劉淑麗，王晨霞，唐姣姣，馬文瓊，董盼盼，樊芫芫，郭慧慧

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

乳腺癌患者一般需要接受6～8 個(gè)周期的化療，由于化療藥物刺激性強(qiáng)、副作用大，因此會影響患者治療依從性。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）可以有效減少重復(fù)穿刺及化療藥物對血管的刺激，是目前最安全的中心靜脈輸液工具，常被用于腫瘤患者周期化療[1-2]。針對血管條件較好患者實(shí)施的PICC 置管技術(shù)已很成熟，但臨床上可能遇到特殊患者，如血管畸形、鏡像右位心等。鏡像右位心是心臟在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致心臟主體位于右側(cè)胸腔，伴有其他臟器轉(zhuǎn)位，恰如人在鏡中的映像，是少見的先天性心臟畸形，發(fā)病率為萬分之二[3-4]。這種情況給置管帶來一定難度，面對這種特殊患者，護(hù)士應(yīng)該如何做好預(yù)判和應(yīng)對，以及置管效果如何目前鮮有報(bào)道。2020 年12 月，我院收治一例左乳腺癌伴鏡像右位心患者，化療前行超聲引導(dǎo)下PICC 置管，導(dǎo)管異位腋靜脈后在介入室透視機(jī)下調(diào)整未果，最后將尖端置于鎖骨下靜脈作為中等長度導(dǎo)管使用，動態(tài)觀察與評估，順利完成化療療程拔管，現(xiàn)將置管過程和護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性，55 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊兩月余，門診行乳腺鉬靶檢查提示：左乳頭向后回縮固定，乳暈皮膚增厚，左乳外上象限可見一大小約23 mm×24 mm 的不規(guī)則腫塊影，部分邊緣可見毛刺，BI-RADS 分級4C。入院超聲檢查見肝臟、脾臟反位，左側(cè)乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)（BI-RADS 分級4C）。胸片檢查見心影及主動脈弓大部分位于右側(cè)胸腔，提示右位心。心臟彩超顯示心臟大部分位于右側(cè)胸腔，心尖位于右側(cè)腋前線第5 肋間，心房反位，心室反襻，肺動脈與右室相連，主動脈與左室相連，右心房、上腔靜脈和升主動脈位于左側(cè)，左心房、降主動脈位于右側(cè)，形態(tài)與正常心影呈“鏡面像”。各房室大小正常，連續(xù)性完整，各瓣膜活動度正常，關(guān)閉時(shí)未見異常血流信號。行左乳腫塊穿刺活檢，病理報(bào)告顯示浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，擇期全麻下行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后行6 個(gè)周期的化療后順利拔管。

2 PICC 置管護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 與患者及其家屬溝通，介紹導(dǎo)管放置的位置、操作步驟、可能發(fā)生的情況以及操作過程中需要配合的地方，緩解患者緊張情緒，避免血管痙攣。囑患者適量飲水促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度，提高穿刺成功率。向家屬說明患者內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的特殊性以及可能出現(xiàn)的問題，征得其同意，并簽署知情同意書。

2.1.2 全面評估 根據(jù)血常規(guī)、凝血功能、D- 二聚體檢查結(jié)果，評估患者的病情、配合程度及化療療程，利用超聲檢查分析患者右側(cè)上臂貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈管徑和走行。由于該患者貴要靜脈管徑不能滿足置管血管管徑大于導(dǎo)管管徑55%的要求，故選擇頭靜脈進(jìn)行穿刺。

2.1.3 準(zhǔn)確測量 確定右心房及上腔靜脈位置，心臟超聲檢查顯示右心房及上腔靜脈和升主動脈位于左側(cè)，左心房、降主動脈位于右側(cè)?；颊哂疑媳弁庹?0°，不采用傳統(tǒng)方法測量至右胸鎖關(guān)節(jié)，而是以預(yù)穿刺點(diǎn)至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再垂直向下至第三肋間的距離為預(yù)置管長度[5]，于肘窩上10 cm 處環(huán)繞一周測量臂圍。

