莫才云，蘇科臣，鐘亞平

（黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州 都勻 558000）

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念

我國的家庭醫(yī)生是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生，具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師以及其他符合國家規(guī)定的醫(yī)師[1]。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，包括經(jīng)過“5+3”培養(yǎng)的合格醫(yī)生，以及經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基層在崗醫(yī)生[2]。本文中的鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生主要指以鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺，與村民簽約并提供基層首診、分流轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)，具有疾病預(yù)防、醫(yī)療保健功能，同時擁有全科醫(yī)學(xué)知識及能力的醫(yī)生。當(dāng)然，在當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)療環(huán)境下配齊國家層面真正意義上的家庭醫(yī)生，操作起來非常困難，也不切實際，于是擁有全科醫(yī)學(xué)知識及能力的醫(yī)生，如鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、部分?？漆t(yī)生等納入家庭醫(yī)生行列，這只是權(quán)宜之計，鄉(xiāng)村社會仍然需要更多真正意義上的全科醫(yī)生來助力健康鄉(xiāng)村建設(shè)。

2 黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

黔南州是一個多民族聚集地區(qū)，全州管轄12 縣（市）1 區(qū)（都勻經(jīng)濟開發(fā)區(qū)），總?cè)丝诩s429 萬，城鎮(zhèn)化率為44.71%，少數(shù)民族人口占60.1%，有36 個少數(shù)民族分布在全州104 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。截至2020 年12 月末，全州共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2 206 個（三級醫(yī)院4 家，二級醫(yī)院21 家），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）214 家，村衛(wèi)生室1 545 個，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室266 家[3]。從調(diào)研樣本村的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)來看，1 個村1 名鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況較普遍，當(dāng)然有些村由于人口數(shù)、經(jīng)濟實力、地理位置等因素設(shè)置了2 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，超過3 名鄉(xiāng)村醫(yī)生的行政村比較少。從官方統(tǒng)計的村醫(yī)隊伍數(shù)量來看，全州有鄉(xiāng)村醫(yī)生1 778 人，注冊（助理）鄉(xiāng)村醫(yī)生117 人[3]，故現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍難以支撐農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高質(zhì)量開展。

從總的調(diào)查走訪情況看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在黔南州鄉(xiāng)村形成了獨具特色的發(fā)展模式。得益于城鎮(zhèn)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)村，政府對鄉(xiāng)村居民健康的重視，但受制于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，全科醫(yī)生缺乏，加之鄉(xiāng)村居民對鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度普遍較低、醫(yī)療信息化建設(shè)地區(qū)差異較大等，雖然黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在完善鄉(xiāng)村首診制度上取得了一定成效，但在具體實施中依然存在諸多不足。例如，村民被動接受簽約服務(wù)，且簽約雙方缺乏良性互動；鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生履約服務(wù)與村民健康所需存在差距；鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生激勵考核機制不健全，存在重數(shù)量輕質(zhì)量現(xiàn)象；鄉(xiāng)村醫(yī)療信息系統(tǒng)獲取路徑單一，缺乏信息共享互動等。這些不足成為黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量開展的障礙。

3 黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素

根據(jù)黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問卷調(diào)查結(jié)果，除鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生服務(wù)制度、鄉(xiāng)村社會環(huán)境以及村民的年齡、文化程度、生活方式、健康狀況等影響村民簽約意愿的因素外，還有一些深層次的影響因素值得我們深思。

