查看門診記錄，比較兩組再次住院率、病死率及并發(fā)癥。分析合并HD的主要不良因素，血糖增高與出院預后的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組臨床表現(xiàn)的比較

兩組患者的年齡、住院天數(shù)、病程、肝功能分級和血糖比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而性別、病因、BMI、超敏C反應蛋白、低密度脂蛋白等差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

二、兩組并發(fā)癥比較

隨訪中位時間為12個月，82例患者無一例死亡，兩組患者的肺部感染及再住院率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他并發(fā)癥均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

三、 logistic 回歸分析肝硬化并發(fā)HD的影響因素

對肝硬化患者并發(fā)HD的潛在危險因素進行量化賦值，以是否并發(fā)糖尿病作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示病程(X2)及Child-Pugh 分級( X3) 是肝硬化并發(fā)糖尿病的危險因素。見表 4。

表3 Logistic回歸模型中各分類自變量的賦值情況

表4 logistic回歸分析肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病的危險因素

四、不良臨床表現(xiàn)的影響因素

82例患者中，共55例出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，其中上消化道出血4例，電解質(zhì)紊亂14例，低蛋白血癥17例，肺部感染20例。將是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥作為因變量賦值(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，表3的賦值情況加入自變量X4(是否并發(fā)肝源性糖尿病發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。logistic 回歸分析提示，高血糖水平與不良臨床表現(xiàn)的發(fā)生有關(guān)(P=0.029)，合并肝源性糖尿病肝硬化組發(fā)生不良臨床表現(xiàn)的風險高于單純性肝硬化組(OR=2.736)。

討 論

肝硬化具有較高的病死率，在世界范圍內(nèi)肝硬化發(fā)病率有逐年上升的趨勢[5]。HD為肝硬化并發(fā)癥之一，在臨床上并不多見，由于患者大多處于消瘦、營養(yǎng)不良狀態(tài)，三多一少臨床癥狀比較隱匿，不容易被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化群體發(fā)生高血糖的概率為八成，而這類群體中有四成最終會發(fā)展為糖尿病[6]。肝硬化引發(fā)糖尿病不僅會給患者的生活帶來一定的負面影響，也會影響預后[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)HD組與非HD組患者的年齡、住院時間、病程、肝功能分級差異有統(tǒng)計學意義。年齡越大，身體機能相應地逐步下降[8]，機體代謝水平進一步降低，肝臟功能難以達到身體發(fā)展的需求，罹患糖尿病的概率增加。HD組病程明顯長于非HD組，40例HD組患者中有7例病程10年以上，患病時間長會進一步降低機體葡萄糖激酶活性[9]。此外，HD組肝功能分級多為C級，A級最少，提示血糖越高，肝功能越差[10]。高血糖的發(fā)生在一定程度上是由于肝功能難以適應身體發(fā)展需求而引發(fā)的病理現(xiàn)象，二者之間相互聯(lián)系，相互影響[11]。本研究中2組患者BMI及低密度脂蛋白差異無統(tǒng)計學意義，肝硬化患者普遍消瘦，脂代謝無異常表現(xiàn)，因此不能用傳統(tǒng)的2型糖尿病視角看待HD。兩組患者的超敏C反應蛋白差異無統(tǒng)計學意義，說明合并糖尿病未必引起急性感染，可能會繼發(fā)慢性感染，血糖是細菌的培養(yǎng)基，因此隨訪期間HD組患者發(fā)生肺部感染比非HD組高。其余并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入病例數(shù)較少、納入與排除標準局限、患者病情較穩(wěn)定等因素有關(guān)。

多因素logistic 分析結(jié)果顯示，病程、Child-Pugh分級C級是肝硬化合并HD 的危險因素。Child-Pugh分級是對不同程度的肝硬化患者其肝臟儲備功能的具體情況進行量化評估的衡量標準，級別越低表明患者的肝功能水平低，儲備能力弱，肝功能受損的情況較為嚴重。當患者的肝功能處于嚴重受損的情況時，肝臟對胰島素的攝取和滅活的能力降低，生長激素等拮抗物質(zhì)的滅活水平被進一步弱化，促進了胰島素的抵抗[12]。因此改善肝功能是進行血糖管理的重要環(huán)節(jié)。

本研究追蹤時間僅1年，且未納入合并肝性腦病、上消化道大出血、原發(fā)性肝癌的患者，短期內(nèi)與肝病相關(guān)的并發(fā)癥主要集中在低蛋白血癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂及上消化道少量出血等方面。文獻報道，肝硬化患者并發(fā)糖尿病后，會增加肝性腦病[13]、消化道出血[14]、自發(fā)性腹膜炎[15]、腹腔積液及感染等肝硬化常見并發(fā)癥發(fā)生風險[16]，同時也會增加肝硬化進展為肝癌的風險，降低肝硬化及肝癌患者 5 年生存率[17]。

綜上所述，肝硬化與糖尿病并存時，嚴重影響預后，臨床醫(yī)生在肝硬化患者入院時應統(tǒng)一排查隨機血糖及糖化血紅蛋白，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。