馬躍飛 賀 勤 劉 燦 林錦驃 劉曉峰 王炳龍 楊 濱 歐啟水

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建省檢驗醫(yī)學(xué)重點實驗室，福州 350005）

抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody，ASMA）、ANA 是Ⅰ型自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的特征性抗體［1］。AIH 具體發(fā)病機制未明，肝炎病毒感染可能是誘發(fā)AIH 的環(huán)境因素之一。盡管有關(guān)肝炎病毒致病性的研究依據(jù)較充分，但AIH 與嗜肝病毒感染共存的病例僅見個案報道［2-4］。我國HBV感染非常普遍，乙肝患者約3 500萬，成人中HBsAg攜帶率高達(dá)10%，在此背景下，AIH的臨床特點、疾病進(jìn)程和治療策略可能存在變化，不容忽視［5］。研究表明，ANA 是HBV 感染者體內(nèi)最常見的非器官特異性自身抗體，HBV 感染引發(fā)的自身免疫性反應(yīng)與病史長短、病毒數(shù)量、肝細(xì)胞損害程度有關(guān)［6-7］。ANA 的滴度、熒光核型與疾病進(jìn)程相關(guān)。那么，乙肝病毒復(fù)制強弱是否誘發(fā)機體產(chǎn)生不同滴度水平的ASMA？ASMA 陽性是否與慢性乙肝（chronic viral hepatitis B，CHB）的疾病進(jìn)展相關(guān)？相關(guān)內(nèi)容少見文獻(xiàn)報道。本研究通過回顧2014 年6 月至2018 年6 月CHB 合并ASMA 陽性住院患者的臨床資料和實驗室數(shù)據(jù)，初步分析乙肝病毒活動情況、疾病進(jìn)程與ASMA之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 收集2014 年6 月至2018 年6 月入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病中心肝內(nèi)科，診斷為CHB 的患者臨床資料，排除甲、丙、戊肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等其他病毒感染，排除脂肪肝、藥物性肝損害。1 337 例CHB 患者進(jìn)行了肝病自身抗體檢測。選取單ASMA 陽性51例納入分析，50例自身抗體陰性者作為對照。入組病例的實驗室數(shù)據(jù)均為入院后的首次檢查。ASMA 陽性組中，男35 例，女16 例，年齡中位數(shù)39.0 歲；自身抗體陰性組中，男30 例，女20 例，年齡中位數(shù)39.5 歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)CHB 診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）［5］。自身免疫性肝炎診斷依據(jù)2010 年美國肝病研究學(xué)會（AASLD）制定的指南［1］。

1.1.2 實驗試劑 HBV DNA 檢測試劑盒購自湖南圣湘生物科技有限公司。雅培i2000 全自動免疫分析儀和原裝配套試劑購自美國雅培公司。西門子2400 全自動生化分析儀和原裝配套試劑購自德國西門子公司。希森美康CS2100 全自動血凝儀和配套試劑購自日本希森美康公司。熒光免疫法試劑盒購自北京歐蒙公司。羅氏Light Cycler 480實時熒光定量PCR儀購自瑞士羅氏公司。

1.2 方法

1.2.1 HBV DNA 檢測 采用實時熒光定量PCR方法檢測HBV DNA（使用羅氏Light Cycler 480 實時熒光定量PCR 儀，提取和擴增試劑由圣湘生物提供，最低檢出限為500 拷貝/ml），具體操作按說明書進(jìn)行。

1.2.2 HBsAg、HBeAg檢測 采用微粒子化學(xué)發(fā)光法（CMIA），利用全自動免疫分析儀和原裝配套試劑檢測HBsAg、HBeAg，具體操作按說明書進(jìn)行。

1.2.3 肝功能指標(biāo)檢測 采用全自動生化分析儀和原裝配套試劑檢測包括TBIL、TP、ALB、ALT、AST、GGT、ALP 和TBA 在內(nèi)的肝功能指標(biāo)，具體操作按說明書進(jìn)行。