3.1 簽約服務(wù)信任度與村民配合度

簽約服務(wù)信任度主要體現(xiàn)在兩個方面。（1）簽約服務(wù)的供給能力。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的供給能力主要體現(xiàn)在服務(wù)質(zhì)量上。一般而言，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施越完善、布局越合理、服務(wù)水平越高，越利于村民健康。脫貧攻堅戰(zhàn)使黔南州鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件得到較大改善，但是鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)資金主要來源于財政撥款，資金籌集渠道單一，而村民醫(yī)療保障形式也僅限于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，無形中給鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給能力帶來很大壓力和負(fù)擔(dān)，這是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下急需審慎思考的問題。研究表明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給能力與村民簽約服務(wù)信任度呈正相關(guān)關(guān)系。（2）簽約服務(wù)的連續(xù)性。鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生持續(xù)為村民提供整體性的健康管理服務(wù)，能夠收獲很高信任度。簽約服務(wù)的連續(xù)性基于上一年的服務(wù)質(zhì)量，如果村民對上一年的簽約服務(wù)不是很滿意，繼續(xù)履約的積極性會大打折扣。黔南州簽約村民以大病患者、慢病患者、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、肺結(jié)核患者、嚴(yán)重精神障礙者以及建檔立卡貧困戶等為重點，文化水平不高，對鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的概念和內(nèi)容了解不夠，健康意識不強，對一些慢性病的危害認(rèn)識不到位，小病靠扛，大病靠拖，這是其不重視簽約鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)因。黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生人數(shù)少，而簽約服務(wù)的村民數(shù)量多，在履約服務(wù)時很難兼顧服務(wù)效率和質(zhì)量，往往是鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生履約服務(wù)卻不做解釋說明，村民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知停留在治小病上，缺乏主動配合簽約意識，這是導(dǎo)致村民不重視簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的外因。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村民對家庭醫(yī)生服務(wù)有以下誤解：一是認(rèn)為家庭醫(yī)生可以隨時上門服務(wù)，如果無法上門服務(wù)，村民就會懷疑簽約家庭醫(yī)生的意義；二是認(rèn)為鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生水平一般，大病看不了，小病不好找，提供的服務(wù)質(zhì)量不高；三是認(rèn)為簽約是一個政治任務(wù)，只需要配合就行了，醫(yī)生主要是治病，疾病預(yù)防和健康管理不是醫(yī)生的責(zé)任。這些誤解說明村民對鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并不是完全信任。

簽約服務(wù)信任度與村民配合度呈正相關(guān)關(guān)系。從官方統(tǒng)計的家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)來看，黔南州鄉(xiāng)村各個村寨簽約服務(wù)情況較好，但在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不排除村衛(wèi)生室為了完成簽約任務(wù)對統(tǒng)計數(shù)據(jù)造假，不少鄉(xiāng)村存在信息系統(tǒng)的簽約信息與實際村民的簽約手冊信息不對稱現(xiàn)象。目前，黔南州鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生資源不足，村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備不能滿足村民的健康需求，簽約服務(wù)質(zhì)量沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，新型醫(yī)療理念無法深入民心，以村民健康為中心建立家庭醫(yī)生與簽約村民互動的醫(yī)療模式很難形成，這是造成村民簽約配合度不高的主因。

3.2 政策彈性和村民履約行為

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，黔南州各鄉(xiāng)村做細(xì)做足鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，以不同形式組建家庭醫(yī)生團隊，設(shè)計有針對性的簽約服務(wù)包，不斷嘗試通過規(guī)范鄉(xiāng)村基層首診和完善城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生室與城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)順暢轉(zhuǎn)診。若簽約家庭醫(yī)生服務(wù)能夠讓村民方便地實現(xiàn)村、鄉(xiāng)、縣轉(zhuǎn)診，將會大大調(diào)動村民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性。目前，黔南州長順縣正在推行的“1+6”鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣緊密型醫(yī)共體建設(shè)就是一個很好的示范。這些政策確實有助于提高村民的簽約積極性，但實際情況并沒有朝我們預(yù)想的方向發(fā)展。雖然國家強力推行鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，鼓勵鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生首診，促進基層分級診療，不斷推進城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，所有的動向旨在完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但現(xiàn)實中，國家醫(yī)療政策在農(nóng)村往往水土不服，這其中缺乏的正是政策彈性。