2.1.4 用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備PICC 導(dǎo)管包、無菌敷料包、無菌紗布、生理鹽水、淡肝素鹽水、利多卡因、消毒液、超聲機(jī)、耦合劑及其他用物。

2.2 置管

2.2.1 患者準(zhǔn)備 患者戴口罩及帽子，去枕平臥于床左側(cè)，床頭抬高約30°，右側(cè)上肢外展與軀干呈90°，脫去衣物暴露右側(cè)上肢。指導(dǎo)患者做偏頭下頜抵鎖骨夾閉穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈的動作。

2.2.2 消毒鋪巾 打開無菌敷料包，術(shù)者戴無菌手套，助手倒消毒液并托舉患者上肢供術(shù)者消毒。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥20 cm（建議整臂消毒，上至腋窩下達(dá)腕部），先用75%乙醇棉球按順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針消毒整臂3 遍，再用碘伏棉球同法消毒3 遍。按序鋪無菌墊巾，擺放無菌止血帶后放下上肢，再鋪治療巾、中單、洞巾建立無菌區(qū)，遵循無菌屏障最大化原則。

2.2.3 穿刺（1）術(shù)者更換手套，穿無菌手術(shù)衣，擺放無菌臺，抽取淡肝素鹽水預(yù)沖穿刺針、穿刺鞘、導(dǎo)管及延長管，檢查導(dǎo)管的完整性。助手給超聲探頭涂抹耦合劑后安裝無菌套并用橡皮筋固定，根據(jù)血管深度選擇合適的導(dǎo)針器，安裝穿刺針。

（2）術(shù)者左手持超聲探頭定位于右上臂頭靜脈標(biāo)記點(diǎn)，靶血管位于超聲屏幕中央，右手沿導(dǎo)針器向下穿刺，觀察超聲下血管影像，隨著針尖的深入壓迫，血管上壁由弧形逐漸變平，手感落空后再少許進(jìn)針，血管腔內(nèi)可見高亮針尖影，針腔有靜脈血均勻滴出。

（3）分離探頭導(dǎo)針器和穿刺針，適當(dāng)減小穿刺針角度，送入引導(dǎo)導(dǎo)絲，外露5 cm，利用超聲再次確認(rèn)沿途血管腔內(nèi)高亮導(dǎo)絲影，撤出穿刺針，在導(dǎo)絲根部注射局麻藥后，以尖刀沿導(dǎo)絲根部擴(kuò)大針眼。

（4）左手拇指和食指繃直穿刺點(diǎn)上下皮膚及血管，右手持穿刺鞘沿導(dǎo)絲將穿刺鞘送入血管，左手食指按壓穿刺鞘遠(yuǎn)端防止返血，大拇指堵住穿刺鞘口防止空氣進(jìn)入血管，右手分離并撤出導(dǎo)絲和穿刺鞘內(nèi)鞘管，沿外鞘管送入PICC 導(dǎo)管，送入15 cm時(shí)囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜抵住鎖骨夾閉近側(cè)頸內(nèi)靜脈防止導(dǎo)管異位，繼續(xù)送管至預(yù)測長度，檢查回血是否通暢。

（5）超聲掃描穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管影，體外預(yù)留5 cm裁剪導(dǎo)管，預(yù)沖安裝延長管及輸液接頭，再次檢驗(yàn)回血并沖封管。

（6）止血并清潔穿刺部位，體外導(dǎo)管呈U 形或C 形擺放，穿刺點(diǎn)以小紗布壓迫后用無菌貼膜無張力固定至圓盤遠(yuǎn)端，3M膠貼交叉固定導(dǎo)管圓盤貼膜邊緣，在膠貼上標(biāo)注導(dǎo)管置入日期、臂圍、外露長度及換藥日期，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，防止活動性出血，無菌紗布包裹輸液接頭。嚴(yán)格按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作。

