趙麗風(fēng) 歐青芳 王斌 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心 （北京 100023）

內(nèi)容提要： 目的：探究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)下肢膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響。方法：對(duì)2019年8月～2020年8月在本院進(jìn)行診治的下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例的臨床資料進(jìn)行分析，并根據(jù)患者術(shù)中采用不同麻醉方式進(jìn)行分組，對(duì)照組39例患者采用單一的全麻方案，觀察組39例患者則采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方案，將兩組患者麻醉以及術(shù)后情況進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)估其療效。結(jié)果：觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時(shí)間以及麻醉蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組的更短；且觀察組患者術(shù)后24hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05；患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的7.69%，術(shù)后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的10.27%，P＞0.05。結(jié)論：對(duì)于下肢膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的療效顯著，可明顯改善患者的麻醉情況，同時(shí)對(duì)改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及緩解疼痛感均有較好的效果。

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是常見的下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一，且常見于老年體重指數(shù)較大的患者。麻醉是決定手術(shù)成功與否的必要條件之一，早期椎管內(nèi)麻醉在下肢手術(shù)中應(yīng)用較多。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化趨勢(shì)，患者自身功能相對(duì)下降，且對(duì)術(shù)中舒適度要求提高，傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉穿刺難度增大，患者不適感強(qiáng)，尤其是高齡合并較多基礎(chǔ)疾病者，長(zhǎng)時(shí)間使用藥物引起凝血功能異常，腰椎存在退行性病變，麻醉后無法保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用受到限制。單純采用全身麻醉時(shí)，其麻醉時(shí)間以及麻醉用量較大，導(dǎo)致患者在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且影響后期康復(fù)治療，所以在術(shù)中的麻醉方式選擇較為重要。有臨床研究指出[1]，對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可提高術(shù)后恢復(fù)率，且降低術(shù)后VAS評(píng)分，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用劑量以及并發(fā)癥發(fā)生率。超聲引導(dǎo)儀是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常廣泛的醫(yī)療器械，屬于比較新穎的臨床診療輔助儀器，具有能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者診斷準(zhǔn)確、治療效果理想、操作難度較低、麻醉效果突出等突出優(yōu)勢(shì)，而且還可以減少對(duì)患者麻醉區(qū)域臨近組織與器官的損傷。超聲引導(dǎo)儀在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的麻醉領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值很高，已經(jīng)受到醫(yī)護(hù)人員以及患者的廣泛認(rèn)可，能夠在臨床上達(dá)到可視化以及精準(zhǔn)麻醉的基本需求，最大限度保障了患者在下肢膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期的安全，也更促進(jìn)了患者術(shù)后的早日康復(fù)。故本次研究旨在探討在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效分析?，F(xiàn)選取78例患者，并在不同麻醉方式實(shí)施中分析應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2019年8月～2020年8月在本院進(jìn)行診治的下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)患者術(shù)中采用不同麻醉方式進(jìn)行分組，對(duì)照組39例患者采用單一的全麻方案，觀察組39例患者則采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方案。對(duì)照組有女性患者33例，男性患者6例，患者年齡60～80歲，平均（75.34±3.23）歲，患病時(shí)間6～24個(gè)月，平均（15.67±3.12）個(gè)月，患病部位中：16例為左側(cè)膝關(guān)節(jié)、16例為右側(cè)膝關(guān)節(jié)、7例為雙膝關(guān)節(jié)；觀察組有女性患者32例，男性患者7例，患者年齡60～79歲，平均（75.32±3.11）歲，患病時(shí)間6～23個(gè)月，平均（15.61±3.54）個(gè)月，患病部位中：16例為左側(cè)膝關(guān)節(jié)、15例為右側(cè)膝關(guān)節(jié)、8例為雙膝關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：68例患者均符合下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均有手術(shù)指征[2]。需對(duì)既往有下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)史、嚴(yán)重凝血功能障礙史、惡性腫瘤病史以及有精神障礙對(duì)本次研究不配合患者進(jìn)行排除。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均了解研究?jī)?nèi)容自愿參與。兩組患者的年齡、性別、病程以及疾病類型等組間資料對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者均在入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，其對(duì)基礎(chǔ)進(jìn)行針對(duì)性治療后采用不同的麻醉方式進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)。在術(shù)前對(duì)患者動(dòng)脈壓、血氧飽和度以及呼吸頻率等生命體征情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)所有患者采用苯巴比妥鈉0.1mg進(jìn)行肌內(nèi)注射。對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉。選擇靜脈注射2mg/kg丙泊酚以及0.3μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管，術(shù)中使用0.8%～1.5%七氟醚+2～3mg/h的丙泊酚+0.1～0.2μg/kg/min的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，且采用間斷0.1mg/kg的順阿曲庫銨維持肌松[3]。觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方案。囑患者采用平臥位，并使用超聲高頻線陣探頭，將探頭放在腹股溝韌帶水平，在股動(dòng)脈外側(cè)、髂筋膜和髂腰肌之間可見股神經(jīng)橫切面圖像，呈扁梭形的高回聲結(jié)構(gòu)，阻滯藥物選擇為0.5%濃度的羅哌卡因20mL。然后對(duì)阻滯神經(jīng)檢測(cè)成功后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物選擇1.5～2mg/kg丙泊酚以及0.2μg/kg舒芬太尼+0.12mg/kg的順阿曲庫銨。在麻醉誘導(dǎo)成功后進(jìn)行置入喉罩，然后給予呼吸機(jī)輔助呼吸。在術(shù)中以0.6%七氟醚+0.5μg/kg/h的右美托咪定進(jìn)行麻醉維持，并且采用間斷0.1mg/kg的順阿曲庫銨進(jìn)行維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄分析兩組患者的麻醉情況，包括麻醉劑用量、麻醉起效時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行分析，包括術(shù)后24hVAS評(píng)分[4]（總分為10分，評(píng)分越高說明疼痛越明顯）；術(shù)后MMSE評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（采用MMSE評(píng)分表評(píng)定認(rèn)知障礙，評(píng)分＜24分，則為發(fā)生認(rèn)知功能障礙）以及術(shù)后譫妄發(fā)生率[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS20.0軟件處理文中計(jì)數(shù)（χ2檢驗(yàn)）、計(jì)量（t檢驗(yàn)）資料，以±s表示患者的麻醉情況以及疼痛評(píng)分情況，并采用%表示患者的術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率以及譫妄發(fā)生率，P＜0.05表示對(duì)比數(shù)據(jù)有很大差別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者麻醉一般情況對(duì)比