政策彈性指的是政策出臺需要配套適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平且具有針對性的實施辦法，以便政策能夠落實到位，而不是停留在文件層面。鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的制定需要根據(jù)鄉(xiāng)村人口數(shù)確定“鄉(xiāng)村醫(yī)生計劃”，完善鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生晉升渠道，解決鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生編制待遇問題，為其提供技能提升和職業(yè)發(fā)展空間。同時，形成配套的服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)一的服務(wù)評估機制、支付制度、補償制度和激勵機制。政策合力的形成離不開政策彈性適應(yīng)，這方面值得我們下功夫。在一些鄉(xiāng)村醫(yī)生看來，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策就是一種政治任務(wù)，一方面要提供上級不斷增加的簽約服務(wù)內(nèi)容，另一方面疲于應(yīng)對各種行政要求。本來鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生數(shù)量不夠，這無形中又加重了他們的壓力和負(fù)擔(dān)，不僅影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，還挫傷村民履約積極性。由此可見，鄉(xiāng)村醫(yī)療政策的實施，要充分考慮簽約服務(wù)政策的彈性因素和村民履約行為因素，如不考慮鄉(xiāng)村實際強制推進，必定會對簽約村民履約積極性產(chǎn)生負(fù)面影響。

政策彈性因素是基于醫(yī)療服務(wù)的基本屬性———公共性產(chǎn)品和私人性產(chǎn)品。目前，黔南州鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境需要改善，這離不開國家的農(nóng)村醫(yī)療供給計劃。政策彈性就是要降低準(zhǔn)入門檻，讓民營機構(gòu)有機會逐步參與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為村民提供更具個性化的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是政府提供的公共性產(chǎn)品，不具有針對性，所以村民所需的健康服務(wù)內(nèi)容以及期望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量很難得到滿足。通過政策的彈性實施，引入民營機構(gòu)參與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為村民提供有個性化的、高質(zhì)量的服務(wù)，在提供公共性醫(yī)療服務(wù)的同時補充私人性醫(yī)療服務(wù)，以提高村民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度，這是一條值得探索的路徑。

3.3 傾向性特征與村民能力資源

鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身是一個復(fù)雜的工程，是由政府主導(dǎo)、全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）提供服務(wù)、鄉(xiāng)村居民認(rèn)可配合的過程，其中任何環(huán)節(jié)脫節(jié)都會使服務(wù)質(zhì)量大打折扣。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)傾向性特征預(yù)示著參與主體會對服務(wù)效果產(chǎn)生影響。傾向性特征包含村民社交網(wǎng)絡(luò)、鄉(xiāng)村社會文化、就醫(yī)便利性、村民就醫(yī)偏好等。鄉(xiāng)村是一個熟人社會，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民頻繁接觸就會建立起熟人圈，而村民更傾向于聽親朋好友的意見，只要家庭醫(yī)生服務(wù)在農(nóng)村口口相傳，形成良好的口碑，服務(wù)開展就會順利得多。村民就醫(yī)主要是圖方便，生病時會就近到村衛(wèi)生室診治，家庭醫(yī)生服務(wù)恰好滿足這一需求。因此，要追求鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的長效性和持續(xù)性，除加強政策支持和完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能外，還要提高村民的認(rèn)同度。村民的傾向性特征告訴我們，口碑宣傳的效果大于政策宣傳，可見村民社交網(wǎng)絡(luò)、鄉(xiāng)村社會文化、就醫(yī)便利性、村民就醫(yī)偏好等傾向性因素，在一定程度上影響村民的履約行為。

村民傾向性特征需要村民自身能力資源做保障。村民能力資源包括經(jīng)濟能力、改善農(nóng)村人居環(huán)境能力、獲得國家賦予的醫(yī)療保障能力等。研究發(fā)現(xiàn)，村民能力資源越豐富，越傾向于履約家庭醫(yī)生服務(wù)。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠在鄉(xiāng)村順利推廣，得益于國家政策支持，因為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本包是免費的，這在很大程度上減輕了村民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療做保障，村民在醫(yī)療經(jīng)濟能力資源得到滿足后自然會履約家庭醫(yī)生服務(wù)。不可否認(rèn)的是，因病致貧依然是黔南州鄉(xiāng)村家庭有病未醫(yī)的首要原因。人們的健康與其生活水平密切相關(guān)。截至2020 年，黔南州農(nóng)村常住居民人均可支配收入為12 876 元，人均生活消費支出12 508 元[4]。因此，提高黔南州村民的收入是當(dāng)下改善健康狀況、推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要舉措。研究發(fā)現(xiàn)，隨著家庭收入的提高和居住條件的改善，黔南州一些鄉(xiāng)村尤其是城郊鄉(xiāng)村簽約村民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，而現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件已經(jīng)無法滿足村民的健康需求，這部分人更傾向于到城鎮(zhèn)綜合醫(yī)院就醫(yī)。由此可知，當(dāng)村民能力資源接近或達到城鎮(zhèn)居民水平時，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生服務(wù)的吸引力就會降低。

