葉 靜,楊麗黎，吳靜潔，冉露露，周 娜

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310029；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019概要》指出，中國城鄉(xiāng)居民心血管患病率處于持續(xù)上升階段，目前心血管病患病人數(shù)達(dá)3.3億；心血管疾病病死率居首位，高于腫瘤及其他疾病[1]。靜態(tài)行為又稱為久坐，是指在清醒狀態(tài)下，以坐著或躺著的姿勢(shì)進(jìn)行閱讀、閑聊、看電視、使用電腦、乘坐出行等活動(dòng)，其特征是能量消耗小于1.5代謝當(dāng)量[2]。大量研究證實(shí)靜態(tài)行為是獨(dú)立于身體活動(dòng)的心血管危險(xiǎn)因素，即使達(dá)到了體育活動(dòng)建議(≥150 min/周)，久坐仍然會(huì)對(duì)身體造成潛在損害[3]。然而目前對(duì)心血管疾病的防治中，關(guān)于生活方式的改變，主要強(qiáng)調(diào)增加身體活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜態(tài)行為帶來的危害缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致對(duì)減少靜態(tài)行為的干預(yù)相對(duì)缺乏。本文就靜態(tài)行為與心血管疾病的關(guān)系及測(cè)量工具、干預(yù)方法相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為我國心血管疾病的防治提供參考。

1 靜態(tài)行為的現(xiàn)狀

McLaughlin等[4]分析62個(gè)國家靜態(tài)行為時(shí)間，數(shù)據(jù)顯示，高收入國家和低收入國家人們的平均靜坐時(shí)間分別是4.9 h和2.7 h。中國最新研究報(bào)道，成年人平均靜坐時(shí)間為(7.8±3.4)h/d[5]。目前關(guān)于靜態(tài)行為相關(guān)政策、指南在可用性、綜合性和執(zhí)行性方面相對(duì)薄弱。Pogrmilovic等[6]對(duì)比分析76個(gè)國家關(guān)于身體活動(dòng)和靜態(tài)行為政策、指南情況，92%和62%的國家分別發(fā)布身體活動(dòng)和靜態(tài)行為的正式書面政策，而僅有11%的國家有可量化的靜態(tài)行為目標(biāo)。

2 靜態(tài)行為與心血管疾病的關(guān)系

2.1 靜態(tài)行為與心臟代謝危險(xiǎn)因素的關(guān)系

研究顯示，青春期的心臟代謝危險(xiǎn)因素可預(yù)測(cè)亞臨床心血管疾病、冠心病的發(fā)展以及成年期的死亡。盧少敏等[7]對(duì)42 947名兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與每天課外靜態(tài)時(shí)間最低組(≤130.0 min)相比，最高組(≥241.0 min)發(fā)生中央型肥胖(OR=1.39，95%CI為1.08～1.80)和超重肥胖(OR=1.44，95%CI為1.16～1.80)的風(fēng)險(xiǎn)更高。涂青云等[8]在3 019名成年居民中開展調(diào)查，結(jié)果顯示，相較于每日靜態(tài)行為時(shí)間<2 h者，≥4 h者聚集≥3個(gè)心腦血管危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.41,95%CI為1.05～1.89)。Honda等[9]發(fā)現(xiàn)三軸加速度計(jì)和自我報(bào)告的久坐時(shí)間都與心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素呈負(fù)相關(guān)。

2.2 靜態(tài)行為與心血管患病的關(guān)系

心絞痛、冠心病、充血性心力衰竭和心肌梗死者每日靜坐時(shí)間分別是9.6 h、9.9 h、10.1 h和9.9 h，高于未患心血管病者的9.2 h[10]。大量研究證實(shí)，靜態(tài)行為與心血管事件呈正相關(guān)。在蘇格蘭健康調(diào)查中，每天屏前靜態(tài)行為時(shí)間≥4 h者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是<2 h者的2.25倍[11]。類似的結(jié)果在國內(nèi)研究中得到了進(jìn)一步的證實(shí)。江蘇省成年居民每日靜態(tài)行為≥4 h者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是<2 h者的2.07倍[8]。基于加速度測(cè)量的靜態(tài)行為時(shí)間結(jié)果顯示，靜坐≥11 h/d比靜坐<9 h/d的人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加62%[12]。相關(guān)機(jī)制可能是久坐行為改變了血流動(dòng)力學(xué)，改變了炎癥反應(yīng)和代謝過程，由此導(dǎo)致血管損傷，間接地促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)展[13]。相對(duì)于長時(shí)間靜坐，規(guī)律性中斷靜坐時(shí)間能有效地調(diào)節(jié)血壓和保護(hù)心血管健康[14]。因此，未來研究應(yīng)進(jìn)一步探索靜態(tài)行為對(duì)心血管患病影響最小的最佳上限值、中斷時(shí)間和次數(shù)，為醫(yī)護(hù)工作者健康宣教提供依據(jù)。