兩組患者的麻醉情況如表1結(jié)果所示，觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時(shí)間以及麻醉蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組的更短。

表1.患者麻醉情況對(duì)比(n=39,±s)

表1.患者麻醉情況對(duì)比(n=39,±s)

麻醉蘇醒時(shí)間(min)對(duì)照組 26.45±3.64 8.34±2.33 36.41±3.52觀察組 16.32±2.64 5.75±2.23 29.45±3.65 t 14.0689 5.0151 8.5737 P 0.0000 0.0000 0.0000組名 麻醉藥物總用量(mL)麻醉起效時(shí)間(min)

2.2 兩組術(shù)后主要癥狀指標(biāo)對(duì)比

兩組患者的術(shù)后情況如表2 所示，觀察組患者術(shù)后24hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組；且患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的7.69%，術(shù)后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的10.27%。

表2.兩組術(shù)后主要癥狀指標(biāo)對(duì)比(n=39)

3.討論

下肢關(guān)節(jié)置換的手術(shù)群體通常為老年患者，且通常合并多種疾病，對(duì)手術(shù)麻醉過程產(chǎn)生較大影響。且由于多為高齡患者，對(duì)手術(shù)的耐受力較低，單純?nèi)砺樽磉^程中使用藥物種類及劑量均較大，容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，從而影響術(shù)后恢復(fù)。故需針對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者制定全面性的手術(shù)方案，以提高手術(shù)成功率。手術(shù)麻醉方式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵部分，常規(guī)的全身麻醉，通過氣管插管，對(duì)患者的呼吸道產(chǎn)生較大影響，且麻醉效果較慢。在本次采用的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻中，通過在超聲的直視下，對(duì)麻醉部分進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并通過神經(jīng)阻滯，可減少全身麻醉藥物的用量，加快患者恢復(fù)，減輕麻醉對(duì)手術(shù)過程及患者的影響，且對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況也具有一定的改善作用[6]。

