張鳳卿 蓋鈞偉 姚世杰

1 天津市職業(yè)病防治院外科 （天津 300011）

2 天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科 （天津 300192）

內(nèi)容提要： 目的：分析F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)治療代膀胱結(jié)石臨床應(yīng)用效果。方法：應(yīng)用自制F30號(hào)經(jīng)皮通道，F(xiàn)12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)治療1例代膀胱多發(fā)巨大結(jié)石，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：手術(shù)成功清除了代膀胱內(nèi)多發(fā)巨大結(jié)石，術(shù)后3d拔出經(jīng)皮通道引流管，傷口生長(zhǎng)良好，無(wú)漏尿。結(jié)論：對(duì)于代膀胱內(nèi)多發(fā)巨大結(jié)石患者，經(jīng)皮大通道李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)是一個(gè)有效的治療手段，避免了開(kāi)放手術(shù)所帶來(lái)的副損傷，術(shù)后患者預(yù)后良好。

尿流改道術(shù)為膀胱全切術(shù)后患者的工作與生活帶來(lái)較大的便利，是當(dāng)前泌尿外科較為先進(jìn)的手術(shù)操作方式。目前，尿流改道手術(shù)主要包括非可控性尿流改道術(shù)（輸尿管皮膚造瘺術(shù)、回腸膀胱術(shù)）、可控性尿流改道術(shù)等。其中，可控性尿流改道術(shù)盡管手術(shù)較為復(fù)雜、難度大，但其術(shù)后護(hù)理較前者較為簡(jiǎn)便，隨著腹腔鏡、機(jī)器人等先進(jìn)醫(yī)療器械的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，該術(shù)式的手術(shù)操作已趨于微創(chuàng)化，為患者帶來(lái)更多方便和益處。代膀胱結(jié)石是該術(shù)式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來(lái)對(duì)于解決該并發(fā)癥的手術(shù)方法亦受到學(xué)者們的高度重視。本院應(yīng)用F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)通過(guò)經(jīng)皮造瘺途徑成功解決回結(jié)腸代膀胱術(shù)后多發(fā)巨大膀胱結(jié)石1例，現(xiàn)將相關(guān)資料與經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2021年2月22日天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科住院患者1例，男，71歲。該患者曾于12年前外院因“膀胱惡性腫瘤”接受膀胱全切+尿流改道術(shù)（結(jié)腸儲(chǔ)尿囊縮窄末端回腸式流出道）。本次入院前2年，于外院因“代膀胱結(jié)石”曾先后2次行經(jīng)流出道鈥激光碎石手術(shù)，代膀胱內(nèi)結(jié)石未能清除。該患者住院后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)“腹腔右側(cè)多發(fā)致密影”，核心處計(jì)算機(jī)體層值達(dá)到1256HU（見(jiàn)圖1、圖2）。

圖1.術(shù)前泌尿系平片影像可見(jiàn)4 個(gè)高密度類圓形的結(jié)石影像

圖2.術(shù)前腹部計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）顯示儲(chǔ)尿囊擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影（CT 值：約1600HU）

1.2 方法

擬行經(jīng)流出道超聲碎石術(shù)。

手術(shù)初始，應(yīng)用F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)流出道觀察，發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)尿囊內(nèi)存在大量尿液和腸液分泌物，并10余枚大小不等圓形表面光滑的結(jié)石，其中大結(jié)石有4塊，直徑約6～7cm。初始經(jīng)流出道，應(yīng)用EMS超聲系統(tǒng)碎石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石質(zhì)地較硬，超聲碎石效率緩慢，改行經(jīng)皮入路。右側(cè)腹超聲定位，選擇結(jié)石堆積部位作為穿刺點(diǎn)，F(xiàn)18腎穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入儲(chǔ)尿囊，以金屬擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，置入自制F30號(hào)工作通道鞘，應(yīng)用F12李遜微創(chuàng)腎鏡，改行EMS氣壓彈道系統(tǒng)，將結(jié)石擊打成5～10mm碎塊，自經(jīng)皮通道沖出體外。

術(shù)中將連接1000mL生理鹽水溶液（高度50cm）的輸血器，連接流出道內(nèi)無(wú)菌引流管，逆行沖洗儲(chǔ)尿囊；另置一套沖洗管路（高度50cm）連接F12李遜微創(chuàng)腎鏡沖洗通道，李遜微創(chuàng)腎鏡去鏡鞘置入經(jīng)皮通道，利用李遜微創(chuàng)腎鏡與經(jīng)皮通道的間隙，控制代膀胱內(nèi)壓力，防止壓力升高。

