付嬌嬌 蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 （遼寧 蓋州 115200）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年2月～2020年5月蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的乳腺癌改良根治術(shù)患者80例，隨機分為兩組，各40例。觀察組穿刺方法為超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯，對照組行胸椎旁神經(jīng)阻滯，比較兩組不同觀察時間點疼痛數(shù)字評分（NRS評分）變化情況；比較兩組疼痛介質(zhì)P物質(zhì)（SP）及神經(jīng)肽（NPY）水平變化情況；比較兩組術(shù)后48h內(nèi)單次追加鎮(zhèn)痛藥物情況。結(jié)果：術(shù)后6h、術(shù)后24h及術(shù)后48h，觀察組疼痛NRS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組疼痛介質(zhì)SP水平顯著低于對照組（P＜0.05），疼痛介質(zhì)NPY水平亦顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組單次加用鎮(zhèn)痛藥物平均次數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：針對乳腺癌改良根治術(shù)實施胸神經(jīng)阻滯相對于胸椎旁神經(jīng)阻滯，其具有更理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，顯著降低體內(nèi)致痛物質(zhì)釋放水平，減少阿片類藥物使用劑量。

改良乳腺癌根治術(shù)可最大限度的保留胸大、小肌，且術(shù)中能對腋窩部位淋巴結(jié)做到基本清掃，為目前臨床上治療乳腺癌最常用的術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后急性疼痛且對肩關(guān)節(jié)活動造成一定影響[1]。以往針對乳腺癌的鎮(zhèn)痛治療，多推薦使用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，雖對切開鎮(zhèn)痛達到理想效果，但患者腋窩及上臂部位仍存在明顯疼痛，可能是因為單純胸椎旁神經(jīng)阻滯無法有效的阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和胸長及胸背神經(jīng)有關(guān)[2-4]。超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯則可有效的阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，部分學(xué)者將其用于胸腔閉式引流術(shù)、心臟起搏器置入術(shù)等均獲得理想效果。本研究將其應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年2月～2020年5月本院收治的乳腺癌改良根治術(shù)患者80例為研究對象，入組前簽署入組同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過術(shù)中快速病理組織活檢診斷；既往體檢，精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙、穿刺部位腫瘤病灶、對擬定藥物過敏、預(yù)計生存期在30d以內(nèi)、腫瘤惡病質(zhì)、精神異常、妊娠及哺乳期、嚴重心肺肝腎功能障礙、合并人體其他部位慢性疼痛者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：年齡18～49歲，平均（40.6±1.8）歲，入組時ASA評分：Ⅱ級者29例，Ⅲ級者11例，手術(shù)部位：左側(cè)19例，右側(cè)21例；對照組：年齡20～50歲，平均（41.5±1.9）歲，入組時ASA評分：Ⅱ級者30例，Ⅲ級者10例，手術(shù)部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例，兩組年齡、入組時ASA分級、手術(shù)部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室行持續(xù)心電監(jiān)護，健側(cè)上肢靜脈穿刺，將M-Turb便攜式超聲備用。觀察組行超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯，在患肢外展定位鎖骨中點下腋動、靜脈，于第3肋骨水平的胸小肌深面與前鋸肌間隙之間給與0.5%羅哌卡因15mL即可；對照組實施常規(guī)胸椎旁神經(jīng)阻滯，于第3胸椎棘突部位以平面內(nèi)技術(shù)穿刺，同樣注入0.5%羅哌卡因15mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同觀察時間點疼痛數(shù)字評分（Numerical Rating Scale，NRS）變化情況；比較兩組疼痛介質(zhì)SP和NPY水平變化情況；比較兩組術(shù)后48h內(nèi)單次追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評分通過NRS進行，0～10分，分別代表無痛和無法忍受的劇痛，分值越高說明受檢者疼痛越明顯；疼痛介質(zhì)主要檢測血清中P物質(zhì)（SP）及神經(jīng)肽（NPY）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組不同觀察時間點疼痛NRS評分比較

術(shù)后6h、術(shù)后24h及術(shù)后48h，觀察組疼痛NRS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1.兩組不同觀察時間點疼痛NRS評分比較(n=40,±s,分)

表1.兩組不同觀察時間點疼痛NRS評分比較(n=40,±s,分)

術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h觀察組 2.2±0.2 2.3±0.2 2.0±0.3對照組 4.0±0.7 4.3±0.6 3.1±0.5 t 15.637 20.000 11.931 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛介質(zhì)SP和NPY水平比較

觀察組疼痛介質(zhì)SP水平顯著低于對照組（P＜0.05），疼痛介質(zhì)NPY水平亦顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組疼痛介質(zhì)SP和NPY水平比較(n=40,±s)

表2.兩組疼痛介質(zhì)SP和NPY水平比較(n=40,±s)

SP(μg/mL) NPY(pg/mL)觀察組 2.3±0.2 99.1±2.1對照組 3.8±0.3 123.5±4.5 t 26.312 31.076 P 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后48h內(nèi)單次追加鎮(zhèn)痛藥物情況

術(shù)后48h 內(nèi)，觀察組單次加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)平均為（1.2±0.1）次，對照組單次加用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)平均為（3.1±0.3）次，觀察組單次加用鎮(zhèn)痛藥物平均次數(shù)顯著少于對照組（t=38.000，P=0.000）。

3.討論

乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后存在嚴重疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)[5,6]。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛多以阿片類受體激動劑治療，在緩解患者疼痛同時可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘等[7]。隨著超聲技術(shù)的臨床推廣，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯能精確將局麻藥注入指定位置，從而更有效的降低患者術(shù)后疼痛，提高手術(shù)成功率[8]。以往常用的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，能有效的緩解切開部位疼痛，并阻滯交感神經(jīng)，進而達到緩解疼痛降低手術(shù)應(yīng)激等目的，但其對于術(shù)后腋窩及上臂疼痛無法做到有效緩解，而且存在氣胸、脊神經(jīng)根損傷、低血壓等風(fēng)險[9,10]。