2.2.4 定位矯正 常規(guī)行胸部X 線攝片定位導(dǎo)管尖端位置，X線胸片示導(dǎo)管尖端折返至腋靜脈（見圖1）。送患者至介入室，取平臥位，右上肢外展，二次消毒鋪巾創(chuàng)建無菌區(qū)，外拔導(dǎo)管至15 cm 處，使上臂外展角度大于90°，二次送管。影像檢查顯示，導(dǎo)管尖端在右側(cè)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處前行受阻而折返，再次撤管，使上臂外展角度小于90°，如此調(diào)試送管數(shù)次均未送達(dá)上腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑后顯示鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合后，鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角為銳角，導(dǎo)致導(dǎo)管前行困難，考慮反復(fù)撤送導(dǎo)管會增加患者機(jī)械性靜脈炎和血栓發(fā)生率，與患者溝通后將導(dǎo)管尖端置于趨于折返的鎖骨下靜脈端作為中等長度導(dǎo)管保留（見圖2），體內(nèi)置入長度為34 cm。

圖1 尖端折返至腋靜脈

圖2 尖端在鎖骨下靜脈

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 院內(nèi)護(hù)理（1）置管后24 小時(shí)護(hù)理。置管后填寫置管護(hù)理記錄單和長期護(hù)理手冊，詳細(xì)記錄置管信息，包括導(dǎo)管型號、置入靜脈、置入長度、外露長度、尖端位置、雙上肢臂圍、穿刺日期及操作者。穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察針眼出血情況和肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況。24 小時(shí)后常規(guī)更換敷料，保持局部清潔干燥。

（2）觀察和預(yù)防并發(fā)癥。告訴患者使用握力器做握拳動作，促進(jìn)置管側(cè)上肢血液循環(huán)。觀察穿刺點(diǎn)出血、滲液情況并及時(shí)換藥。每次輸液前后用10 mL 以上生理鹽水沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。主動詢問患者感受，觀察和預(yù)防靜脈炎及置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

（3）導(dǎo)管維護(hù)。每次輸液前后均檢查導(dǎo)管、針眼和貼膜，抽回血保證導(dǎo)管通暢，使用10 mL 以上生理鹽水沖管，輸液結(jié)束后正壓封管。貼膜更換頻率為每周一次，如有出血、潮濕、卷邊、脫落或?qū)Ч芪廴镜燃皶r(shí)消毒更換。外露導(dǎo)管呈C 形或U 形擺放，和圓盤一起用無菌貼膜行高舉平臺法全覆蓋固定。嚴(yán)格按照《靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》進(jìn)行維護(hù)。

2.3.2 出院延續(xù)護(hù)理（1）教會患者自主觀察導(dǎo)管情況，每日早（起床）、中（午餐）、晚（睡覺）定時(shí)觀察。觀察內(nèi)容：①穿刺眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲血、滲液；②貼膜有無卷邊、潮濕、松動；③導(dǎo)管有無脫出、打折或破損，導(dǎo)管內(nèi)有無返血；④置管側(cè)上臂有無不適，肢體有無腫脹、疼痛，每天測量一次臂圍（肘窩上10 cm 處環(huán)形一周測量），并做好記錄。

（2）帶管患者出院準(zhǔn)備。①將患者或其家屬拉入科室PICC出院維護(hù)群，指導(dǎo)其使用“PICC 維護(hù)記”小程序查詢、預(yù)約當(dāng)?shù)豍ICC 維護(hù)門診。要求患者觀看群內(nèi)發(fā)布的導(dǎo)管維護(hù)視頻，學(xué)會自我觀察和居家維護(hù)。②出院用物：PICC 導(dǎo)管維護(hù)包、10 mL 無菌注射器2～3 支、10 mL 生理鹽水2～3 支、軟尺、3M膠帶兩條，酌情準(zhǔn)備碘伏、酒精、無菌棉簽。③責(zé)任護(hù)士教會患者正確使用PICC 維護(hù)包內(nèi)物品，掌握維護(hù)流程與正確沖封管、更換無菌貼膜的方法。④治療間歇期無特殊情況需每周維護(hù)導(dǎo)管一次，選擇就近的醫(yī)院，使用“PICC 維護(hù)記”小程序查詢電話，網(wǎng)上預(yù)約掛號。告知患者科室聯(lián)系電話，院外維護(hù)期間有任何問題可及時(shí)聯(lián)系置管科室護(hù)理人員尋求幫助。

