張坤松 甄鵬 鳳城市鳳城中心醫(yī)院肛腸科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合TEM器械在高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌臨床中的應(yīng)用效果。方法：從2017年1月～2018年1月本院收治的直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者中選取40例入組研究，所有患者均行體外根治切除術(shù)治療，回顧性分析所有患者臨床資料，探討腹腔鏡聯(lián)合TEM器械在此類疾病臨床中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，其中2例患者需二次手術(shù)治療，首次手術(shù)成功率95.00%；術(shù)后所有患者免疫因子TNF-α水平、IL-10水平顯著改善，治療前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)對(duì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示40例患者中共3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率7.50%。并于出院后對(duì)其展開為期36個(gè)月的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示35例患者3年內(nèi)未見復(fù)發(fā)，3例患者3年內(nèi)復(fù)發(fā)并迅速惡化，2例患者失訪，術(shù)后短期存活率92.11%。結(jié)論：綜合來說，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械在直腸癌和乙狀結(jié)腸癌臨床中應(yīng)用效果確切，安全性和可靠性均可保證，是一種較為理想的手術(shù)術(shù)式。

最新的社會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，由于生活水平的提高和生活方式的改變，很多人形成了一種“多飲食、少運(yùn)動(dòng)”的不良生活習(xí)慣，同時(shí)在不良作息、不規(guī)則飲食的影響下，國(guó)民消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并且發(fā)病年齡逐漸低齡化[1,2]。其中結(jié)腸癌和直腸癌是較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展為直腸癌和結(jié)腸癌手術(shù)治療提供了新的思路。相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，因此是一種更加理想的手術(shù)類型[3]。本院于臨床中使用腹腔鏡聯(lián)合TEM器械實(shí)施體外根治切除術(shù)治療高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌，取得良好效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從本院2017年1月～2018年1月腫瘤科收治患者中選取40例入組研究，均為直腸上段癌或乙狀結(jié)腸癌患者，其中直腸癌23例，乙狀結(jié)腸癌17例，男26例，女14例，年齡37～68歲，平均（58.8±3.6）歲，所有患者均符合直腸癌或乙狀結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備體外根治切除術(shù)指征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者以便秘、血便、腹瀉等癥狀為主訴入院就診，且伴有明顯的排便習(xí)慣改變；②部分患者伴有膀胱刺激征、尿道刺激征或引導(dǎo)刺激征等癥狀，骶部有疼痛癥狀，下肢或伴有水腫；③直腸指檢可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊，晚期患者可見直腸狹窄；④影像學(xué)檢查可定位病灶，確診腫瘤增生；⑤生理學(xué)活檢明確腫瘤分期，確診為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者；③排除術(shù)后復(fù)發(fā)患者；④排除不適用微創(chuàng)手術(shù)患者。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡聯(lián)合TEM高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌體外根治切除術(shù)進(jìn)行治療，具體如下：①確定手術(shù)指征后，安排患者進(jìn)行深度檢查并確定手術(shù)方案，手術(shù)為擇期手術(shù)；②術(shù)前7d內(nèi)密切觀察患者體征變化，每3d進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，定位病灶及腫瘤組織和周圍組織的關(guān)系；③術(shù)前3d開始進(jìn)行飲食控制，嚴(yán)謹(jǐn)攝入油膩、辛辣等刺激性食物同時(shí)盡量攝入易消化的食物；④術(shù)前24h嚴(yán)格實(shí)施禁食、禁水，確保患者直腸、結(jié)腸節(jié)段干凈。若患者便秘、腹瀉癥狀嚴(yán)重，可予以人工灌腸和藥物干預(yù)，穩(wěn)定手術(shù)指征；⑤手術(shù)前3h對(duì)患者進(jìn)行最后一次檢查，評(píng)價(jià)患者體征的同時(shí)對(duì)患者心理情感狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，若患者情緒亢奮或過分低迷，應(yīng)予以必要的心理干預(yù)，降低心理狀態(tài)對(duì)生理應(yīng)激的影響；⑥手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，行全身麻醉，達(dá)到麻醉水平后行氣管插管，充入二氧化碳建立人工氣腹；⑦根據(jù)病灶部位做橫切口，置入腹腔鏡，鏡下檢查病灶，確認(rèn)無誤后開始手術(shù)；⑧自腸系膜下動(dòng)脈到直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸進(jìn)行游離切斷，使左半結(jié)腸處于完全游離狀態(tài)；⑨腹腔鏡輔助下定位腫瘤灶，于腫瘤灶下2cm切斷直腸后自肛門置入TEM器械，使用TEM器械將游離狀態(tài)的直腸、結(jié)腸、降結(jié)腸脫出體外；⑩直視下做根治切除術(shù)；k腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，清理系膜和淋巴結(jié)后，處理殘端，縫合并包埋殘端；l將脫出部分送回腹腔，腹腔鏡下定位是否到位，若無誤則行斷端吻合術(shù)；m無異常后，縫合術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)所有患者首次手術(shù)成功率進(jìn)行評(píng)價(jià)；②對(duì)所有患者術(shù)后免疫指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)TNF-α和IL-10兩項(xiàng)免疫指標(biāo)；③對(duì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究相關(guān)數(shù)據(jù)均采用標(biāo)準(zhǔn)格式表示，計(jì)數(shù)資料采用%表示，計(jì)量資料采用±s表示。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

