劉 靜

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）為妊娠與血壓升高并存疾病，發(fā)病率為5%～10%，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因[1-2]，常發(fā)生于妊娠20周至產(chǎn)后2周[3-4]，早發(fā)現(xiàn)、早治療妊娠期高血壓疾病，有利于控制疾病相關(guān)并發(fā)癥的危害，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率[4-5]，因此，孕期通過對血壓水平的控制及良好管理才是避免發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[6]。

1 妊娠期高血壓疾病孕期血壓控制及管理的必要性

雖然國內(nèi)外學(xué)者致力于對妊娠期高血壓疾病研究，臨床發(fā)病機(jī)制和病因仍然不明[7]，但可以肯定的是妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒生命安全，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[8]，可導(dǎo)致全身多臟器受累，誘發(fā)胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息甚至孕產(chǎn)婦死亡等不良結(jié)局。

妊娠期高血壓疾病通常引發(fā)孕婦全身小血管痙攣，造成血管內(nèi)皮受損，從而誘發(fā)血小板聚集，血小板聚集會刺激血管壁，當(dāng)血管劇烈收縮、痙攣引起血壓升高，為先兆子癇、子癇發(fā)病基礎(chǔ)[4]，因此為減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，常需及時(shí)終止妊娠，且較正常孕婦相比，該類孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯升高。長時(shí)間的高血壓加重了循環(huán)系統(tǒng)的紊亂，增加了孕婦合并其他并發(fā)癥發(fā)生的概率，嚴(yán)重者常合并重要臟器功能損傷，危及母兒生命。有研究顯示[2]，患有妊娠期高血壓疾病患者相對于同齡健康患者血壓水平更高，日后患有高血壓及心腦血管疾病的可能性更大。妊娠期高血壓疾病對孕產(chǎn)婦和胎兒影響越大，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)性高，而妊娠期高血壓疾病治療上血壓控制及管理尤為重要。

2 妊娠期高血壓疾病的診斷

2.1 血壓測量[9]要求被檢者在血壓測量前30 min無運(yùn)動，選擇坐位、臥位測量血壓，要求放松肢體、袖帶大小合適，目前血壓測量優(yōu)先選擇右上肢，袖帶、心臟位于同一水平，必要時(shí)，測量兩臂及時(shí)了解血壓增高情況。

2.2 妊娠期高血壓定義[9]要求測量同一手臂2次后，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測血壓，如兩次測量均為收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓孕婦，即收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mmHg者，間隔數(shù)分鐘測量后均可診斷。對血壓較高者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可診斷。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高但＜140/90 mm Hg時(shí)，此時(shí)不確診為高血壓，但上述患者需密切隨訪干預(yù)[10]。

3 妊娠期高血壓疾病血壓控制標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期高血壓疾病對血壓控制及管理的根本目的在于預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能保障母兒安全，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此對血壓控制尤為重要。2020年我國妊娠期高血壓疾病診治指南認(rèn)為[9]，收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg的孕婦建議降壓治療，當(dāng)孕婦未并發(fā)臟器功能損傷，酌情將血壓控制在130～155/80～105 mm Hg，孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則血壓應(yīng)控制在130～139/80～89 mm Hg，血壓不可低于130/80 mm Hg，以確保子宮胎盤血流灌注。學(xué)者Ekawati[11]認(rèn)為，血壓大于150/100 mm Hg可以考慮降壓藥物治療，一旦血壓大于160/110 mm Hg，應(yīng)立即降壓藥物治療。Lowe等[12]同樣認(rèn)為，為預(yù)防子癇的發(fā)生，所有的孕婦一旦收縮壓≥160 mm Hg和或舒張壓≥110 mm Hg，必須采用降壓治療，且當(dāng)血壓超過170/110 mm Hg必須采取緊急且快速的處理，因此，血壓越高，孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡及不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)就會越高。越來越多的證據(jù)[13-14]表明，高血壓的存在使孕婦腦灌注壓發(fā)生改變，其更容易發(fā)生腦出血及高血壓腦病等。妊娠期高血壓疾病目前仍是產(chǎn)科所關(guān)注的焦點(diǎn)，尚未有研究明確孕產(chǎn)婦的血壓安全范圍。目前對于臨床醫(yī)師來說阻止妊娠期高血壓疾病病情的進(jìn)一步進(jìn)展，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)平衡對孕婦及胎兒間的雙重益處仍是臨床工作中的巨大挑戰(zhàn)，因此血壓控制在臨床工作中顯得尤為重要。

4 妊娠期高血壓疾病血壓控制的干預(yù)

研究顯示[15]，妊娠期高血壓疾病是在多因素綜合影響下發(fā)生，高危因素包括高齡、孕前肥胖或超重、高血壓疾病家族史、妊娠期糖尿病和胰島素抵抗、孕期不良情緒、無規(guī)律產(chǎn)檢等。因此，在妊娠階段對危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制有利于避免妊娠期高血壓疾病的病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因妊娠期高血壓疾病受多因素影響，臨床上血壓控制亦通過綜合措施進(jìn)行干預(yù)。

4.1 健康宣教 為了降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，因此，社區(qū)醫(yī)院等應(yīng)做到健康宣教，普及孕期常識，同時(shí)給予存在高危因素的孕產(chǎn)婦重點(diǎn)關(guān)注，必要時(shí)可盡快就醫(yī)。研究顯示[16-17]，肥胖已經(jīng)成為一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對妊娠期女性飲食管理，建立科學(xué)的飲食習(xí)慣，保持充分睡眠，合理攝入營養(yǎng)物質(zhì)，保持低鈉飲食，加強(qiáng)鍛煉，維持合理的體質(zhì)量至關(guān)重要。

