張寧,韓鵬飛,周謙君（.上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 20003;2.上海市胸科醫(yī)院,上海 200030）

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2019年中國腫瘤登記年報顯示，肺癌仍居發(fā)病率和死亡率的首位[1]。盡管醫(yī)療技術不斷提高、治療技術不斷改進，但患者總體的5年生存率仍不高。因此，肺癌的預防與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。盡管肺癌的發(fā)病機制尚不完全清楚，但現(xiàn)已證實肺癌是一種與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等多種原因有關的多因素疾病[2]。目前肺癌的治療效果相對有限，讓人類遠離肺癌威脅的關鍵在于進行切實有效的預防。一般來說，惡性腫瘤的發(fā)病率和發(fā)病危險隨著年齡的增長而逐漸增加，《2019年中國腫瘤登記年報》中也提到，該疾病在居民40歲以后發(fā)病率快速提升，發(fā)病人群分布主要集中在60歲以上，80歲年齡組達到高峰[3]。因此，在老年居民中早期篩查高危人群，通過健康教育使其改變生活方式、控制危險因素，讓更多的有惡性傾向的肺部結節(jié)被發(fā)現(xiàn)并引起必要的重視，使肺癌這一惡性程度極高的疾病被發(fā)現(xiàn)和治療于具有根治希望的疾病早期，具有十分重要的公共衛(wèi)生學意義。為此，本課題組以在天平街道連續(xù)居住5年以上的65歲以上的常住居民為研究對象。在老年居民肺癌危險因素現(xiàn)況調查抽取的539名老年人基礎上，對該抽樣人群中的153例高危人群在2018-2019年進行為期兩年的多種形式的健康教育干預，并進行干預前后對照?，F(xiàn)將干預前后的調查結果匯總如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 以在天平街道連續(xù)居住5年以上的65歲以上的常住居民為研究對象。在2017年進行的老年居民肺癌危險因素現(xiàn)況調查抽取的539名老年人基礎上，對該抽樣人群中的153例高危人群進行干預，并進行干預前后對照，分析干預效果。

1.2 實施干預 （1）制定健康教育科普素材：制作六個肺部小結節(jié)專題科普圖片集，每個專題以1-2個真實患者的發(fā)病、診斷、治療及康復經(jīng)歷為主要內容，配以深入淺出的文字進行解釋，使老年居民對肺癌這一威脅生命健康的重要疾病具備良好的認知、應對和預防的能力。胸科醫(yī)院肺部腫瘤中心專家通過總結在肺部小結節(jié)診治的臨床工作中所遇到的患者最常見的問題，加以歸納，分別從小結節(jié)的診斷、治療、預防三方面制作科普圖片集，具體包括：①什么樣的人容易患小結節(jié)——小結節(jié)的篩查；②肺部小結節(jié)究竟是什么——小結節(jié)的鑒別診斷和良惡性預判；③一旦發(fā)現(xiàn)小結節(jié)該怎么辦——小結節(jié)的處理和隨訪策略；④確診了早期肺癌需如何治療——微創(chuàng)手術的優(yōu)勢；⑤手術后重返健康生活——肺癌手術后的康復和治療；⑥如何遠離小結節(jié)——肺癌的預防。圖片集及文字介紹由中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會審核通過。（2）實施干預：針對肺癌發(fā)病的高危人群，由家庭醫(yī)生在2018-2019年進行每季度一次的健康教育（共八次），并監(jiān)督隨訪其情況，如是否戒煙、油煙暴露情況、是否改變生活方式、發(fā)現(xiàn)問題時告知該如何進一步檢查等。并且通過“肺撫治言”微信公眾號、“劉醫(yī)生講科普”視頻號、發(fā)放健康教育畫冊等形式，持續(xù)進行科普宣教。教育內容包括：肺癌的篩查與診斷評價；肺癌的早期診斷；肺癌的綜合治療；肺癌的社區(qū)防治；肺部小結節(jié)科普；肺癌知識健康教育；吸煙與肺癌；廚房與肺癌；戒煙方案等。健康教育干預兩年后，家庭醫(yī)生對高危人群和一般人群進行第二輪相同的問卷調查。了解通過健康教育，居民獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為的情況。

1.3 效果評估 研究老年居民接受干預措施前后一般情況、肺癌高危人群自查評分、肺癌防治知識認知情況、吸煙相關態(tài)度和行為得分差異，從而對干預效果進行評估。

2 結果

根據(jù)回收的《肺癌高危人群自查評分表》，干預前共錄入556例數(shù)據(jù)，其中有28對數(shù)據(jù)姓名重復，按照地址及聯(lián)系電話進行核查，其中17對為同一人，按照問卷調查時間節(jié)點將17對調查數(shù)據(jù)分為第一次調查數(shù)據(jù)和第二次調查數(shù)據(jù)，保留第一次調查數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，剔除第二次調查數(shù)據(jù)；其余11對為同名同姓不同人，予以保留。39例數(shù)據(jù)總分計算錯誤，予以糾正。調查最終獲得有效問卷539份，有效率96.94%（539/556）。

