任麗艷 沈陽市第六人民醫(yī)院急診科 （遼寧 沈陽 110006）

內(nèi)容提要： 目的：對比分析骨水泥型假體和生物型假體在中年患者群體全髖關(guān)節(jié)置換中的效果。方法：選取2018年1月～2020年1月于本院進行全髖置換的74例患者作為臨床觀察對象。入選的74例患者中采用骨水泥型全髖置換的33例歸入骨水泥組；采用生物型全髖置換的41例患者歸入生物組。對比研究兩組患者接受置換后不同時間節(jié)點的肢體功能恢復(fù)評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率。結(jié)果：全髖關(guān)節(jié)置換后1個月、3個月、6個月生物組患者肢體功能恢復(fù)評分分別為（68.71±3.78）分、（77.36±3.27）分、（85.15±2.91）分，均顯著高于骨水泥組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；生物組手術(shù)時間平均（67.47±11.1）min、術(shù)中出血量平均（398.3±17.1）mL、術(shù)后疼痛率平均8.1%，均顯著低于骨水泥組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；生物組有3例需要二次手術(shù)，骨水泥組2例需要二次手術(shù)，占比無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：生物組的手術(shù)時間更短、安全性更高、患者舒適感更優(yōu)于骨水泥組；從6個月隨訪情況來看患者的肢體功能恢復(fù)評分生物組優(yōu)于骨水泥組。

隨著我國邁入老齡化階段，加上龐大的人口基數(shù)，在高節(jié)奏、高空作業(yè)墜落傷、交通事故傷人群不斷增加的背景下，需要進行全髖關(guān)節(jié)置換的患者人數(shù)急速上升。全髖關(guān)節(jié)置換是當(dāng)前骨科手術(shù)中十分成熟的治療手段，當(dāng)前諸多學(xué)者認為年輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者適合生物型全髖關(guān)節(jié)置換，能滿足這類群體完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，完全恢復(fù)體力活力，具備長期固定，降低磨損的需求[1-3]。老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因骨質(zhì)疏松更適合骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換。但對中年群體患者到底適合何種類型全髖關(guān)節(jié)，鮮見報道?；诖耍疚倪x擇2018年1月～2020年1月本院收治的全髖置換的74例患者作為手術(shù)觀察對象，對比研究兩種髖關(guān)節(jié)在中年人群體中的治療效果。具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2018年1月～2020年1月在本院進行全髖關(guān)節(jié)置換的74例患者進行臨床研究。根據(jù)采用的不同髖關(guān)節(jié)進行分組，其中骨水泥組33例，生物組41例。骨水泥組中男性20例，女性13例；年齡35～45歲，平均（37.4±2.2）歲；生物組中男性25例，女性16例；年齡35～45歲，平均（37.6±2.3）歲。

納入標準：入選患者均經(jīng)影像學(xué)資料確診為髖關(guān)節(jié)病，符合髖關(guān)節(jié)手術(shù)指征；年齡35～45歲，無合并其他嚴重心肝腎疾??；無精神類疾病，能有效溝通配合；知情并自愿參與本次臨床對比觀察研究。排除標準：心肺功能不全、腫瘤患者；合并其他嚴重并發(fā)癥或癌癥患者；排除嚴重骨質(zhì)疏松患者；排除已接受過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。兩組患者在性別、年齡、平均年齡等基線資料對比上無顯著差異，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均對患者進行再次評估，符合手術(shù)指征后，對患者實施全麻或硬膜外麻醉。取側(cè)臥位，常規(guī)采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開并露出股骨大粗隆。充分顯露髖臼，進行有效打磨后，選擇合適角度置入髖臼假體。觀察骨距是否有損傷，若骨距損傷不完整，進行有效取舍，摘除小的粉碎骨折塊，重建股骨距和近端髓腔，最后使用鋼絲將大小粗隆部骨折進行固定。并進行有效測量，查驗雙下肢是否等長，伸直牽引下，檢查關(guān)節(jié)的松緊度，并檢查所安裝的假體是否穩(wěn)固。條件滿足后，按計劃選擇假體植入，術(shù)后使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，置入引流管，依次閉合切口。并做好預(yù)防感染工作。視患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。分別對患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的肢體功能進行隨訪記錄。