4.2 規(guī)律產(chǎn)檢 通過孕期的健康宣教，使孕婦了解到規(guī)律產(chǎn)檢的必要性。為孕婦建立產(chǎn)檢檔案，必要時(shí)孕婦可增加產(chǎn)檢的次數(shù)，有利于實(shí)現(xiàn)對妊娠期高血壓疾病的預(yù)防及控制，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療。孕期指導(dǎo)孕婦適度的活動，指導(dǎo)其每日自數(shù)胎動，監(jiān)測血壓及體質(zhì)量變化，一旦出現(xiàn)血壓升高甚至不適癥狀，如腹痛、頭痛、視物模糊甚至上腹部不適等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，從而能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化甚至降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生。

4.3 藥物治療 臨床上，對妊娠期高血壓疾病的治療以降壓、解痙、控制水腫及預(yù)防子癇抽搐為主，必要時(shí)可以終止妊娠，保障母兒安全。

4.3.1 降壓藥物

4.3.1.1 鈣離子通道阻滯劑 研究顯示[4]，鈣離子通道阻滯劑能抑制鈣離子內(nèi)流達(dá)到松弛血管平滑肌作用，用藥后冠狀動脈擴(kuò)張并增加冠狀動脈血流量，而心肌缺血耐受程度進(jìn)一步提升，周圍小動脈擴(kuò)張后，促使外周血管阻力下降發(fā)揮治療目的。妊娠期高血壓治療中，常見藥物之一為硝苯地平，該藥可進(jìn)一步擴(kuò)張血管平滑肌，并改善外周血管痙攣，發(fā)揮降壓目的[17-18]。

4.3.1.2 腎上腺素受體阻滯劑 腎上腺素受體阻滯劑中代表藥物為拉貝洛爾，藥物為水楊酰胺類衍生物，能拮抗α和β受體，具有擴(kuò)張血管效果，而心肌負(fù)荷得到緩解并緩解氧耗，提高心臟射血分?jǐn)?shù)及胎盤血流量。研究顯示[18]，拉貝洛爾應(yīng)用后可抑制神經(jīng)中樞、周圍腎素，并減慢心率，達(dá)到降低心肌收縮力目的，具有降低血壓作用。當(dāng)前多個(gè)國家及學(xué)會建議將拉貝洛爾作為治療妊娠高血壓疾病的一線藥物[19-24]。研究表明[18]，服用拉貝洛爾后，該藥作用于腦血流量與氧代謝效果較高，安全性高，對頭痛癥狀發(fā)作改善效果更為顯著。此外，拉貝洛爾具有促進(jìn)胎兒肺成熟的作用，并可抑制血小板聚集[24]。陳蓉等[21]發(fā)現(xiàn)拉貝洛爾降壓同時(shí)聯(lián)合硫酸鎂解痙作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可以強(qiáng)化對妊娠期高血壓疾病的治療效果。同時(shí)，張春娟、吳傳歡[22-23]等研究發(fā)現(xiàn)，拉貝洛爾聯(lián)合硝苯地平治療，可取得更為理想的療效，在達(dá)到對血壓進(jìn)行控制的基礎(chǔ)上同時(shí)協(xié)同改善母嬰的結(jié)局。

4.3.2 解痙藥物 妊娠期高血壓疾病基本病理生理變化為全身小血管痙攣，因此解痙治療是妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)治療方法。解痙治療中，硫酸鎂作為首選藥物可進(jìn)一步抑制中樞神經(jīng)活動，神經(jīng)肌肉乙酰膽堿釋放減少可阻斷神經(jīng)-肌肉連接傳導(dǎo)，肌肉痙攣緩解并達(dá)到血管平滑肌舒張作用，擴(kuò)張痙攣外周血管，減輕胎兒缺氧程度[24]。此外，鎂離子能提高胎兒、母體血紅蛋白對氧氣親和力，氧代謝功能得到改善[25-26]，在治療期間，心臟、腦、腎臟等重要器官功能得到改善，而肌肉興奮性降低，發(fā)揮防治驚厥的目的，但是硫酸鎂劑量控制不當(dāng)有鎂中毒的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

4.3.3 利尿劑 妊娠期高血壓疾病患者易出現(xiàn)心臟前負(fù)荷增加、水鈉潴留情況，因此利尿劑能使患者回心血量顯著降低，使左心室舒張末期壓力降低，能顯著改善患者疾病癥狀，但孕產(chǎn)婦應(yīng)用利尿劑后，血容量降低造成血液濃縮，胎兒缺氧癥狀則進(jìn)一步加重，臨床上一般不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅應(yīng)用于急性心力衰竭、急性肺水腫等情況[27]。

5 結(jié) 論

妊娠期高血壓疾病是引起母嬰不良結(jié)局的主要原因，產(chǎn)前的健康宣教及規(guī)律孕前檢查起到了對血壓水平的控制，從而為妊娠期高血壓疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療提供了有利證據(jù)。當(dāng)前妊娠期高血壓治療上，國內(nèi)外治療形式多樣，但依然缺乏療效確切的藥物。此外，應(yīng)不斷加強(qiáng)對發(fā)病機(jī)制的研究，提高藥物治療效果，最大程度的對血壓進(jìn)行控制，從而降低妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，今后還需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究對藥物治療進(jìn)行研究，為妊娠期高血壓疾病的治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，使妊娠期高血壓疾病血壓水平得以控制，從而降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。