1.2.4 凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）檢測 采用全自動血凝儀和配套試劑檢測，具體操作按說明書進(jìn)行。

1.2.5 肝病自身抗體檢測 采用間接熒光免疫法（IIF）檢測肝病自身抗體，包括ANA、ASMA、抗線粒體抗體（anti-mitchondral antibody，AMA）、抗肝腎微粒體抗體（anti-liver kidney microsome-1，anti-LKM1）?；|(zhì)選用HEP-2 細(xì)胞和5 種組織（猴肝、心肌組織，大鼠肝、腎和胃組織）的冰凍切片作抗原，具體操作按說明書進(jìn)行。起始滴度1∶100 定性為“弱陽性”，滴度1∶320定性為“陽性”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，非正態(tài)分布計量資料以四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間資料比較采用t檢驗、秩和檢驗或方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間資料比較采用χ2檢驗，HBV DNA 結(jié)果取以10 為底的對數(shù)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHB患者的肝病自身抗體陽性率調(diào)查結(jié)果1 337 例受檢CHB 患者中，245 例檢測出1 種以上自身抗體，陽性率為18.32%，其中ANA、ASMA、AMA、LKM 的陽性例數(shù)（陽性率）分別為180（13.46%）、67（5.01%）、8（0.60%）和1（0.07%）。單獨ASMA 陽性51例?？贵w滴度以低滴度（1∶100）為主，見表1。

表1 CHB患者肝病自身抗體陽性率［n（%）］Tab.1 Positive rate of liver disease antibodies in CHB pa?tients［n（%）］

2.2 ASMA 陽性組與自身抗體陰性組臨床資料和實驗室數(shù)據(jù)對比 兩組患者年齡、性別構(gòu)成和HB‐sAg 感染年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AS‐MA 陽性組患者首發(fā)癥狀多見黃疸，且合并肝外自身免疫病表現(xiàn)（關(guān)節(jié)痛、肌痛、甲狀腺腫、紫癜、皮膚瘙癢等）（P<0.05）。實驗室數(shù)據(jù)中，ASMA 陽性組TBIL、ALP、TBA 和PT 高于自身抗體陰性組，ALB 低于自身抗體陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組TP、ALT、AST、GGT、APTT、HBsAg、HBeAg 和HBV DNA 對數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料和實驗室數(shù)據(jù)對比結(jié)果Tab.2 Comparison of basic clinical information and laboratory data between two groups

2.3 兩組疾病進(jìn)程和抗病毒治療選擇的比較 ASMA陽性組中，肝硬化、肝癌患者占43.1%，高于自身抗體陰性組（22.0%），兩組的疾病進(jìn)程（肝炎、肝硬化和肝癌）構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.128，P=0.077）。兩組患者中分別有38例和31例選擇抗病毒治療。對于一般情況較好或抗原和HBV DNA水平較低者，采取對癥和支持治療，護(hù)肝降酶，中醫(yī)治療和免疫調(diào)節(jié)等。兩組患者抗病毒治療，包括使用核苷類抗病毒藥、干擾素或二者聯(lián)合，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.930，P=0.085），見表3、表4。

表3 兩組疾病進(jìn)程比較Tab.3 Comparison of diease progression in two groups

表4 兩組抗病毒治療選擇比較Tab.4 Comparison of antiviral treatment options in two groups

2.4 ASMA 滴度在不同疾病進(jìn)程的比較 在不同的疾病進(jìn)程中，ASMA 滴度水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 不同疾病進(jìn)程的ASMA滴度水平比較Tab.5 Comparison of ASMA titer in different disease progression

