陳若瑋

（廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院，福建 廈門 361028）

子宮內(nèi)膜癌是一種發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤。原發(fā)性子宮內(nèi)膜腺腺癌最為常見，是女性生殖道三大惡性腫瘤之一。子宮內(nèi)膜癌早期的癥狀往往不明顯，患者往往不予以重視，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)陰道出血、陰道分泌物、異味等癥狀。在發(fā)病后期可出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛。子宮內(nèi)膜癌的臨床治療以手術(shù)為主。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的目的是對(duì)患者進(jìn)行完整的手術(shù)及病理分期，同時(shí)切除子宮及可能的轉(zhuǎn)移病灶。全子宮切除術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最基本的外科治療方法。因?yàn)楫惓ｊ幍莱鲅亲訉m內(nèi)膜癌患者的早期癥狀，病灶較早出現(xiàn)癥狀，所以單純?nèi)訉m切除可達(dá)到完全治愈的效果。傳統(tǒng)的治療方法以開放手術(shù)為主，缺點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)緩慢，創(chuàng)傷大。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和療效的不斷提高以及微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，這種疾病利用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的占比越來越高，該手術(shù)有利于術(shù)后快速恢復(fù)，縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)[1]。其優(yōu)點(diǎn)是組織損傷小、出血少、切口小、操作視野清晰、放大效果好、操作準(zhǔn)確、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少、疼痛程度輕，并發(fā)癥少等。本研究入組本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宮內(nèi)膜癌患者共80例，隨機(jī)進(jìn)行分組，開腹手術(shù)模式組患者實(shí)施開腹情況下子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)模式組應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)治療。比較兩組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率，旨在探討腹腔鏡與開腹情況下子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宮內(nèi)膜癌患者共80例，隨機(jī)進(jìn)行分組，每組40例，開腹手術(shù)模式組患者實(shí)施開腹情況下子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)模式組應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)治療。開腹手術(shù)模式組年齡31～75歲，平均年齡（58.45±3.15）歲；病程10.52～16.28個(gè)月，平均病程（13.21±2.45）個(gè)月；Ⅰ期25例，Ⅱ期145例。腹腔鏡手術(shù)模式組年齡32～75歲，平均年齡（58.24±3.55）歲；病程11.14～15.86個(gè)月，（13.45±2.42）個(gè)月；Ⅰ期26例、Ⅱ期14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 腹腔鏡手術(shù)模式組應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)治療。取第1個(gè)穿孔位置，位于肚臍以上4 cm；放置腹腔鏡后，臀部墊高，頭低25°。將子宮杯置于陰道鏡下，保持12 mm Hg的氣腹壓力。再于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)的位置行第2、3個(gè)穿刺孔，距扁平臍帶中線3～4 cm。探查腹腔，保留腹腔灌洗液，檢測(cè)脫落細(xì)胞[3-4]。切除子宮圓韌帶，打開兩側(cè)腹膜，游離漏斗韌帶，在高位電凝后離斷。宮峽部電凝離斷子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)骶主韌帶、陰道穹隆，經(jīng)陰道取出子宮和雙側(cè)附件。將紗布卷入腹腔。送子宮標(biāo)本檢查，確定分期。取出盆腔淋巴結(jié)，放入標(biāo)本袋。在顯微鏡下對(duì)陰道殘端進(jìn)行縫合，將引流管插入第2個(gè)穿刺孔。

開腹手術(shù)模式組實(shí)施開腹情況下子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)。患者取仰臥位，取腹部中部18～20 cm（左臍周圍1 cm）。全部病例均經(jīng)盆腔及腹部探查。保留200 mL腹腔灌洗液，用于細(xì)胞學(xué)檢查。操作范圍與腹腔鏡手術(shù)相同，留置引流管。在子宮及附件摘除后，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行解剖，以確定腫瘤的位置、累及范圍和肌層的浸潤(rùn)程度。所有切除的組織都要送交病理檢驗(yàn)。應(yīng)用 FIGO2009分期法進(jìn)行手術(shù)前的病理分級(jí)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d后，可根據(jù)患者的體溫變化進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。術(shù)后48～72 h，引流小于50 mL/24 h，拔出引流管，72 h后拔出。術(shù)后的輔助治療：放射、化療的選擇要根據(jù)病理分期、病理類型等因素來確定。TP方案主要是（紫杉醇+順鉑）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料使用 SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)（x-±s）采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以[n(%）]表達(dá)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)比較 腹腔鏡手術(shù)模式組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)短于開腹手術(shù)模式組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)比較（d，±s）