骨水泥組選用德國臨客公司生產(chǎn)的Classic型全髖假體，生物組選用德國林可公司生產(chǎn)的Ribbed型全髖假體。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者接受置換后不同時間節(jié)點的肢體功能恢復(fù)評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后肢體功能恢復(fù)評分

選用不同的材料行全髖關(guān)節(jié)置換后1個月、3個月、6個月患者的肢體功能恢復(fù)評分差異顯著，生物組的肢體功能恢復(fù)效果在不同時段均優(yōu)于骨水泥組（P＜0.05），見表1。

表1.術(shù)后肢體功能恢復(fù)評分對比(±s,分)

表1.術(shù)后肢體功能恢復(fù)評分對比(±s,分)

組別 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月骨水泥組(n=33) 66.42±4.45 73.61±3.42 80.33±3.35生物組(n=41) 68.71±3.78 77.36±3.27 85.15±2.91 t 2.3933 4.8044 6.6201 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛率情況

經(jīng)手術(shù)后，采用骨水泥組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率均高于生物組，P＜0.05，見表2。

表2.兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛率對比

2.3 并發(fā)癥情況

骨水泥組33例患者中有2例需要二次手術(shù)。其中為1例假體松動，1例為假體周圍骨折；生物組41例患者中有3例需要二次手術(shù)。其中2例假體松動，1例假體周圍骨折。兩組患者均無感染情況發(fā)生。兩組并發(fā)癥對比無顯著差異，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

當(dāng)前關(guān)于中年群體適用何種材料全髖關(guān)節(jié)還存在較多爭議，隨著越來越的學(xué)者投身于該研究課題，研究成果越來越多。由于中年群體正直壯年階段，假體的磨損及磨損顆粒會對假體周圍帶來一定損害，為了降低假體與骨體之間的磨損，尋找更低磨損率、無毒性的材料成為當(dāng)下人工髖關(guān)節(jié)研發(fā)領(lǐng)域的重要方向[4-6]。

目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的主要為骨水泥型和生物型全髖假體兩種。生物型髖關(guān)節(jié)假體能夠使骨組織長入假體，更好地與骨組織融合，提升假體的穩(wěn)定性。其副作用更低。鑒于中年群體難以界定選用何種假體，在本次研究中的研究數(shù)據(jù)可知，使用生物型假體組的44例患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的Harris評分明顯優(yōu)于骨水泥組。生物組的手術(shù)時間更短、安全性更高、患者舒適感更優(yōu)。具體而言，在術(shù)后不同階段肢體功能對比上，采用生物型假體的患者評分均顯著高于采用骨水泥的患者。雖說術(shù)后肢體功能恢復(fù)程度與患者自身身體體質(zhì)、術(shù)后功能鍛煉等多種因素有關(guān)，但生物型假體在術(shù)后肢體功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。手術(shù)情況方面，采用生物型假體的手術(shù)耗時相對更短且術(shù)中出血量明顯低于骨水泥組，因此手術(shù)安全性更高，且生物型假體組術(shù)后疼痛率僅為8.1%，明顯低于骨水泥組的11.6%。并發(fā)癥方面，兩組均存在需要二次手術(shù)患者，手術(shù)原因包含假體松動及假體周圍骨折，但組間無明顯差異。