儲(chǔ)尿囊內(nèi)結(jié)石處理完畢后，先后經(jīng)流出道和經(jīng)皮通道觀察代膀胱，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，退鏡自造瘺口處留置硅膠引流管，流出道留置導(dǎo)尿管（術(shù)后結(jié)石標(biāo)本見(jiàn)圖3）。

圖3.術(shù)后收集的結(jié)石標(biāo)本

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后泌尿系平片復(fù)查，并對(duì)術(shù)中清除的結(jié)石成分進(jìn)行分析。觀察手術(shù)療效與并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后拔管時(shí)間、出院時(shí)間。

2.結(jié)果

術(shù)后泌尿系平片復(fù)查可見(jiàn)造瘺口引流管，流出道引流管，未見(jiàn)結(jié)石殘留（見(jiàn)圖4），術(shù)后3d拔出經(jīng)皮通道引流管，傷口生長(zhǎng)良好，無(wú)漏尿，予出院。出院后結(jié)石分析提示“碳酸磷灰石（50%）+磷酸銨鎂（10%）+尿酸銨（40%）”。

圖4.術(shù)后泌尿系平片影像（注：A.可見(jiàn)造瘺口引流管；B.流出道引流管）

3.討論

尿流改道術(shù)后代膀胱或儲(chǔ)尿囊結(jié)石，是尿路改道術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)12%～52.5%[1,2]。代膀胱結(jié)石的成因不明，但是目前研究證實(shí)，其與長(zhǎng)期自我導(dǎo)尿等導(dǎo)致的尿路感染、代膀胱過(guò)度擴(kuò)張和貯存尿液引流不暢導(dǎo)致的尿液滯留，移植胃腸道分泌黏液的滯留，尿流改道術(shù)后代膀胱對(duì)尿液的重吸收導(dǎo)致的相關(guān)代謝性改變，外源性物質(zhì)（主要是不可吸收性縫線和吻合釘）等有關(guān)，同時(shí)這些因素之間也是互為促進(jìn)的關(guān)系[1,3,4]。

代膀胱結(jié)石成分，文獻(xiàn)報(bào)道主要包括有感染性結(jié)石、金屬縫合釘、縫線等[1,5-8]。Christopher等[2]報(bào)道稱，80%的尿流改道術(shù)后患者至少有三種不同類型結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素（低枸櫞酸血癥、高尿鈣、高草酸尿和高尿酸尿）。因此不難得出結(jié)論，代膀胱結(jié)石成分，除異物成分外與正常患者相近似，但其余正?；颊呦啾扔懈菀仔纬山Y(jié)石的內(nèi)環(huán)境。

體外振波碎石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石最常用的方法，但是對(duì)于代膀胱結(jié)石的處理，該方法的使用則受到限制，一是代膀胱壁的損傷，二是治療的高失敗率，故而臨床應(yīng)用較少[2]。

對(duì)于結(jié)石負(fù)荷低的患者，可以選擇經(jīng)流出道進(jìn)行操作[9]。但對(duì)于巨大或多發(fā)代膀胱結(jié)石病例，既往多是個(gè)案報(bào)道，并選擇開(kāi)放手術(shù)途徑[1,3,10-13]。開(kāi)放手術(shù)的損傷大，由于尿道重建術(shù)后的解剖異常、術(shù)后瘢痕組織出血等，加重手術(shù)復(fù)雜性；同時(shí)會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥：傷口感染、儲(chǔ)尿囊容量減少、結(jié)石復(fù)發(fā)等[1,10]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，巨大代膀胱結(jié)石出現(xiàn)的時(shí)間多在膀胱切除術(shù)后3年之后，此時(shí)患者相對(duì)更高齡，大型傷口對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)也是一個(gè)挑戰(zhàn)[1,14]。上述情況均會(huì)對(duì)對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生一定的影響。隨著學(xué)者們對(duì)該并發(fā)癥的重視，該類結(jié)石的治療方法，亦在不斷的進(jìn)步。由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，逐漸向微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

多位學(xué)者的研究證實(shí)經(jīng)皮途徑腸膀胱碎石術(shù)是安全有效的方法[15,16]。目前中國(guó)最新版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[17]推薦，體積較大的儲(chǔ)尿囊結(jié)石可采用經(jīng)皮儲(chǔ)尿囊穿刺建立通道碎石。但目前相關(guān)的文獻(xiàn)較少。