表1 兩組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)比較（d，±s）

正常時(shí)間平均住院時(shí)長(zhǎng) 使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)開腹手術(shù)模式組402.56±0.232.25±0.1218.56±2.915.25±1.1819.51±2.917.25±2.18腹腔鏡手術(shù)模式組 401.21±0.211.19±0.1211.21±1.214.19±1.2113.21±1.264.19±1.51 t值4.9546.93412.0348.92510.1458.564 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000組別n下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間肛門開始排氣時(shí)間使用尿管的天數(shù)體溫降低至

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡手術(shù)模式組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)模式組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是一種危害生命和健康的婦科惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)治療該病的效果良好。但是，手術(shù)創(chuàng)傷不僅對(duì)患者的恢復(fù)不利，而且可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。特別是老年人，她們的生理功能會(huì)越來越差，心理狀態(tài)也會(huì)越來越差。由于主要的器官組織功能降低，導(dǎo)致機(jī)體的免疫能力降低，因此應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)是一種根治性的手術(shù)方法。但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，腹腔感染發(fā)生率高。手術(shù)時(shí)，如果腹腔顯露于外部環(huán)境，很容易造成腹腔感染，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。因?yàn)槔夏耆说纳砗蛢?nèi)臟功能都很差，手術(shù)后的恢復(fù)比較困難，而且有很多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了手術(shù)的療效和康復(fù)。因此，尋找一種安全有效的早期手術(shù)方式，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的治療具有重要意義。

子宮內(nèi)膜癌臨床癥狀：第一， 早期癥狀不明顯，后期會(huì)出現(xiàn)陰道出血、陰道排液、疼痛等癥狀。①陰道出血：臨床上以絕經(jīng)后的陰道出血為主。還沒有到更年期的女性可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)或者月經(jīng)不調(diào)等癥狀。②陰道排液：主要是血栓性或漿液性分泌物，如果合并感染，會(huì)出現(xiàn)膿血性排液，且有難聞的氣味。大約25%的患者會(huì)因?yàn)殛幍琅乓翰徽６驮\。③下腹部疼痛和其他：如果癌腫侵犯到宮頸內(nèi)口，會(huì)導(dǎo)致下腹脹痛、痙攣樣疼痛。后期侵犯周邊組織或神經(jīng)受到壓迫，會(huì)導(dǎo)致下腹部和腰骶部的疼痛。到了后期會(huì)出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)等。第二，征象早期的子宮內(nèi)膜癌可以在婦科檢查中發(fā)現(xiàn)異常。后期可出現(xiàn)明顯的子宮增大，伴有宮腔膿腫時(shí)會(huì)有明顯的觸痛，有時(shí)宮頸管中的癌組織脫落，觸之容易出血。腫瘤侵犯周邊組織時(shí)，可在宮旁或?qū)m旁見到不規(guī)則的結(jié)節(jié)。