（3）帶管患者出院宣教。宣教內(nèi)容：①保持局部清潔干燥，不擅自撕下貼膜。②可進(jìn)行日?；顒?，如炒菜、進(jìn)餐、洗碗、刷牙、掃地等。③不可進(jìn)行的活動：提超過3 kg 的重物、拖地、持重鍛煉及大范圍手臂旋轉(zhuǎn)活動。④帶管期間多飲水，避免長時(shí)間置管側(cè)臥位及肢體下垂，預(yù)防血栓形成。⑤衣袖不可過緊，穿衣時(shí)先穿置管側(cè)，脫衣時(shí)后脫置管側(cè)。⑥可以淋浴，避免盆浴、泡浴、游泳等活動，淋浴前用保鮮膜將穿刺處及其周圍20 cm 皮膚纏繞2～3 圈，或使用毛巾覆蓋置管處敷料再用保鮮膜纏繞，保鮮膜邊緣用寬膠帶密封，淋浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水，如有進(jìn)水及時(shí)換藥。

3 討論

3.1 PICC 送管困難原因分析

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，PICC 送管困難發(fā)生率為14.22%～40.00%[6-7]，送管困難表現(xiàn)為：穿刺時(shí)回血良好，送管≥10～15 cm 時(shí)出現(xiàn)阻力增加、導(dǎo)管回彈、退管緊縮感、患者有疼痛感、尖端異位等情況[8]。戴明紅等[9]發(fā)現(xiàn)，送導(dǎo)管時(shí)如有回彈，送達(dá)預(yù)留長度時(shí)回血不暢或無回血，則導(dǎo)管尖端異位的可能性較大。PICC 置管異位包括導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈、在腋下靜脈返折、在鎖骨下靜脈返折、導(dǎo)管插入深度不夠、導(dǎo)管插入過深至右心房等[10]。究其原因，除了患者體位、導(dǎo)管材質(zhì)、操作者等因素外，最重要的是患者血管因素，即與血管痙攣、血管解剖異常有關(guān)。黃艷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，患者過度緊張、疼痛、冷刺激均可引起肌肉血管收縮及痙攣。血管畸形、瘢痕及狹窄常見于先天性血管畸形、血栓史、曾經(jīng)反復(fù)穿刺置管致血管損傷瘢痕形成、腫瘤壓迫血管等，這些均可影響血管正常解剖[12]。PICC 導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈進(jìn)入，依次經(jīng)過肱靜脈與腋靜脈、頭靜脈與鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈匯合口，最終到達(dá)上腔靜脈，前3 支靜脈與主干靜脈均呈較小的銳角，導(dǎo)管不易進(jìn)入，頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈之間角度大，左側(cè)約81.5°，右側(cè)約79.4°[13]，故頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率較其他靜脈（腋下靜脈、頭靜脈）高（可達(dá)60%）。