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與公共健康倫理

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求因素主要基于黔南州村民健康狀況、認(rèn)知狀況以及對簽約的主觀評價。雖然黔南州村民健康狀況自我評估較好，但慢性病仍是其健康的主要影響因素。調(diào)研中，有超過7 成的村民在過去一個月內(nèi)感覺自己身體不舒服，而絕大部分村民清楚簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的重要性，認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)對自己有幫助。只要家庭經(jīng)濟條件允許，83.5%的村民在生病時會主動到村衛(wèi)生室就醫(yī)，說明村民有簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的需求。有病卻不醫(yī)治，主要原因是家庭經(jīng)濟困難。目前村民對自己的健康需求越來越清楚，也渴望享受和城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件限制了村民獲得高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會。需要指出的是，如果鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生在為村民提供服務(wù)時不注重服務(wù)質(zhì)量、不加強溝通、不詳細(xì)講解健康知識，就很難滿足簽約村民的需求。

公共健康倫理是影響黔南州村民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)不容忽視的因素。就鄉(xiāng)村而言，公共健康倫理是指個人、家庭、鄉(xiāng)村、政府對鄉(xiāng)村公共健康所承擔(dān)的道德責(zé)任，或者說是個人、家庭、鄉(xiāng)村、政府對鄉(xiāng)村公共健康應(yīng)遵守的行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范。簽約服務(wù)中，提高村民簽約及履約服務(wù)的積極性，需要正確處理公共健康倫理中的3 個問題。

（1）健康責(zé)任（道德層面）如何界定。村民作為簽約個體，在具有自主行為能力、自愿選擇且信息對等的前提下，應(yīng)對自身的選擇負(fù)責(zé)。因為一個有自主行為能力的人有權(quán)在社會允許的范圍內(nèi)做出價值、目標(biāo)、生活方式等方面的選擇，但應(yīng)當(dāng)為這些選擇承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任[5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為衛(wèi)生主管部門的代表，要承擔(dān)起促進村民健康的責(zé)任。過分強調(diào)個人及家庭責(zé)任或過分強調(diào)政府責(zé)任，都會造成健康責(zé)任的失衡。因此，簽約服務(wù)中一定要明確雙方責(zé)任是對等的，并共同承擔(dān)。

（2）在簽約服務(wù)中村民如何做到知情選擇。讓村民知情選擇的核心就是尊重。把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)知識宣傳到位，然后給村民知情選擇的機會，這就是尊重。可以說，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的倫理基礎(chǔ)就體現(xiàn)在村民知情選擇與簽約服務(wù)之間的辯證關(guān)系上，處理好兩者的關(guān)系是鄉(xiāng)村基層首診就醫(yī)格局得以實現(xiàn)的倫理前提。村民在不知情的情況下被簽約，不僅體現(xiàn)不了鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社會價值，還違背了公共健康倫理原則。

（3）村民的家庭隱私如何保護。家庭隱私是村民最重要的信息之一，關(guān)系到村民的個體尊嚴(yán)。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，家庭隱私包括村民個人信息隱私、身體心理隱私、社會生活隱私。在農(nóng)村家庭，成員之間的健康醫(yī)療信息一般是共享的，而研究表明，將個體的健康醫(yī)療信息毫無保留的告知家庭成員，會對整個家庭產(chǎn)生負(fù)面影響。這就需要家庭醫(yī)生權(quán)衡其中的利弊，營造共同交流的氛圍，讓村民感覺到家庭醫(yī)生和自己共同面對危機，共同尋求恢復(fù)健康的最有效途徑。簽約服務(wù)中，尊重村民的家庭隱私有利于建立村民與家庭醫(yī)生之間的信任關(guān)系，對提升村民簽約服務(wù)的積極性和滿意度有重要意義。