David等[18]和Lam等[19]將腹腔鏡取標(biāo)本裝置應(yīng)用到腸代膀胱結(jié)石的處理中。首先通過(guò)可控膀胱流出道或經(jīng)尿道置入膀胱鏡，在膀胱鏡的監(jiān)視下，經(jīng)皮置入10mm的trocar，將腹腔鏡標(biāo)本收集袋自trocar通道內(nèi)置入代膀胱內(nèi)，直視下將結(jié)石收集于標(biāo)本袋內(nèi)，再進(jìn)行相關(guān)地操作。David等介紹稱，直徑在2～3cm的單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，無(wú)需碎石，結(jié)石收集后直接取出；而Lam等對(duì)于無(wú)法直接取出的結(jié)石，則是在結(jié)石收集在標(biāo)本袋后，退出trocar，并將F30 Amplatz腎擴(kuò)張鞘沿經(jīng)皮通道導(dǎo)入收集袋內(nèi)，在收集袋內(nèi)進(jìn)行碎石操作，從而不會(huì)對(duì)腸代膀胱壁造成任何損傷。

國(guó)內(nèi)學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道，建立經(jīng)皮碎石通道的口徑多是F20-24號(hào)[13,14]。而Loeb等[20]曾介紹將穿刺通道擴(kuò)張至F30號(hào)，應(yīng)用氣壓彈道碎石機(jī)處理結(jié)石，并輔助以吸引器，以便快速排出代膀胱內(nèi)結(jié)石碎片。

在該患者手術(shù)的過(guò)程中，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎穿刺套裝（庫(kù)里艾特公司）（圖5）可以提供F20工作通道，金屬擴(kuò)張器的工作通道達(dá)F22號(hào)，而經(jīng)皮腎穿刺套裝（庫(kù)里艾特公司）中腎盂造瘺管的保護(hù)套，具有質(zhì)地硬且管壁薄的特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行裁剪成為通道鞘后可以起到支撐的通道功效，并提供F30的工作通道，且李遜微創(chuàng)腎鏡與該通道內(nèi)壁間的腔隙較大（圖6）。

圖5.庫(kù)里艾特穿刺套裝

圖6.自制大通道與金屬通道對(duì)比

運(yùn)用較大的工作通道+氣壓彈道碎石，對(duì)于手術(shù)提供了很大的便捷。①結(jié)石多發(fā)，直徑巨大且質(zhì)地硬，氣壓彈道碎石可以很好的兼顧碎石能量與碎石速率。將結(jié)石擊打成稍大的碎片，經(jīng)大管徑的通道即可被沖出體外，而無(wú)需如腎集合系統(tǒng)、輸尿管內(nèi)的結(jié)石，過(guò)于粉末化，從而提高了工作效率，縮短時(shí)間。②代膀胱內(nèi)腸道分泌物的滯留影響了視野，而微創(chuàng)碎石手術(shù)需保證清晰的視野，這是一個(gè)難點(diǎn)。運(yùn)用“雙通道沖洗+經(jīng)皮大通道”的工作環(huán)境，則可以很好的兼顧清晰的手術(shù)視野，和防止代膀胱內(nèi)壓力升高導(dǎo)致的副損傷。利用去鞘李遜微創(chuàng)腎鏡與管腔的間隙作為減壓通道，間隙越大沖刷的效果越充分，不會(huì)造成液體滯留，避免了代膀胱內(nèi)的壓力升高。該患者術(shù)中、術(shù)后亦沒(méi)有觀察到代膀胱損傷的相關(guān)癥狀（尿液外滲、肉眼血尿等）。③處理后的結(jié)石碎塊可以經(jīng)大管徑的經(jīng)皮通道沖出體外，無(wú)需額外的結(jié)石吸引裝置。④儲(chǔ)尿囊具有低壓、大容量的特性，操作空間大，相對(duì)產(chǎn)生腔壁副損傷小。⑤盡管工作通道管徑較大，但較開(kāi)放手術(shù)相比亦屬于微創(chuàng)操作，同時(shí)術(shù)后證實(shí)患者傷口生長(zhǎng)良好，未出現(xiàn)漏尿情況。

綜上所述，代膀胱結(jié)石，特別是巨大結(jié)石的病例，應(yīng)用F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)經(jīng)皮途徑大通道聯(lián)合沖擊波碎石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、殘石率低的特點(diǎn)，具有一定的可行性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但由于本文系個(gè)案，需要進(jìn)一步的臨床觀察，以進(jìn)一步明確重復(fù)性。

作者聲明：本文系學(xué)術(shù)型研究，與任何醫(yī)藥企業(yè)均無(wú)利益往來(lái)。