3.2 可視下異位導(dǎo)管調(diào)整方法

在X 線監(jiān)視下調(diào)整管道至有效位置[7-8]，利用數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)調(diào)管?；颊叽┐虃?cè)上肢外展，沿導(dǎo)管注入造影劑，在X 線透視下了解血管走向，確定導(dǎo)管尖端異位情況；在穿刺點(diǎn)建立最大無菌區(qū)，根據(jù)血管造影情況選擇PICC 導(dǎo)絲和插管技術(shù)，導(dǎo)管部分彎曲于血管而走行正常時(shí)，可直接送導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管至剩余15 cm，再送導(dǎo)管；若導(dǎo)管彎曲成袢，應(yīng)邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退導(dǎo)管解袢，通過造影明確靜脈走行，了解血管彎曲部位、程度和導(dǎo)管尖端的位置及有無變異，靈活調(diào)整導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入上腔靜脈，再拔出導(dǎo)絲，調(diào)管成功的同時(shí)確定尖端位置[14]。DSA 調(diào)管除費(fèi)用較高外，在預(yù)防并發(fā)癥及提高舒適度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)盲目調(diào)管法。本案例進(jìn)行右上臂PICC 置管前，利用超聲評估貴要靜脈、肱靜脈置管成功率低，故選擇頭靜脈穿刺，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位腋靜脈后，在介入室?guī)状握{(diào)整尖端未果，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯示右鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合處走行迂回，致使導(dǎo)管尖端碰壁折返，無法送至上腔靜脈，遂對導(dǎo)管進(jìn)行剪裁，將尖端置于鎖骨下靜脈作為中等長度導(dǎo)管予以保留。

3.3 右位心增加PICC 置管難度

右位心是指心臟在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)位導(dǎo)致的先天性心臟畸形，是臨床上非常少見的先天性無分流型心臟發(fā)育障礙[15]。目前，右位心發(fā)生的具體原因尚無定論，可能與家族遺傳或染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目改變有關(guān)[16]。右位心通常分為3 種類型[3]：（1）真正右位心：不但心臟位于胸腔右側(cè)，而且大血管、心房和心室的位置也宛如正常心臟的鏡中影像，又稱為鏡像右位心，多伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。（2）右旋心：心臟位于右側(cè)胸腔，心尖指向右側(cè)，但各心腔之間的關(guān)系未形成鏡像倒轉(zhuǎn)，即左心房、左心室仍在左側(cè)，而右心房、右心室在右側(cè)偏后，是心臟移位并旋轉(zhuǎn)所致，又稱為假性右位心。（3）心臟右移：肺、胸膜或橫膈病變使心臟移位于右側(cè)胸腔。本病例屬于真正右位心，與正常心臟解剖位置完全相反，置管難度更大。

3.4 置于鎖骨下靜脈的導(dǎo)管可作為改良中等長度導(dǎo)管使用

中等長度導(dǎo)管[17]是一種外周靜脈置管輸液工具，長度20～25 cm，通常從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈（一般不超過腋靜脈），留置時(shí)間為1～4 周。近年來，改良中等長度導(dǎo)管（長35 cm）在臨床應(yīng)用廣泛，其尖端可以到達(dá)上腔靜脈入口，用于輸注酸堿度超常的藥物和滲透壓較高的靜脈營養(yǎng)液，留置時(shí)間仍控制在4 周以內(nèi)。本案例導(dǎo)管尖端置于右鎖骨下靜脈，導(dǎo)管置入體內(nèi)34 cm，與醫(yī)生討論后決定作為中等長度導(dǎo)管留置并動態(tài)觀察。患者每周期化療時(shí)均進(jìn)行導(dǎo)管沿途血管超聲和X 線胸片檢查，出院后按時(shí)規(guī)范維護(hù)，定時(shí)隨訪，直至6 個(gè)周期的化療結(jié)束，導(dǎo)管留置期未發(fā)生并發(fā)癥并順利拔管。

4 結(jié)語

本文總結(jié)了一例乳腺癌伴鏡像右位心患者PICC 置管的護(hù)理體會，置管前全面評估患者心臟解剖位置和上臂預(yù)穿刺血管；置管過程中發(fā)生導(dǎo)管異位時(shí)首選在介入室透視下調(diào)整，若尖端調(diào)整數(shù)次未果可以將導(dǎo)管置于鎖骨下靜脈作為中等長度導(dǎo)管，并在化療過程中加強(qiáng)監(jiān)測和隨訪，基于本例經(jīng)驗(yàn)，一般不會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。