手術(shù)、放射、藥物（化學(xué)藥物和激素）是目前治療子宮內(nèi)膜癌的常用方法。應(yīng)結(jié)合患者的全身情況、癌變累及的組織學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的治療方法。早期患者主要采用外科手術(shù)，根據(jù)術(shù)后的病理分級(jí)和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選擇相應(yīng)的輔助療法；對(duì)于病情較重的患者，可以采取手術(shù)、放射、藥物等綜合療法。其中，手術(shù)是治療的主要選擇。第一，外科手術(shù)和病理分級(jí)，明確腫瘤的大小和影響預(yù)后的主要因素，其次是切除腫瘤的子宮和其他可能的轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)中先做全面的探查，對(duì)疑似病灶進(jìn)行冷凍切片觀察；同時(shí)保留腹水和盆腔灌洗液。對(duì)切取的子宮進(jìn)行解剖，以確定是否有肌層侵犯。手術(shù)切除的標(biāo)本應(yīng)定期做病理檢查，同時(shí)對(duì)癌組織進(jìn)行雌、孕激素受體的檢測(cè)，以作為輔助治療的參考。I期患者應(yīng)施行全子宮肌腱膜外切除和雙側(cè)附件切除，下列任何一項(xiàng)均需行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除或采樣：①乳頭狀漿液腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌等特定的病理類型。②G3。③肌層滲透深度為1/2以上。④腫瘤侵犯了50%以上的子宮或侵犯了峽部。由于子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌具有較高的惡性、早期淋巴轉(zhuǎn)移和盆腔轉(zhuǎn)移等特征，其臨床 I期手術(shù)的范圍應(yīng)該和卵巢癌一樣，除了分期探查、子宮切除和雙附件切除后淋巴結(jié)以外，還要切除大網(wǎng)膜和闌尾。Ⅱ期手術(shù)應(yīng)該是全子宮或廣泛的子宮切除，并進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清除。對(duì)于 III期和Ⅳ期的晚期患者，其外科治療的范圍與卵巢癌是一樣的。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡可以有效地解決傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌切除術(shù)中存在的不足，在確保手術(shù)成功率的同時(shí)，也能減少患者的疼痛。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口10～13 cm，而用腹腔鏡根治術(shù)切除的子宮內(nèi)膜癌切口為0.50～1.00 cm。同時(shí)，手術(shù)的安全性也得到了極大的提升。腹腔鏡是一種微創(chuàng)的技術(shù)，它能幫助患者在術(shù)后迅速恢復(fù)，而且不會(huì)出現(xiàn)大量的大出血，減少手術(shù)的危險(xiǎn)，讓患者盡早康復(fù)[5-6]。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)是一種較好的微創(chuàng)手術(shù)方法。建議早期患者用該方法進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的治療。通常，腹腔鏡下子宮切除術(shù)后創(chuàng)傷在0.50～1.00 cm，具有創(chuàng)傷小、疼痛小等特點(diǎn)。腹腔鏡下子宮切除是一種理想的治療方法。腹腔鏡下宮內(nèi)膜癌的治療，克服了傳統(tǒng)手術(shù)針對(duì)性差，創(chuàng)傷大，愈合慢，并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。在1 cm開窗下，采用CO2氣腹，可使腹腔內(nèi)的空隙增大，器官間間距增大，可有效地防止腹腔感染、切口感染，降低并發(fā)癥。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的根治術(shù)中，常用的是冷光源和數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)，通過監(jiān)視器可以看到全部的操作過程，方便醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行全方位的觀察。2～4孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)需要有豐富的外科技術(shù)。術(shù)后患者要保持傷口清潔干燥。在腹腔鏡下，由于在腹腔內(nèi)穿刺后，氣體會(huì)進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)空洞等特殊并發(fā)癥[7-8]。當(dāng)患者有肺氣腫的癥狀時(shí)，第一個(gè)癥狀是充氣導(dǎo)致的腹部疼痛，同時(shí)腹部也會(huì)有不均勻的腫塊。如果患者有輕度的癥狀，就不需要進(jìn)行任何的處理。如果氣胸后有皮下氣腫，要注意觀察患者的呼吸、心率，判斷氣胸后有沒有縱膈氣腫。一些患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹脹和肩痛。由于腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后，體內(nèi)的CO2無法排出，因此建議患者在術(shù)后采取仰臥姿勢(shì)，以減少對(duì)膈肌的刺激，可有效地緩解其臨床癥狀[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)模式組下床進(jìn)行自主活動(dòng)的時(shí)間、肛門開始排氣時(shí)間、使用尿管的天數(shù)、體溫降低至正常時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)、使用抗菌消炎藥物的時(shí)長(zhǎng)短于開腹手術(shù)模式組，P＜0.05。腹腔鏡手術(shù)模式組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)模式組，P＜0.05。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)能借助放大功能，顯露不可見的血管組織，術(shù)中損傷的血管更少。在分離切割組織的同時(shí)，能在短時(shí)間內(nèi)止血。氣腹會(huì)增加腹壓，減少小血管出血。較長(zhǎng)的操作時(shí)間與操作人員對(duì)造口和氣腹的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，操作者對(duì)電凝器械的熟練程度也會(huì)影響操作時(shí)間。醫(yī)師腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)的增加，將大大縮短手術(shù)時(shí)間[11-13]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)調(diào)整體位，可保證術(shù)野清晰，腹腔相對(duì)封閉，避免了在剖腹手術(shù)時(shí)觸摸手套、紗布、腹部牽開器等器官，減少對(duì)胃腸的刺激[14-15]。在術(shù)后早期，小切口能減輕腹部神經(jīng)損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于其康復(fù)。淋巴結(jié)清除作用與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)。有研究報(bào)道，腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效較好?？偠灾骨荤R手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的生存率和預(yù)后相似，對(duì)患者的傷害較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。

綜上所述，在腹腔鏡與開腹情況下行子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌患者的效果均較好，但腹腔鏡下微創(chuàng)子宮內(nèi)膜癌根治切除術(shù)治療創(chuàng)傷更輕，能減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。