本研究觀察組則使用超聲下胸神經(jīng)阻滯，相對于胸椎旁神經(jīng)阻滯，比較兩組不同觀察時間點疼痛NRS評分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6h、術(shù)后24h及術(shù)后48h，觀察組疼痛NRS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明針對乳腺癌改良根治術(shù)，實施胸神經(jīng)阻滯相對于胸椎旁神經(jīng)阻滯，能更好地緩解患者疼痛?？赡芘c超聲下胸神經(jīng)阻滯，經(jīng)超聲引導(dǎo)直接將局部麻醉藥注入進入前鋸肌、胸小肌間隙，進而針對肋間神經(jīng)外側(cè)支與胸長神經(jīng)起到良好的阻滯作用有關(guān)。另外比較兩組疼痛介質(zhì)SP和NPY水平發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛介質(zhì)SP水平顯著低于對照組，疼痛介質(zhì)NPY水平亦顯著低于對照組。說明針對乳腺癌改良根治術(shù)，實施胸神經(jīng)阻滯相對于胸椎旁神經(jīng)阻滯，能降低體內(nèi)致痛性物質(zhì)水平，緩解患者疼痛。究其原因可能與超聲下胸神經(jīng)阻滯減少了圍術(shù)期阿片類受體激動劑使用劑量，針對局部支配神經(jīng)進行阻滯，進而顯著提高鎮(zhèn)痛效果，減少全身使用阿片類受體激動劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)。而且在超聲引導(dǎo)下明視操作，減少和避免了對操作部位重要血管、神經(jīng)以及胸膜、肺組織的損傷，進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。最后比較兩組術(shù)后48h內(nèi)單次追加鎮(zhèn)痛藥物情況發(fā)現(xiàn)，觀察組單次加用鎮(zhèn)痛藥物平均次數(shù)顯著少于對照組。進一步提示乳腺癌改良根治術(shù)實施胸神經(jīng)阻滯相對于胸椎旁神經(jīng)阻滯，能有效的緩解患者疼痛，減少單純追加靜脈鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)及劑量。

乳腺癌是目前可以得到根治的少見幾種惡性腫瘤之一，雖然其發(fā)病率較高，且有年輕化趨勢，但本病預(yù)后相對較理想，尤其實施早期手術(shù)干預(yù)后，5年生存率可超過90%。針對乳腺癌的手術(shù)方式上多以根治術(shù)為主流，但該手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后疼痛明顯。針對乳腺癌根治術(shù)，以往實施的超聲下胸椎旁神經(jīng)阻滯，對患者術(shù)后腋窩及上臂部位疼痛無法到達有效緩解，可能是因為胸椎旁神經(jīng)阻滯無法對胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)進行阻滯有關(guān)[11,12]。有研究證實，與胸大、小肌之間注入局部麻醉藥物，能達到阻滯胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)的目的，進而起到術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者術(shù)后舒適度的目的[13]。觀察組實施的胸神經(jīng)阻滯，于胸小肌、前鋸肌及胸大肌、胸小肌間給藥，更有效的阻滯了胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，進而顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[14]。

乳腺癌作為世界范圍內(nèi)相對常見的一種惡性腫瘤，被認為是女性發(fā)病率最高的癌癥之一[15]。目前針對乳腺癌實施根治術(shù)能有效的切除腫瘤病灶，改善患者預(yù)后，甚至達到治愈的目的[16]。然而根治術(shù)后的急性劇烈疼痛則將造成患者術(shù)后康復(fù)較大的負面影響，研究證實超過30%的患者甚至可演變?yōu)殚L期慢性的神經(jīng)病理性疼痛，對患者生活質(zhì)量、生產(chǎn)生活等均造成顯著負面影響。以往常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛藥物以阿片類受體激動劑為主，雖具有一定鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但其導(dǎo)致的呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)不容忽視。術(shù)中實施神經(jīng)阻滯干預(yù)則有助于減輕乳腺癌根治術(shù)后患者的疼痛，達到促進術(shù)后康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量的目的[17,18]。本研究觀察組實施的超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)對肋間臂叢神經(jīng)、第2～4肋間神經(jīng)及胸長神經(jīng)同時阻滯，更有助于提高乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

乳腺癌是女性最常見的乳腺上皮組織來源惡性腫瘤，近年本病發(fā)病率存在顯著升高趨勢。針對存在手術(shù)治療機會者，進行乳腺癌根治術(shù)為目前臨床較為常用方法，其不但能全面清除惡性腫瘤病灶而且還具有保乳等功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大，需要針對腋窩淋巴結(jié)清掃者，患者術(shù)后疼痛明顯，價值術(shù)后負壓引流等造成患者不適感增強[19]。以往針對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛上多實施靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖然在一定程度上可緩解患者疼痛，但術(shù)后長時間使用阿片類受體激動劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)不容忽視。近年隨著超聲在麻醉、疼痛領(lǐng)域的使用，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯得以應(yīng)用于胸部及肺組織手術(shù)，其可針對性阻滯胸外和胸內(nèi)側(cè)部位神經(jīng)，且神經(jīng)分布表淺，操作相對簡單，并避免了對交感神經(jīng)的癥狀，在確保鎮(zhèn)痛效果同時，減少并發(fā)癥發(fā)生[20]。

綜上所述，針對乳腺癌改良根治術(shù)，實施胸神經(jīng)阻滯具有理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，顯著降低體內(nèi)致痛物質(zhì)釋放水平，減少阿片類藥物使用劑量。