2.3 靜態(tài)行為與心血管病死亡的關(guān)系

一項(xiàng)基于瑞典全國人口隨訪15年的靜態(tài)行為研究表明，久坐時(shí)間與心血管病死亡存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)，靜態(tài)時(shí)間最長組的心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)是最短組的5.5倍[15]。Cabanas-Sánchez等[16]得出相似結(jié)論，與長時(shí)間久坐者(6.89～7.24 h/d)相比，非長期久坐者(2.80～2.83 h/d)心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%,靜態(tài)行為每增加1 h/d，心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6.4%。在Hamer等[17]的研究中，每增加1 h/d屏前靜態(tài)時(shí)間，缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)HR為1.30(95%CI為0.98～1.15)。Biswas等[18]開展的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步說明靜態(tài)行為與多種不良健康結(jié)局相關(guān)，其中心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)HR為1.179(95%CI為1.106～1.257)。通過這一系列的研究結(jié)果可見，減少靜態(tài)行為將有助于降低心血管病死亡結(jié)局的發(fā)生率。

3 靜態(tài)行為的測(cè)量工具

3.1 主觀測(cè)量工具

主觀測(cè)量工具分為調(diào)查問卷、日志記錄和代理報(bào)告等，優(yōu)點(diǎn)是成本低，適用于大樣本研究，且能了解受試者的靜態(tài)行為類型，缺點(diǎn)是存在記憶偏差，可靠性不足。目前使用較多的是全球身體活動(dòng)問卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ)[19]和國際身體活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)[20]。GPAQ和IPAQ是較早將靜態(tài)行為納入測(cè)量內(nèi)容的問卷，包含1～2個(gè)關(guān)于靜態(tài)行為的測(cè)量指標(biāo)，僅作為輔助了解身體活動(dòng)狀況，因此所提供的靜態(tài)行為信息和內(nèi)容較為單一。隨著靜態(tài)行為的研究增多，問卷由上述單一形式演變?yōu)榫C合測(cè)量形式，包括靜態(tài)行為問卷、Marshall久坐行為問卷等。針對(duì)特定環(huán)境和人群的問卷，如職業(yè)性靜坐和身體活動(dòng)問卷/青少年靜態(tài)行為測(cè)量問卷等。然而不同地區(qū)和不同人群間的信效度還有待研究。

3.2 客觀測(cè)量工具

體育鍛煉在健康保健中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)用客觀方法如加速度計(jì)和傾斜儀來監(jiān)測(cè)日常體育活動(dòng)成為一個(gè)迅速發(fā)展的研究領(lǐng)域。加速度計(jì)可將檢測(cè)到的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為電子信號(hào)或計(jì)數(shù)，一般<100次/min被視為靜態(tài)行為。其中，作為金標(biāo)準(zhǔn)而廣泛使用的是ActiGraph GT3X+，能夠測(cè)量三個(gè)軸的加速度，即垂直、中外側(cè)和前后軸，一般佩戴在手腕、腰部、大腿或者腳踝[21]。自2016年以來，消費(fèi)級(jí)別的可穿戴設(shè)備如內(nèi)置加速度計(jì)的智能手表成為全球大眾喜愛的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，目前使用較多的是Fitbit、Garmin、Misfit、Apple和Polar[22-23]。這些設(shè)備不僅可以測(cè)量每日步數(shù)，還可以監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)間、能量消耗以及單位時(shí)間的代謝當(dāng)量，成為研究人員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體育活動(dòng)的理想工具，而不需要額外的專業(yè)設(shè)備。優(yōu)點(diǎn)是能對(duì)總久坐時(shí)間、強(qiáng)度和模式有準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)和記錄，但不能對(duì)行為的類型及行為產(chǎn)生的背景進(jìn)行描述。隨著機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的發(fā)展，基于原始加速度計(jì)生成預(yù)測(cè)模型對(duì)活動(dòng)進(jìn)行分類成為了可能。國外學(xué)者根據(jù)智能手表的加速度數(shù)據(jù)和藍(lán)牙信標(biāo)開發(fā)了一個(gè)能夠識(shí)別久坐行為和位置的系統(tǒng)，運(yùn)用隨機(jī)森林算法來識(shí)別6種靜態(tài)行為的精度超過90%[24]。隨著科技的發(fā)展和個(gè)性化健康理念的普及，可穿戴設(shè)備將在醫(yī)療保健領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用?？纱┐髟O(shè)備不僅克服了研究級(jí)別的加速度計(jì)無法滿足大樣本人群研究的缺陷，而且未來將借助機(jī)器學(xué)習(xí)算法極大提高分類效率和準(zhǔn)確度。對(duì)靜態(tài)行為的全面認(rèn)識(shí)和精準(zhǔn)測(cè)量離不開主觀和客觀測(cè)量工具的有機(jī)結(jié)合。

