高曉貝 梁棟 朱曉紅

患者，男性，58歲，因“黑便、乏力3 d”于2021年5月14日急診入院。20年前因“肝功能衰竭”在外院行“原位肝移植術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，長(zhǎng)期口服他克莫司膠囊 0.5 mg/12 h”，監(jiān)測(cè)血藥濃度正常，病情平穩(wěn)。入科后查體：體溫：36.7 ℃，脈搏：76 次/分，呼吸：19次/分，血壓：90/52 mmHg。意識(shí)清，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹部查體無(wú)明顯異常。輔助檢查：紅細(xì)胞2.38×1012/L，血紅蛋白80 g/L，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、幽門(mén)螺旋桿菌抗體、C13呼氣試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物全套均未見(jiàn)異常。積極給予抑酸(泮托拉唑持續(xù)泵入)、輸血、補(bǔ)液等治療，病情稍穩(wěn)定后于5月17日在全麻下行胃鏡檢查提示：十二指腸球降結(jié)合處潰瘍并出血?；顧z并行免疫組化提示：符合黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，免疫組化結(jié)果示：CD3(背景+)，CD20(+)，CD5(背景+)，CK(示淋巴上皮病變)，CD79a(+)，EMA(上皮+)，Ki67(50%+)。鑒于Ki67較高，請(qǐng)外院病理會(huì)診提示：(十二指腸球降結(jié)合處)黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤，因細(xì)胞形態(tài)擠壓變形，Ki67較高，考慮為向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，加做免疫組化示：Bc1-6(-),CD10(-),MUM-1(+),Bc1-2(30%+),P53(80%+),c-Myc(10%+),CD21(-)。上腹部增強(qiáng)CT示：十二指腸降部病變，淋巴瘤可疑并區(qū)域淋巴結(jié)腫大。向患者及家屬告知病情后，于5月28日辦理出院，到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

討論P(yáng)TLD是肝移植術(shù)后少見(jiàn)的腫瘤性并發(fā)癥，隨肝移植患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)多有發(fā)生，成人肝移植患者患病率約2%，兒童肝移植患者由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，術(shù)后PTLD發(fā)生率較高，約10%[1]。PTLD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與EB病毒感染、免疫抑制等因素有關(guān)[2]。在治療上，降低免疫抑制劑水平是PTLD的基礎(chǔ)治療方案，有研究表明，停用免疫抑制劑后部分PTLD患者病情有不同程度的緩解，但免疫抑制劑用量不足易誘發(fā)排斥反應(yīng)，如何維持這一平衡尚無(wú)定論[3]。該例患者與肝移植專(zhuān)科醫(yī)師積極溝通后，暫降低克莫司膠囊用量為0.25 mg/12 h，并密切監(jiān)測(cè)肝功能，若肝功能持續(xù)穩(wěn)定，可逐漸減藥甚至停藥。

黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)(MALT)淋巴瘤主要發(fā)生在消化道，大多數(shù)為低度惡性的B細(xì)胞性，生長(zhǎng)緩慢，較為局限，預(yù)后良好，但在活檢中易誤診[4]。MALT淋巴瘤可發(fā)生于胃腸道、唾液腺、肺和乳腺等部位，以胃MALT淋巴瘤最常見(jiàn)的，約占85%，而原發(fā)于十二指腸的MALT淋巴瘤極為罕見(jiàn)，不足1%[5]。MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同部位的MALT淋巴瘤有不同的臨床特征，而內(nèi)鏡、超聲和CT等檢查能提供診斷依據(jù)，確診有賴(lài)于病理組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)分析。在治療上，胃MALT淋巴瘤的治療已有共識(shí)，根除幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)已成為一線治療方案[6]，但對(duì)于十二指腸MALT淋巴瘤，由于發(fā)病機(jī)制尚未明確以及報(bào)道的病例較少，對(duì)于十二指腸MALT淋巴瘤的治療仍無(wú)統(tǒng)一的指南。本例患者Hp抗體、C13呼氣試驗(yàn)均為陰性，可基本排除Hp感染，無(wú)需根除Hp；但其免疫組化提示Ki67指數(shù)高，考慮為MALT向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，故應(yīng)結(jié)合血液科專(zhuān)科意見(jiàn)進(jìn)一步積極化療。

綜上所述，筆者認(rèn)為肝移植術(shù)后患者，尤其是長(zhǎng)期存活者，除常規(guī)的復(fù)查他克莫司血藥濃度、肝功能、肝臟彩超、肝組織穿刺活檢外，還應(yīng)加強(qiáng)定期的胃腸鏡、胸腹部CT等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)肝移植術(shù)后出現(xiàn)PTLD后，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：(1)盡快完善影像學(xué)、病理學(xué)檢查，明確病變的具體分型及播散范圍，全面評(píng)估病情；(2)減少免疫抑制劑用量，釋放機(jī)體的免疫功能，并密切監(jiān)測(cè)肝功能，若肝功能持續(xù)穩(wěn)定，可考慮逐漸減藥甚至停藥；(3)在血液科醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)病情給予積極化療，治療期間需積極與肝移植專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行溝通，確保不出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)及嚴(yán)重的肝損傷。