根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7]，當(dāng)患者年齡處于65歲以上時，深靜脈血栓的發(fā)病率會顯著升高，而對于中年人群而言，則需考慮到其年齡、基礎(chǔ)疾病、骨密度等情況，合理規(guī)劃手術(shù)方案，選擇適合的假體。對于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)而言，若患者年齡較高或存在骨質(zhì)疏松等情況，進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于需要長時間臥床，即便患者能夠進行被動活動、翻身、按摩等，但仍存在較高下肢深靜脈血栓發(fā)生率。加上老年患者及部分中年患者常合并系統(tǒng)多器官病變，相對而言血液更偏向于高凝狀態(tài)，則是誘發(fā)深靜脈血栓的重要危險因素。在正常生理條件下，人體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)和止血系統(tǒng)相互制約，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血液循環(huán)流動。當(dāng)患者血管出現(xiàn)破損后，15min內(nèi)便可完成生理性止血，其止血機制在于血小板通過聚集形成止血栓并黏附于受損血管處以及血管收縮，并在凝血系統(tǒng)啟動后生成凝血酶，從而形成纖維蛋白凝塊，達到止血之效。當(dāng)前國內(nèi)外在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病機制方面已經(jīng)達成相應(yīng)共識，即血管壁受損、靜脈血流淤滯或緩慢、血液處于高凝狀態(tài)。通常臨床應(yīng)用抗凝藥物可避免下肢深靜脈血栓的形成，而血液處于高凝狀態(tài)往往可能在術(shù)后持續(xù)1個月以上。針對下肢深靜脈血栓的高危風(fēng)險因素不同，假體的選擇、手術(shù)的時間控制、術(shù)中出血量控制尤為重要。手術(shù)時間方面，時間越長，患者身體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的概率更高，術(shù)后出現(xiàn)感染的概率也隨之上升。假體選擇方面，不同的假體在手術(shù)操作上差異性可能對手術(shù)過程中操作所致血管壁受損產(chǎn)生影響，相對而言生物型假體對血管壁的損傷更輕，因此術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率相對更低，手術(shù)預(yù)后更接近于患者需求。生物型假體在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床效果較好，其表面涂層或表面生物材料使假體能夠更牢固的與人體組織結(jié)合，生物相容性效果明顯。但需要注意的是，生物型假體也存在一些缺陷，若患者髖部缺損較大、患有較嚴重骨質(zhì)疏松則應(yīng)謹慎選擇。除此以外，考慮到部分中年患者可能合并骨質(zhì)疏松以及內(nèi)科疾病，因此術(shù)后需考慮到其是否有能力自主下床活動，減少臥床時間，在假體選擇方面需要既滿足長期的穩(wěn)定性要求，又滿足早期的穩(wěn)定固定要求。當(dāng)患者年齡偏高時，其骨量下降，骨質(zhì)疏松，通常骨質(zhì)條件相對于中青年而言較差。尤其對于女性老年患者而言，骨水泥能夠在假體和髓腔的間隙中更好地填充，將骨表面和骨水泥面的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)換為壓力，從而增強假體穩(wěn)定性。對于本次研究中選擇的中年全髖關(guān)節(jié)置換患者而言，考慮到內(nèi)固定后出現(xiàn)骨折不愈合的概率較大且可能存在股骨頭壞死風(fēng)險，在全髖關(guān)節(jié)置換方面應(yīng)考慮到因假體的磨損造成假體周圍骨溶解問題。相對于骨水泥型假體而言，生物型假體能夠促使骨組織長入假體中，真正實現(xiàn)假體與骨界面的緊密接觸，從而增強髓腔和假體的結(jié)合強度，提升假體穩(wěn)定性。對于中年人群而言，生物型人工髖關(guān)節(jié)對患者的骨量保存具有顯著優(yōu)勢，可避免骨水泥導(dǎo)致的相關(guān)不良作用。

需要指出的是，假體的使用壽命在20年以上，但本次研究的隨訪時間有限，難以全面體現(xiàn)出不同材料全髖關(guān)節(jié)在患者體內(nèi)的應(yīng)用效果。隨著時間的增長，假體脫落、假體對周圍環(huán)境的損傷會更加顯現(xiàn)，其遠期效果還有待時間檢驗。本文僅從6個月的隨訪分析找出兩組患者的肢體功能恢復(fù)差異，可見生物型全髖關(guān)節(jié)效果更優(yōu)。