539名調查對象中死亡11人，去養(yǎng)老院10人，搬遷及聯(lián)系不上46人。共錄入干預后案例472個，其中有11對個案姓名重復，按照地址及聯(lián)系電話進行核查后，發(fā)現(xiàn)有5對個案為同一人，保留最后一次錄入數(shù)據(jù)作為干預后數(shù)據(jù)，刪除其余重復個案；此外，問卷中有1例年齡小于65歲，予以刪除；14例數(shù)據(jù)高危人群自查評分計算錯誤，予以糾正。調查最終獲得有效問卷466份，有效率98.7%（466/472）。

2.1 受訪者自身前后對照 按照姓名、地址、電話號碼等信息將干預后的受訪者與干預前的受訪者進行配對，共464名干預后受訪者與干預前受訪者信息成功配對。

2.2 一般情況比較 比較干預前后性別、吸煙量、女性被動吸煙、器官移植、慢性肺部疾病、油煙暴露、肺癌家族史等一般情況的差別。結果表明，干預后較干預前在吸煙量、女性被動吸煙、油煙暴露等方面差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 干預前受訪者和干預后受訪者的一般情況比較

2.3 肺癌高危人群比較

2.3.1 肺癌高危人群自查評分水平比較 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，干預前受訪者和干預后受訪者的肺癌高危人群自查評分總分均不符合正態(tài)分布。經(jīng)獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，干預前受訪者和干預后受訪者的肺癌高危人群自查評分總分分布不同，差異具有統(tǒng)計學意義（Mann-Whitney U=113954.5，P=0.011）。見表2。

表2 干預前受訪者和干預后受訪者的肺癌高危人群自查評分水平比較

2.3.2 肺癌高危人群篩查結果比較 按照《肺癌高危人群自查評分表》閾值設定標準，將人群作如下歸類：①肺癌高危人群：總分≥116分者；②一般人群：總分＜116分者。經(jīng)篩選，干預后共有118例受訪者屬肺癌高危人群，占25.3%；其余348名屬一般人群，占74.7%。經(jīng)四格表卡方檢驗，干預后高危人群比例較干預前降低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.191，P=0.275）。見表3。

表3 干預前受訪者和干預后受訪者的肺癌高危人群篩查結果比較

2.4 知信行水平比較

2.4.1 知識得分比較 干預前，根據(jù)回收的《肺癌認知情況調查問卷》共錄入378例數(shù)據(jù)，有8對數(shù)據(jù)為同一人回答的兩份問卷，按照問卷調查時間節(jié)點將8對調查數(shù)據(jù)分為第一次調查數(shù)據(jù)和第二次調查數(shù)據(jù)，保留第一次調查數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，剔除第二次調查數(shù)據(jù)；其余同名同姓不同人者予以保留。調查最終獲得有效問卷370份，有效率97.88%（370/378）。干預后，根據(jù)回收的《肺癌認知情況調查問卷》共錄入466例數(shù)據(jù)，問卷中有1例數(shù)據(jù)缺失，予以剔除。調查最終獲得有效問卷465份，有效率99.8%（465/466）。對干預后的受訪者認知評分情況進行統(tǒng)計，分值越高，認知水平越好。平均得分為（6.80±1.71）分，中位數(shù)為7.00，四分位距為2.00。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，干預后的認知得分不符合正態(tài)性分布（統(tǒng)計量=0.224，P=0.000）。經(jīng)獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，干預后的人群認知總分平均值較干預前提高，干預前和干預后的受訪者認知總分分布不同，差異具有統(tǒng)計學意義（Mann-Whitney U=115580.5，P=0.000）。見表4。

表4 干預前受訪者和干預后受訪者的認知評分比較

2.4.2 吸煙者知信行總得分比較 干預前，采用《吸煙態(tài)度行為問卷》對146名吸煙者的對于吸煙的態(tài)度、行為情況進行調查，回收問卷95份，其中有效問卷92份。問卷回收率65.1%，問卷有效率96.8%。干預后，采用《吸煙態(tài)度行為問卷》對113名吸煙者的對于吸煙的態(tài)度、行為情況進行調查，回收問卷105份，其中有效問卷105份。問卷回收率92.9%，問卷有效率100%。對干預前后的受訪吸煙者知信行總得分情況進行統(tǒng)計，分值越高，知信行水平越高，遵醫(yī)行為越好。知識維度、態(tài)度維度、行為維度之和為知信行水平的總得分。干預前平均總得分為（40.60±5.09）分，中位數(shù)為40.24，四分位距為8.45。干預后平均總得分為（44.56±5.06）分，中位數(shù)為45.30，四分位距為6.04。干預后的人群吸煙者知信行總得分平均值較干預前提高，經(jīng)獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，干預前和干預后的受訪者認知總分分布不同，差異具有統(tǒng)計學意義（Mann-Whitney U=6936，P=0.000）。見表5。