4 靜態(tài)行為的干預(yù)研究

Roberts等[25]的研究證實(shí)穿戴活動(dòng)跟蹤設(shè)備可以減少冠心病老年人的靜態(tài)行為時(shí)間和收縮壓9.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，增加每日步行約2 000步。胡婧等[26]將60例有靜態(tài)行為的老年冠心病患者作為研究對(duì)象，觀察組在實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談后可以減少靜態(tài)行為時(shí)間，增加中斷次數(shù)和積極靜態(tài)行為的數(shù)量(P<0.05)。由此可見，逐步引導(dǎo)患者充分認(rèn)識(shí)到靜態(tài)行為對(duì)心血管產(chǎn)生的危害并激發(fā)其內(nèi)心改變的潛能，有助于幫助患者建立健康的生活方式。在靜坐時(shí)間≥5 h/d的人群中，每小時(shí)用低、中和高強(qiáng)度的體育活動(dòng)代替靜態(tài)時(shí)間能分別降低5%、6%和8%的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)規(guī)律性中斷靜態(tài)行為，增加輕體力活動(dòng)，如步行、站立等與良好的心血管功能預(yù)后有關(guān)[27]。與久坐期間經(jīng)常中斷的參與者相比，那些持續(xù)久坐且不間斷的參與者心臟代謝狀況更差[9]。然而，聚焦于心血管疾病領(lǐng)域的靜態(tài)行為干預(yù)研究較少。大多數(shù)研究將靜態(tài)行為作為不良生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)，目前使用較多的干預(yù)措施包括利用可穿戴設(shè)備、站立式辦公桌、手機(jī)提醒軟件、激發(fā)個(gè)人信念和改變社會(huì)環(huán)境等，在短期內(nèi)可有效縮短靜態(tài)行為時(shí)間，而中期或者長期的效果尚未明確[28]。因此更多學(xué)者致力于長期效果的改變研究，其中生態(tài)學(xué)模型側(cè)重于外部環(huán)境的改變，包括政策、制度、社區(qū)布局和交通基礎(chǔ)設(shè)施等[29]。最終目的是創(chuàng)造安全、有效的健康環(huán)境，教育和激勵(lì)人們做出正確的健康行為。研究表明，社區(qū)或者單位周圍有公共體育設(shè)施的受試者靜態(tài)行為時(shí)間更短[30]。

5 結(jié)語

靜態(tài)行為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素得到了國內(nèi)外學(xué)者的普遍共識(shí)。減少靜坐行為是一個(gè)可行性的目標(biāo)，可促進(jìn)健康和減少慢性非傳染性疾病的發(fā)展。國外在靜態(tài)行為測(cè)量工具上較為成熟，而國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一、有效且本土化的問卷，同時(shí)利用加速度計(jì)或相關(guān)智能軟件來測(cè)量靜態(tài)行為的研究較為匱乏，因此應(yīng)開展大樣本的流行病學(xué)研究，針對(duì)不同人群靜態(tài)行為的現(xiàn)狀和特點(diǎn)制訂相應(yīng)的策略。靜態(tài)行為的干預(yù)措施長期效果尚不明確，因此迫切需要制訂可行且能夠產(chǎn)生持續(xù)性健康行為改變的干預(yù)策略。