富 麗

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

尿毒癥病程較長(zhǎng)，尿毒癥患者比較多見(jiàn)的并發(fā)癥就是皮膚瘙癢，很大程度上影響患者睡眠，給患者的正常生活帶去很大影響，據(jù)調(diào)查，長(zhǎng)時(shí)間接受血液透析治療的尿毒癥患者，有近50%的患者在未得到足夠的透析，而出現(xiàn)皮膚瘙癢[1]。臨床認(rèn)為，引起皮膚瘙癢的主要因素是行血液透析治療時(shí)，中大分子毒素蓄積所致[2]。臨床主要選擇藥物進(jìn)行治療，即口服維生素、鎮(zhèn)靜藥或止癢藥，或注射抗過(guò)敏藥物，雖然可以收到一定效果，但是不能根治。本文分析對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢患者運(yùn)用血液灌流聯(lián)合血液透析治療的成效，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月來(lái)我院治療的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者，入選條件：確診為尿毒癥，且有皮膚瘙癢表征；患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及內(nèi)分泌與代謝障礙者；有造血系統(tǒng)疾病者；有惡性腫瘤疾病者；有認(rèn)知障礙或癡呆癥狀者。此研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。觀察組男18例，女12例，年齡26～73歲，平均（49.30±4.70）歲；血液透析時(shí)長(zhǎng)11～52個(gè)月，平均（31.50±3.80）個(gè)月。對(duì)照組男20例，女10例，年齡27～76歲，平均（51.50±5.20）歲；血液透析時(shí)長(zhǎng)12～54個(gè)月，平均（33.52±4.20）個(gè)月。就兩組患者的一般資料進(jìn)行比對(duì)，無(wú)顯著性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用血液透析（HD）治療，儀器為4008s型血液透析機(jī)、F60透析器，透析液確定為碳酸氫鹽。進(jìn)行透析以前，注射0.60～0.80 mg/kg肝素抗凝素，透析液流量為500 mL/min，設(shè)定血流量為200～250 mL/min，每次透析時(shí)間為4 h，每周治療2次。

1.2.2 觀察組 選擇血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析治療，選擇型號(hào)為HA-130的一次性灌流器進(jìn)行血液灌流，把血液灌流器連接上血液透析機(jī)，選擇濃度5%葡萄糖注射液500 mL沖洗透析器、灌流器、血管通路，然后再使用3 000 mL的肝素與生理鹽水的混合液，依據(jù)從上到下的順序，對(duì)管道、灌流器進(jìn)行沖洗，灌流開(kāi)始流量為50 mL，再慢慢增到200 mL，血液灌流治療時(shí)間為4 h。完成血液灌流治療后，取下血液灌流器，實(shí)施血液透析治療，治療方法與對(duì)照組相同。兩組都治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 針對(duì)兩組各生化指標(biāo)變化情況進(jìn)行比較，包括：血清磷、血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）[2]。

評(píng)估兩組患者成效：皮膚瘙癢癥狀完全消退，睡眠質(zhì)量良好代表療效優(yōu)良；皮瘙癢癥狀得到顯著改觀，時(shí)有抓痕，影響睡眠代表療效尚可；皮膚瘙癢癥狀沒(méi)有任何改變視為沒(méi)有效果；總成效率=療效優(yōu)良率+療效尚可率[3]。

采用皮膚瘙癢評(píng)分量表測(cè)評(píng)兩組患者的皮膚瘙癢情況，0分表示沒(méi)有瘙癢癥狀，1分代表有輕微的瘙癢癥狀，2分表示出現(xiàn)中等級(jí)的瘙癢，3分表示瘙癢癥狀嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次試驗(yàn)研究，確定運(yùn)用SPSS19.0處理分析數(shù)據(jù)。研究期間，明確以（x-±s）體現(xiàn)計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料利用百分比（%）來(lái)呈現(xiàn)，行χ2檢驗(yàn)，按P＜0.05來(lái)說(shuō)明數(shù)據(jù)對(duì)比，差異明顯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者癥狀轉(zhuǎn)變狀況 治療后，兩組患者的臨床癥狀都得到一定改善，觀察組患者的療效更好于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀轉(zhuǎn)變狀況分析[n（%）]

2.2 兩組各生化指標(biāo)值變化狀況 治療前，兩組各生化指標(biāo)數(shù)值較為近似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組各項(xiàng)生化指標(biāo)水平獲得明顯改變，遠(yuǎn)比對(duì)照組好（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各生化指標(biāo)值變化狀況（±s）

表2 兩組各生化指標(biāo)值變化狀況（±s）

組別nβ2-MG(mg/L)PTH(ng/L)治療前治療后治療前治療后觀察組3023.16±4.1713.56±3.05572.88±152.36321.51±110.74對(duì)照組3022.97±4.2119.93±2.77572.07±153.22553.64±148.49 t值0.17568.46820.02056.8638 P值0.86120.00000.98370.0000組別nBUN(mmol/L)Cr(μmol/L)血磷(mmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3028.71±1.4916.44±3.22878.67±1.72584.62±1.952.48±0.570.65±0.18對(duì)照組3028.68±1.4120.45±3.77879.31±1.77711.22±2.182.52±0.532.02±0.38 t值0.08014.43001.4203237.97560.281517.8460 P值0.93640.00000.16090.00000.77930.0000

