苗騰飛，王利輝，李云龍，洪星磊，李攀，王博文一，馮一鳴，喬保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

上尿路上皮癌是一種少見的腫瘤，約占所有尿路上皮癌的5%～10%[1-2]，是指從腎盂到輸尿管開口近入膀胱處所發(fā)生的惡行腫瘤[3]。雖然近些年上尿路上皮癌的總發(fā)病率有所下降，但轉(zhuǎn)移性的上尿路上皮癌的發(fā)病率有所上升[4]。根據(jù)目前的診斷治療指南，多數(shù)專家建議將根治性的腎、輸尿管切除術(shù)加袖套狀膀胱壁切除術(shù)作為高危非轉(zhuǎn)移性上尿路上皮癌的標準術(shù)式，其切除范圍為腎、輸尿管包括輸尿管口入膀胱處[5]。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的引用和推廣，腹腔鏡下根治性腎、輸尿管切除術(shù)比開放性腎、輸尿管根治性切除術(shù)已經(jīng)證明了在上尿路尿路上皮癌的手術(shù)中有著較低的術(shù)后并發(fā)癥以及較短的住院時間，但腹腔鏡下袖套狀膀胱壁切除術(shù)在有效性和安全性方面還并沒有完全替代開放性手術(shù)[6-7]。本研究對比分析普通的經(jīng)腹腔輸尿管切除術(shù)加開放性的袖套狀膀胱切除術(shù)與經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)的臨床療效發(fā)現(xiàn)，開放性的袖套狀膀胱壁切除術(shù)需取下腹部切口，且需要二次消毒更換體位，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)有著失血量少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間更短等優(yōu)勢?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2021年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的98例上尿路尿路上皮癌患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)(A組)48例和經(jīng)腹部腹腔鏡腎、輸尿管切除術(shù)加開放性的袖套狀膀胱壁切除術(shù)(B組)50例。A組患者：男25例，女23例；年齡42～75(58.31±8.39)歲；主訴因血尿、腰部疼痛、腎積水分 別為30例、5例、13例；左側(cè)22例，右側(cè)26例。B組患者：男23例，女27例；年齡45～77(60.76±8.05)歲；主訴因血尿、腰部疼痛、腎積水分別為32例、8例、10例；左側(cè)26例，右側(cè)24例。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護團隊完成，所有患者及家屬均簽署治療知情同意書，術(shù)前均行輸尿管活檢證實為尿路上皮腫瘤，且術(shù)中均行膀胱灌注化療。2組患者基本資料比較見表1。

表1 2組患者基本資料比較 n(%)

1.2 納入與排除標準納入標準：1)有或沒有一般臨床癥狀(如無痛肉眼血尿、腰部的不適)，術(shù)前檢查提示患者輸尿管或腎盂存在惡性腫瘤可能；2)經(jīng)輸尿管鏡檢+活檢后病理提示尿路上皮腫瘤；3)可耐受手術(shù)；4)術(shù)中均行膀胱灌注化療。排除標準：1)術(shù)后患者資料丟失或未復(fù)查者；2)其他器官存在轉(zhuǎn)移者；3)特殊患者(如妊娠、高齡不能耐受手術(shù)者、腹腔鏡手術(shù)禁忌者)；4)術(shù)中因其余出血等原因中轉(zhuǎn)全開腹者。

1.3 手術(shù)方法A組患者均接受經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)：以左側(cè)為例，患者麻醉成功后取右側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取臍周1 cm皮膚切口，安全Trocar穿刺進入腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下分別取左鎖骨中線肋緣下1 cm和左腋前線髂前上棘2 cm偏內(nèi)側(cè)1 cm皮膚切口，分別置入12 mm Trocar。在降結(jié)腸外側(cè)沿Toldt線打開側(cè)腹膜，上脾結(jié)腸韌帶，下至髂血管分叉，深達融合筋膜，緊貼腎筋膜前層外面，內(nèi)推腸管至腹主動脈水平。再緊貼腎筋膜前層外面，于左腎上極，打開后腹膜，上至膈肌腳，下至脾下緣，深達左腎上腺外側(cè)緣，以切開脾腎與脾膈韌帶，推開胰尾和脾臟。于腎下極腰大肌內(nèi)側(cè)緣，生殖血管內(nèi)面，探及明顯增粗擴張的左側(cè)輸尿管。在其內(nèi)側(cè)打開腎筋膜至腰肌前間隙，并向上至腎靜脈下緣，應(yīng)用Hem-o-lock夾夾閉生殖靜脈后，超聲刀離斷。緊貼腎靜脈下緣，沿腰肌前間隙，向外后上游離左腎門后面，至腎蒂上方。挑起左腎，使腎蒂保持張力，并由外后向前方向游離出腎蒂。應(yīng)用吸引器緊貼腎靜脈壁分束充分游離出腎動脈給予Hem-o-lock夾夾閉后離斷。最后于中央靜脈遠心側(cè)，完全游離腎靜脈，給予Hem-o-lock夾夾閉，保留左腎上腺。沿左腎上腺外側(cè)緣超聲離斷左腎內(nèi)側(cè)緣，深達腰肌前間隙，向上至隔肌腳。于腎下極提起輸尿管，向下分離至髂血管分叉處以Hem-o-lock夾夾閉。最后，游離左腎下極和外側(cè)緣和后面直至完整游離左腎及腎周脂肪囊并放置于髂窩，觀察髂窩無明顯活動出血。膀胱內(nèi)灌注化療藥物50 mL，夾閉尿管。于左下腹取5 mm切口，置入5 mm安全Trocar，提起輸尿管，沿輸尿管向下游離至膀胱，再次以7號線結(jié)扎輸尿管末端防止腫瘤種植。放開尿管，排空膀胱，游離輸尿管至膀胱壁內(nèi)段，距管口1.5 cm切除輸尿管全長，部分膀胱壁(袖套狀切除)，以2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口并加固膀胱周圍組織。置入取物袋，取左下腹斜行切口將標本取出，盆腔腹腔引流管各留置1根。