超聲引導(dǎo)儀是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)麻醉領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值較高的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備儀器。為了確保能夠充分發(fā)揮出超聲引導(dǎo)儀的優(yōu)勢(shì)作用，避免在應(yīng)用過程中對(duì)患者造成不利影響，操作人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)前對(duì)超聲引導(dǎo)儀進(jìn)行全面的性能檢測(cè)，并且完成相關(guān)參數(shù)的設(shè)置。從整體上來看，在臨床使用超聲引導(dǎo)儀之前，需要確定深度、頻率、增益以及焦點(diǎn)等重要參數(shù)。其中，“深度”參數(shù)主要是對(duì)圖像進(jìn)行放大或者縮小處理，如果深度過大，圖像變小，則會(huì)影響術(shù)中觀察以及診斷準(zhǔn)確。如果深度過小，則圖像會(huì)被放大，這樣會(huì)導(dǎo)致圖像的分辨力下降[7]。因此，必須要確保目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm；“頻率”參數(shù)則主要是影響分辨力以及穿透力的關(guān)鍵參數(shù)，當(dāng)頻率越高，則分辨力越高，穿透力越小，而在頻率下降時(shí)，分辨力則會(huì)明顯降低，穿透力會(huì)顯著上升；當(dāng)調(diào)整“增益”參數(shù)時(shí)，超聲引導(dǎo)儀所呈現(xiàn)的圖像會(huì)變得更亮，展現(xiàn)的信息會(huì)更多，噪聲也會(huì)更多。相反，如果增益下降，則超聲引導(dǎo)儀所呈現(xiàn)的圖像會(huì)明顯變暗，信息量偏少，噪聲會(huì)受到明顯抑制；操作人員需要調(diào)整好“焦點(diǎn)”參數(shù)，選擇最適宜的焦點(diǎn)數(shù)，同時(shí)，調(diào)節(jié)好聚焦深度，這樣能夠確保聚焦深度以及目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度保持一致性；此外，還需要充分發(fā)揮出多普勒效應(yīng)幫助更好地鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向[8]。

在臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)儀時(shí)，需要選擇好超聲探頭。首先，根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式，選擇合適的超聲探頭。超聲探頭的種類分為線陣探頭、凸陣探頭以及扇形探頭，其中前者呈現(xiàn)的超聲圖像為方形，而后兩者的超聲圖像則屬于扇形；其次，要根據(jù)超聲頻率選擇合適的探頭。超聲頻率探頭分為低頻探頭以及高頻探頭，前者具有穿透性好的優(yōu)勢(shì)特征，但分辨率比較低，后者則具有穿透性差，但分辨率高的特點(diǎn)。結(jié)合本案實(shí)際情況來看，由于目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置屬于較淺表層，選擇使用超聲高頻線陣探頭，能夠起到比較好的應(yīng)用效果。如果目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深，則需要選擇使用低頻凸陣探頭[9]。

進(jìn)針技術(shù)以及導(dǎo)管技術(shù)也是超聲引導(dǎo)儀在臨床使用中非常重要的內(nèi)容。進(jìn)針技術(shù)主要涉及到平面內(nèi)以及平面外兩種進(jìn)針方式，操作人員可以根據(jù)個(gè)人能力情況以及術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇相對(duì)應(yīng)的進(jìn)針技術(shù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察進(jìn)針情況，避免對(duì)患者身體臨近組織造成意外損傷。另外，操作人員還需要根據(jù)實(shí)際情況，選擇最合理的導(dǎo)管技術(shù)，嚴(yán)格控制導(dǎo)管長(zhǎng)度，避免對(duì)患者神經(jīng)、血管等造成損傷。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時(shí)間以及麻醉蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組的更短，且觀察組患者術(shù)后24hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05?；颊叩男g(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的7.69%，術(shù)后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對(duì)照組的10.27%，P＞0.05。結(jié)果表明，對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，對(duì)改善患者麻醉情況以及術(shù)后情況均有明顯效果。

綜上，將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉運(yùn)用下肢膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，同時(shí)改善麻醉情況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。