40例患者均完成腹腔鏡聯(lián)合TEM器械體外直腸癌根治切除術(shù)，術(shù)中無意外，術(shù)后30d對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以短期無復(fù)發(fā)趨勢(shì)、腫瘤完全消失為手術(shù)有效，結(jié)果顯示38例患者手術(shù)有效，2例患者需二次手術(shù)治療，首次手術(shù)成功率為95.00%。

2.2 免疫指標(biāo)對(duì)比

根據(jù)表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果，手術(shù)后所有患者IL-10、TNF-α指標(biāo)均有所改善，提示腫瘤切除手術(shù)有效，前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1.40例患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)對(duì)比(n=40,±s)

表1.40例患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)對(duì)比(n=40,±s)

組別 IL-10(ng/mL) TNF-α(pg/mL)手術(shù)前 28.7±3.5 132.1±9.5手術(shù)后 20.6±2.5 78.9±6.4

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

40例患者，術(shù)后住院觀察期間，3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例感染，1例腹部脹氣不消，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%。

2.4 跟蹤隨訪結(jié)果

所有患者出院后對(duì)其展開為期36個(gè)月的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示35例患者3年內(nèi)未見復(fù)發(fā)，3例患者3年內(nèi)復(fù)發(fā)并迅速惡化，2例患者失訪，術(shù)后短期存活率為92.11%。

3.討論

隨著物質(zhì)生活水平的提高，尤其是高脂肪、高熱量食物的增加，人們?cè)诖罅繑z入脂肪的同時(shí)缺乏有效鍛煉，因此我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。直腸癌、結(jié)腸癌是臨床中較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，也是預(yù)后較良好的惡性腫瘤。直腸癌早期大多無明顯癥狀，進(jìn)展期患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、大便帶血、大便變細(xì)和腹瀉等癥狀。晚期癌變的腫塊會(huì)漸漸增大而對(duì)腸腔產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致腸腔狹窄、發(fā)生梗阻。首先直腸癌是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處之間發(fā)生的癌癥，位置比較低，容易被直腸指診，乙狀結(jié)腸鏡可以檢查，但是它的位置深入盆腔，解剖關(guān)系比較復(fù)雜。手術(shù)不易切除徹底，術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率，而中下段直腸癌與肛管括約肌較近，術(shù)中很難保留肛門及其功能，屬于手術(shù)難題，也是手術(shù)方法爭(zhēng)議較多的疾病。直腸癌從解剖上分為上段、中斷和下段，高位直腸癌一般指距離肛緣10～15cm上段部分，而低位直腸癌至距離肛緣5cm以下部分。對(duì)于低位直腸癌為了切除完全，降低復(fù)發(fā)率，多不考慮保留肛門，但近年來也逐漸選擇保肛手術(shù)。高位直腸癌多選擇保肛手術(shù)，且療效較好。結(jié)腸癌好發(fā)于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤。結(jié)腸癌患者大多已中年以上，其中位數(shù)年齡為45歲，約5%患者年齡在30歲以下。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)隨病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。結(jié)腸癌病因不明，可分為升結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌，其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹部包塊和大便性狀的改變及排便習(xí)慣的改變。乙狀結(jié)腸是在降結(jié)腸與直腸之間的一段形狀像漢字“乙”的結(jié)腸，發(fā)生在這段結(jié)腸的癌癥稱為乙狀結(jié)腸癌。乙狀結(jié)腸癌主要是通過手術(shù)治療，將病變部位切除。直腸癌和乙狀結(jié)腸癌都屬于大腸癌，且均可以采取根治術(shù)切除治療。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，經(jīng)根治術(shù)切除后，大部分患者可痊愈，3年內(nèi)存活率在90%以上，僅少數(shù)患者會(huì)在術(shù)后短期復(fù)發(fā)，整體復(fù)發(fā)率不超過10%[4,5]。根治術(shù)切除是治療此類惡性腫瘤疾病的有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)多以開放性手術(shù)為主，此類手術(shù)為直視下切除，具有創(chuàng)傷大、高發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后愈合慢的局限性[6]。同時(shí)由于腫瘤灶處于結(jié)腸、直腸區(qū)域，此處解剖生理學(xué)特征復(fù)雜，傳統(tǒng)開放性手術(shù)很難保留患者肛門處的解剖學(xué)特征，術(shù)后大部分患者肛門生理功能會(huì)存在部分喪失。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，直腸癌、結(jié)腸癌手術(shù)逐漸進(jìn)入微創(chuàng)領(lǐng)域，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、減少手術(shù)部位粘連、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，其是現(xiàn)階段較為理想的直腸癌、結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)式[7]。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是通過將腹腔鏡鏡頭插入腹腔，并運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信息處理系統(tǒng)，從而在顯示器上呈現(xiàn)。術(shù)者可以通過所顯示的圖像，對(duì)患者病情進(jìn)行分析，從而實(shí)施手術(shù)操作[8]。隨著腹腔鏡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)生的操作也越加成熟等，大大提高了手術(shù)的成功率，對(duì)于高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌體外根治切除術(shù)而言，腹腔鏡的應(yīng)用可使切除更加準(zhǔn)確、徹底。而經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）則是通過特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡與高質(zhì)量的視覺系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置結(jié)合，經(jīng)操作孔進(jìn)行的肛門微創(chuàng)手術(shù)操作[9]。與傳統(tǒng)的肛門手術(shù)相比，TEM可以達(dá)到直腸中上段部位，通過將直腸和病變部位放大、充氣，從而更好地暴露術(shù)野。這種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡直徑為4cm，軸長(zhǎng)分別為12cm和20cm，可適應(yīng)不同部位病灶。臨床上對(duì)于高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌，可借助TEM器械擴(kuò)張直腸肛門，并將腸管完成拖出體外做切除，從而降低手術(shù)難度，避免腸管撕裂的危險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷等。