B組患者均接受經(jīng)腹腔腹腔鏡腎、輸尿管切除術(shù)加開放性的袖套狀膀胱壁切除術(shù)：經(jīng)腹腔腹腔鏡腎、輸尿管切除術(shù)方法同前，留置腹腔引流管退鏡，取平臥位，左下腹部弧切口12 cm，依次切開進入腹腔，找到腎臟后提起輸尿管，沿輸尿管向下分離至膀胱壁，距管口1.5 cm切除輸尿管全長，部分膀胱壁(袖套狀切除)，2-0可吸收線縫合膀胱，取出標本，放置腹腔和盆腔引流管各一根。

1.4 觀察指標觀察2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流管引流量、引流管拔出時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后3個月～2 a的腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率與遠處轉(zhuǎn)移率。

1.5 隨訪所有患者術(shù)后2 a內(nèi)均再次入院行檢查觀察患者的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移情況，第1年每3個月入院行泌尿系彩超+腹膜后淋巴結(jié)、胸部計算機斷層掃描、膀胱鏡，每6個月行全腹部計算機斷層掃描的平掃+增強；第2年每4～6個月入院行全腹部計算機斷層掃描的平掃+增強、胸部計算機斷層掃描、膀胱鏡。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標比較A組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流管引流量、引流管拔出時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間少于B組(t=10.403，P<0.001；t=11.521，P<0.001；t=26.850，P<0.001；t=12.000，P<0.001；t=9.049，P<0.001；t=8.590，P<0.001)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標比較

2.2 2組術(shù)后病理結(jié)果比較A組腫瘤分期Ta期、T1期、T2期、T3期分別為3、10、15、20例，B組分別為4、8、11、27例；A組腫瘤分級低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌分別為2、20、26例，B組分別為3、17、30例。2組術(shù)后腫瘤分期、腫瘤分級構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.862，P=0.353；χ2=0.216，P=0.216)。

2.3 2組術(shù)后隨訪情況比較A組腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)7例(14.6%)，B組8例(16.0%)；A組遠處轉(zhuǎn)移4例(8.3%)，B組3例(6.0%)。2組患者腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.038，P=0.846；χ2=0.201，P=0.642)。

3 討論

腹腔鏡下腎、輸尿管切除術(shù)和開放袖套狀膀胱壁切除術(shù)作為非轉(zhuǎn)移性上尿路上皮癌的標準手術(shù)方法，開放袖套狀膀胱壁切除術(shù)是治療輸尿管上皮癌的一種手術(shù)方式，其缺點是術(shù)中不能避免2種體位，需要下腹部正中大切口進行膀胱壁切除[8-10]。最近一些研究提出了經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)，因具有更簡單的、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短的優(yōu)點，從而替代了輸尿管切除術(shù)加開放性膀胱袖套切除術(shù)[11]。盡管該手術(shù)技術(shù)目前已經(jīng)成熟，但由于患者樣本量小、監(jiān)測時間短等限制，其手術(shù)的可行性仍存在爭議[12]。甚至有學(xué)者說，經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)可能對腫瘤有負面影響，因為遠端輸尿管有不完全切除的可能[13]，此外，腹腔鏡膀胱袖帶切除術(shù)可能需要復(fù)雜和精細的操作，這可能會增加腫瘤殘余的風(fēng)險并增加了術(shù)后的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，因此，經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)很難被認為是一種有效且安全技術(shù)[14]。也有一些學(xué)者提出經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)由于氣腹時間增加導(dǎo)致了腹腔內(nèi)壓力時間的延長，在腹腔內(nèi)壓力進一步增加的情況下對腫瘤進行操作可能會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因為重力效應(yīng)導(dǎo)致腫瘤細胞在膀胱或腹膜后間隙播散和植入，尤其是在局部晚期腫瘤[15]。

本研究通過對比2種不同手術(shù)方式的研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)中沒有更換體位和手術(shù)部位二次消毒，明顯縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量以及術(shù)后的引流管的引流量，腹腔鏡下的精準對腸道的保護也縮短了患者引流管拔出時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間。2組術(shù)后病理結(jié)果無明顯差異，隨訪的腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率和局部淋巴轉(zhuǎn)移或器官轉(zhuǎn)移率也相近，這也進一步說明了經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)術(shù)后沒有腫瘤的殘留，也并未增加術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率和局部淋巴轉(zhuǎn)移或器官轉(zhuǎn)移率。

綜上所述，對于上尿路尿路上皮癌，經(jīng)腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖套切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣，但因病例數(shù)少和隨訪時間短，可能需要研究者繼續(xù)進行前瞻性研究來進一步證明，對于下腹部的腹腔鏡膀胱袖套切除可能要求術(shù)者對腹腔鏡操作技巧極其熟練，我們在后續(xù)的研究中會繼續(xù)對該術(shù)式從繁化簡，保證療效的同時去降低其手術(shù)難度，從而得以普及。