2.3 兩組患者瘙癢嚴(yán)重程度分析 比較兩組治療的瘙癢情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，同對(duì)照組比較，觀察組的瘙癢評(píng)分更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者瘙癢的嚴(yán)重性（分，±s）

表3 比較兩組患者瘙癢的嚴(yán)重性（分，±s）

組別n瘙癢評(píng)分治療前治療后觀察組302.27±0.520.41±0.05對(duì)照組302.29±0.491.28±0.21 t值0.153322.0743 P值0.87870.0000

3 討 論

尿毒癥指因?yàn)闄C(jī)體腎臟的尿液功能發(fā)生異常，無(wú)法及時(shí)排出機(jī)體中過(guò)多水分、廢物，以致產(chǎn)生中毒現(xiàn)象[5-6]?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥并非簡(jiǎn)單、獨(dú)立的疾病，臨床又將此病稱(chēng)為腎功能衰竭綜合征或腎功能衰竭[7-8]。尿毒癥的突出表征有食欲下降、反應(yīng)變遲緩、情感變冷漠，出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，尿量大大縮小。①一般癥狀：尿毒癥患者面部蒼白、灰暗，渾身乏力，身體瘦削。②胃腸道臨床表征：開(kāi)始是有厭食、惡心的現(xiàn)象，慢慢就會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象。③精神上臨床表征：有頭疼、頭暈、嗜睡的現(xiàn)象，發(fā)生抽搐，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生昏迷。④心血管上的臨床表征：血壓水平上升、心律失常。⑤造血方面臨床表征：有嚴(yán)重貧血現(xiàn)象，疾病進(jìn)展到后期，有出血的現(xiàn)象。⑥皮膚方面臨床表征：皮膚失去光澤，有干燥脫皮的現(xiàn)象?；颊叩哪蛩亟?jīng)由汗腺排出體外，就會(huì)有白色尿素出現(xiàn)在皮膚表面，進(jìn)而加重瘙癢癥狀。

對(duì)于尿毒癥維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，十分多見(jiàn)的臨床癥狀就是皮膚瘙癢。盡管皮膚瘙癢不會(huì)威脅到患者的生命安全，卻會(huì)很大程度上給患者的正常生活與工作造成影響，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至?xí)饜盒圆涣记榫w，如焦躁不安、自殘、自殺等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒癥皮膚瘙癢出現(xiàn)概率在22%～86%，嚴(yán)重影響患者的生活品質(zhì)，同時(shí)文獻(xiàn)還指出，在引起尿毒癥患者死亡的因素中，尿毒癥皮膚瘙癢也是其中一項(xiàng)重要誘因[9-11]。

目前臨床還沒(méi)有清楚掌握尿毒癥疾病的病理機(jī)制，但一致認(rèn)為以下因素同皮膚瘙癢有著緊密關(guān)聯(lián)性：機(jī)體中鈣磷代謝變得混亂，促使皮膚鈣堆積，既而刺激皮膚末梢神經(jīng)產(chǎn)生皮膚瘙癢，還有因素就是機(jī)體甲狀旁腺素水平上升，β2微球蛋白分子毒素積存于皮膚上，無(wú)法排出，最終引發(fā)皮膚瘙癢[12-13]。

血液透析（HD）是依托分散、超濾、對(duì)流等技術(shù)，除掉血液內(nèi)的中小分子，不過(guò)不能有效清除中、大分子[14]。血液透析治療可以充分減輕尿毒癥患者的癥狀，拉長(zhǎng)尿毒癥患者的存活時(shí)間，改善生活質(zhì)量；然而，單一的血液透析治療無(wú)法清除掉甲狀旁腺激素，隨后其會(huì)長(zhǎng)時(shí)間匯聚在皮膚組織內(nèi)，最后引起皮膚瘙癢[15-16]。

血液灌流是以吸附技術(shù)作為前提，充分吸收與清除干凈中、大分子物質(zhì)，同時(shí)把存在于血液內(nèi)的下列物質(zhì)清除干凈：代謝物、藥物、毒素，凈化血液[17]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，每周采用血液透析聯(lián)合血液灌流的治療方法治療尿毒癥患者皮膚瘙癢，數(shù)月后，減輕皮膚瘙癢的概率達(dá)到80%[18]。實(shí)施血液灌流治療，就離不開(kāi)灌流器，灌流器是由二次交聯(lián)的樹(shù)脂結(jié)構(gòu)所構(gòu)成。其吸附原理是利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩的作用，以及樹(shù)脂分子基團(tuán)和被吸附物質(zhì)之間的范德華力與親脂疏水性，進(jìn)而能夠充分發(fā)揮作用，把體內(nèi)有毒物質(zhì)清除干凈，從而更好調(diào)節(jié)新陳代謝，清理代謝廢物[19-20]。