本院于臨床中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合TEM器械實(shí)施高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌體外根治切除術(shù)，取得良好效果，40例患者首次手術(shù)成功率為95.00%，術(shù)后短期存活率92.11%，并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，患者免疫指標(biāo)改善顯著，前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)研究結(jié)果來看，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械實(shí)施高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌體外根治切除術(shù)的手術(shù)成功率較高，術(shù)后短期存活率高，術(shù)后并發(fā)癥少，患者免疫指標(biāo)得到明顯的改善。說明腹腔鏡聯(lián)合TEM器械實(shí)施高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌體外根治切除術(shù)臨床價(jià)值較高。傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷性大，術(shù)后需要較長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，極容易引起感染等并發(fā)癥。腹腔鏡聯(lián)合TEM器械具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。

免疫反應(yīng)增強(qiáng)是直腸癌和乙狀結(jié)腸癌發(fā)展過程中一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。免疫反應(yīng)參與了直腸癌和乙狀結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展的所有階段。一旦腫瘤觸發(fā)人體的免疫反應(yīng)，大量免疫細(xì)胞會(huì)有參與到腫瘤發(fā)展中，會(huì)抑制腫瘤生長(zhǎng)的免疫細(xì)胞，也會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的免疫細(xì)胞。IL-10、TNF-α指標(biāo)在多種腫瘤中過表達(dá)。腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生IL-10、TNF-α，從而導(dǎo)致IL-10、TNF-α升高。在直腸癌和乙狀結(jié)腸癌中可產(chǎn)生IL-10、TNF-α。腹腔鏡聯(lián)合TEM器械手術(shù)后能夠控制病情發(fā)展，促使臨床癥狀恢復(fù)，改善IL-10、TNF-α指標(biāo)。有研究觀察腹腔鏡聯(lián)合TEM器械高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌體外根治切除的腹部無輔助切口手術(shù)16例情況[10]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取腹腔鏡聯(lián)合TEM器械治療效果較好，安全性較高，和本文研究結(jié)果大體相似，能夠證明腹腔鏡聯(lián)合TEM器械在直腸癌和乙狀結(jié)腸癌臨床中應(yīng)用效果較佳。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械在直腸癌和乙狀結(jié)腸癌臨床中應(yīng)用效果確切，安全性和可靠性均可保證，是一種較為理想的手術(shù)術(shù)式。