表5 干預前的受訪吸煙者和干預后的受訪吸煙者知信行總得分比較

2.4.3 吸煙量自身比較 對吸煙者進行干預后，有8人戒煙，同時，11-20支/每日、21-40支/每日、大于40支/每日吸煙量者減少。經(jīng)兩個相關樣本的Wilcoxon帶符號秩檢驗，吸煙者在干預前后的吸煙量的差異有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 吸煙者干預前后的吸煙量自身比較

3 討論

健康教育是指通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，預防疾病，促進健康，提高生活質量，并對教育效果作出評價。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為生活方式，以減少或消除影響健康的危險因素。通過健康教育，能幫助人們了解哪些行為是影響健康的，并能自覺地選擇有益于健康的行為生活方式。程丹丹[4]等人的研究顯示健康教育對于提高患者知信行水平、促進遵醫(yī)行為的養(yǎng)成，效果值得肯定。

比較干預前后性別、吸煙量、女性被動吸煙、器官移植、慢性肺部疾病、油煙暴露、肺癌家族史等一般情況的差別，結果表明，干預后較干預前在吸煙量、女性被動吸煙、油煙暴露等方面差異具有統(tǒng)計學意義。吸煙人群中有8人戒煙，未能戒煙的也減少了吸煙量。已無大于40支/每日的吸煙者，11-20支/每日、21-40支/每日吸煙量者較干預前明顯減少。說明通過健康教育，居民了解和掌握了吸煙的危害，學習了戒煙方法，產(chǎn)生了為了健康要主動戒煙、避免二手煙暴露的信念，并且落實到行動中，取得了一定的成效。居民們也掌握了“廚房與肺癌”的相關知識，通過改變烹調方式、改善吸油煙設備等方式避免油煙吸入，規(guī)避肺癌發(fā)生的危險因素。

本次調查顯示，通過兩年規(guī)范化的多種形式的健康教育，高危人群占比由干預前的28.4%下降為干預后的25.3%。8人因戒煙使評分下降；部分居民因避免了被動吸煙、減少吸煙量或者避免油煙吸入的方式使評分下降，部分高危人群變成一般人群。肺癌高危人群自查評分水平均分由干預前的102.8905分下降為干預后的91.2661分；肺癌認知情況調查均分由干預前的5.8349分上升為干預后的6.8022分；吸煙態(tài)度行為總得分均分由干預前的40.60分上升為干預后的44.56分。說明健康教育干預在提高社區(qū)居民對于肺癌防治知識的認知以及促進社區(qū)居民改變不健康生活方式上具有積極效果。通過健康教育，提高了社區(qū)居民對于肺癌規(guī)范篩查、早期診斷、早期治療重要性的認識，干預過程中有10人進行肺部CT檢查，其中3人進行手術治療，2人為“原位癌”，1人為“肺腺瘤”。7人目前繼續(xù)定期肺部CT隨訪中。說明健康教育干預有利于提高肺癌的早發(fā)現(xiàn)率，對于減輕患者痛苦、減少醫(yī)療費用支出也有積極的意義。

健康教育是“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容之一，是一項投入少、收益大的衛(wèi)生保健對策。通過定期開展健康教育講座、發(fā)放健康教育畫冊、在平面媒體刊登科普教育文章等傳統(tǒng)的健康教育方式可長時間提升患者對疾病的認知水平。而視頻號、微信公眾號等新媒體的健康教育以互聯(lián)互通的方法，可實施有序、持續(xù)的健康教育，同時教育的形式也更加形象生動，可激發(fā)居民的學習興趣。在我國，癌癥預防與控制規(guī)劃綱要中明確將“開展健康教育、提高公眾對癌癥主要危險因素的知曉率”作為癌癥預防與控制的主要工作內容[5]。根據(jù)居民肺癌防治知識的掌握情況有計劃、有針對性地開展系統(tǒng)性的健康教育工作，可以提高社區(qū)居民的肺癌防治知識水平，克服恐癌心理，掌握基本的防治知識，改變不健康的行為和生活方式。

綜上所述，由家庭醫(yī)生通過規(guī)范化的多種形式的健康教育干預，對于提高老年居民在肺癌防治方面的知信行水平，促進遵醫(yī)行為的養(yǎng)成，效果值得肯定，值得進一步研究和推廣。