3 討論

研究證實部分乙肝患者血液中存在自身抗體［2，4］。CHB 中自身抗體意義尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為乙型病毒性肝炎也是HBV 引起的免疫紊亂性疾病，表現(xiàn)為T 細(xì)胞亞群異常和自身抗體出現(xiàn)［8］。GEORGIADOU 等［9］分析66 例AIH 合并隱匿HBV 感染者，認(rèn)為有無HBV 感染對臨床特點和結(jié)局影響不大。印度學(xué)者分析160 例慢性肝炎中自身抗體和HBV、HCV 關(guān)系，認(rèn)為乙型肝炎多引起AIH1 型［10］。由于針對CHB 和以自身抗體為特異標(biāo)志物的AIH的治療方式完全不同，對臨床而言，自身抗體結(jié)果需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)、病理學(xué)等檢查結(jié)果，從而明確疾病診斷，選擇治療方案。本研究回顧數(shù)據(jù)顯示，CHB 患者中自身抗體陽性率為18.32%，ASMA 陽性率為5.01%。合并ASMA 陽性CHB 患者的乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBsAg、HBeAg）、HBV DNA 載量、肝功能酶學(xué)與自身抗體陰性組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

ASMA 是1 型AIH 的特異性抗體之一，主要針對肝細(xì)胞內(nèi)骨架成分，如F-肌動蛋白、肌鈣蛋白、微管蛋白、波形蛋白、原肌球蛋白等，也是病毒性肝炎患者血清中常見的自身抗體之一［11］。有研究表明乙肝患者如果產(chǎn)生ASMA 或ANA，將是導(dǎo)致乙肝發(fā)展為重型肝炎危險因素之一［8］。本研究數(shù)據(jù)顯示，ASMA 滴度水平在肝炎、肝硬化和肝癌三個階段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CHB 合并AS‐MA 陽性患者中未發(fā)現(xiàn)AIH［1］。本研究中兩組的抗病毒治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示在明確診斷后ASMA 存在與否并不影響臨床對于CHB 抗病毒治療的選擇。

干擾素抗病毒治療可以導(dǎo)致機體產(chǎn)生自身抗體。國外研究報道，干擾素治療的乙肝患者血清中主要出現(xiàn)ASMA，其次是ANA 與AMA［12］。國內(nèi)部分研究結(jié)果顯示，干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生的自身抗體主要為ANA，熒光核型以均質(zhì)型為主，AMA、ASMA 少見［13］。本研究中，臨床對ASMA 陽性的CHB 患者的抗病毒治療更傾向于使用核苷類藥物，而應(yīng)用干擾素者僅有5 例（自身抗體陰性組10 例）。關(guān)于應(yīng)用干擾素是否產(chǎn)生ASMA的證據(jù)不充足。

有研究顯示，乙型肝炎患者自身抗體陽性率較高，檢出率與病程、年齡相關(guān)，而與性別、病毒基因類型等因素?zé)o關(guān)［14］。本研究中，與自身抗體陰性組相比，ASMA 陽性CHB 患者僅在臨床上多表現(xiàn)為黃疸，合并肝外自身免疫性疾病表現(xiàn)，在年齡、性別、HBsAg 感染年限、疾病進(jìn)程方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ASMA 陽性CHB 中，反映膽汁淤積性黃疸的指標(biāo)（TBIL、ALP、TBA）和肝實質(zhì)損害的指標(biāo)（PT、ALB）與自身抗體陰性組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此推測，由于肝細(xì)胞損傷和長期膽汁淤積導(dǎo)致膽管、膽小管細(xì)胞自身抗原暴露，誘導(dǎo)機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不同滴度ASMA。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ASMA 在CHB 患者中的陽性率為5.01%。劉玲等［15］報道CHB 血清ASMA 陽性率達(dá)27.0%（10/37），朱靜等［7］的調(diào)查結(jié)果顯示慢乙肝、肝硬化中ASMA的陽性率分別為6.0%和8.2%。各研究得出的陽性率存在差異，可能與各實驗室檢測方法靈敏度不一致、研究例數(shù)不同、試劑無法參比溯源等因素有關(guān)［16］。有關(guān)協(xié)會正在推進(jìn)檢測標(biāo)準(zhǔn)化［17］。由于ASMA 在乙肝患者中陽性率較低，本課題選取的ASMA 陽性CHB 患者的數(shù)量有限，缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，使本研究的代表性略顯不足。