臨床上安全系數(shù)高、流程簡(jiǎn)單的血液凈化方法就是HD，其治療原理是以半透明理論作為前提下，排出機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)、代謝產(chǎn)物，以讓水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)不被打破。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，僅用HD治療尿毒癥患者，可以取得一些成效，但是半透膜理論具有其獨(dú)特性，僅能通過(guò)小分子、部分中分子，而無(wú)法通過(guò)大分子，由此可見(jiàn)HD的整體治療效果欠佳。

血液灌流（HP）的治療原理為引流患者血液至灌流器當(dāng)中，灌流器已提前裝入固態(tài)吸附劑，清除干凈血液中的毒素，然后再重新輸入經(jīng)過(guò)凈化的血液到患者機(jī)體中。在運(yùn)用HD治療尿毒癥患者的情況下，再運(yùn)用HP治療，可以有效清除掉體內(nèi)的中、小毒性分子炎性因子，同時(shí)還可以清除干凈體內(nèi)的大分子炎性因子與有毒物質(zhì)，以對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)進(jìn)行改變，提升整本治療效果，而HP正好填補(bǔ)HD的不足。

伴隨不斷更新的醫(yī)療技術(shù)，HD與HP被普遍運(yùn)用治療尿毒癥。分析原因在于：血液透析聯(lián)合血液灌流可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，維持水、電解質(zhì)平衡，提升治療皮膚瘙癢的效果。而血液灌流屬于體外循環(huán)方式，吸附性血液灌流能夠?qū)⒀褐姓T發(fā)皮膚瘙癢的有毒物質(zhì)清理干凈，從而凈化血液，減輕皮膚瘙癢，提升患者的生活品質(zhì)[21]。血液灌流可以借助體外循環(huán)的吸附裝置，有效清除掉外源性、內(nèi)源性毒素，凈化血液，緩解皮膚瘙癢。在實(shí)施血液灌流治療當(dāng)中，若患者意識(shí)清晰，醫(yī)護(hù)人員就要主動(dòng)與患者交流，增加患者對(duì)治療的信心，主動(dòng)配合治療；若患者處在昏迷狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員就要維持患者呼吸道順暢，及時(shí)把患者口腔與鼻腔內(nèi)的分泌物清理干凈。在整個(gè)治療當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血壓水平變化與瞳孔的變化。針對(duì)接受血液灌流聯(lián)合血液透析方法進(jìn)行治療的患者，發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高，為此，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密追蹤患者的生命體征變化，一旦發(fā)生低血壓，就要馬上放慢血流速度，去除枕頭，讓患者呈平臥位，若有需要，可以補(bǔ)充高滲液體，擴(kuò)大血容量[22]。若在灌流的1 h內(nèi)，患者出現(xiàn)以下現(xiàn)象，如打寒戰(zhàn)，全身發(fā)熱，呼吸困難等，這就有可能是灌流生物相容性差所引起的，此時(shí)就要給患者靜脈注射地塞米松，并吸氧，不可以一沖動(dòng)就停止灌流，防止耽誤搶救[23]。需要維持體外循環(huán)順暢，固定導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可實(shí)施必要的制約方法，防止患者劇烈活動(dòng)而擠壓到留置導(dǎo)管，致其發(fā)生變形、脫出。

另外，臨床在治療尿毒癥患者過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括：甲狀旁腺激素、BUN與Cr等，不同生化指標(biāo)水平反映機(jī)體不同功能達(dá)到正常水平的情況，如檢測(cè)甲狀旁腺激素，可以判定機(jī)體內(nèi)血磷水平有無(wú)上升，血鈣水平有無(wú)降低；通過(guò)BUN值，可以判定有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥；而透過(guò)Cr值，可以判定有無(wú)腎衰情況，所以，各項(xiàng)生化指標(biāo)水平的檢測(cè)結(jié)果可以提供有效參考給臨床醫(yī)師，以利于更好了解患者的康復(fù)狀況，從而依據(jù)具體情況，適時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究，觀察組患者的療效更好于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組各項(xiàng)生化指標(biāo)水平獲得明顯改變，遠(yuǎn)比對(duì)照組好（P＜0.05）。比較兩組治療的瘙癢情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，同對(duì)照組比較，觀察組的瘙癢評(píng)分更低（P＜0.05）。通過(guò)這一研究結(jié)果，可以得出：血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢，可以使兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)得到最大發(fā)揮，可以有效清除存留在血液內(nèi)的大分子毒素，并改善患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，同時(shí)有效減輕皮膚瘙癢，提升患者的生存質(zhì)量。

總之，對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢患者，選擇HP聯(lián)合HD治療，可以較好轉(zhuǎn)變癥狀，成效明顯。