朱吉明

（濟(jì)南市歷城區(qū)人民醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南，250115）

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是以腰部活動(dòng)受限、腰腿疼痛等為典型癥狀的疾病，與外傷、坐姿不良、長(zhǎng)期勞動(dòng)等因素有關(guān)，依據(jù)病情嚴(yán)重程度可以劃分為突出型（后韌帶未破裂，但是髓核向椎管突出）、游離型（椎間盤(pán)與突出髓核不相接）、膨出型（癥狀輕微，是椎間盤(pán)退變的早期表現(xiàn)）、脫出型（髓核進(jìn)入椎管，且后縱韌帶破裂）等類(lèi)型，由于病程綿長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)階段西醫(yī)在治療LDH 時(shí)主要采取手術(shù)、非手術(shù)療法，其中手術(shù)療法需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，否則腰髓核摘除術(shù)等手術(shù)可能會(huì)損傷蛛網(wǎng)膜與硬脊膜，造成硬膜外血管損傷、神經(jīng)根損傷等，另外，手術(shù)后遺癥亦不容忽視，例如腿麻木、腰無(wú)力、排尿排便困難、性功能低下等，此外，手術(shù)費(fèi)用較為昂貴。非手術(shù)療法包括牽引、服用非甾體類(lèi)抗炎藥等措施，不過(guò)療效欠佳，僅能緩解部分癥狀，并且藥物依賴(lài)性較大。中醫(yī)將LDH 歸于“腰痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為推拿、針灸能夠調(diào)理局部氣血與經(jīng)絡(luò)，更有助于促進(jìn)LDH 患者康復(fù)?；诖耍疚囊?019年7 月～2020 年11 月收治的74 例LDH 患者為例，就LDH患者接受循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療的效果展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月～2020 年11 月濟(jì)南市歷城區(qū)人民醫(yī)院接診的74 例LDH 患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（37例）、觀察組（37 例）。兩組患者一般資料（病程、年齡等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)照研究。見(jiàn)表1?；颊咧榍彝鈪⑴c研究，且該研究經(jīng)濟(jì)南市歷城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于《腰椎間盤(pán)突出癥》、影像學(xué)檢查確診，伴有慢性腰部疼痛史，腰痛/下肢痛為腰骶神經(jīng)根區(qū)域分布，并且疼痛在休息時(shí)緩解，而在彎腰、咳嗽時(shí)加重；②未行手術(shù)治療；③交流、表達(dá)能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神類(lèi)疾病者；②風(fēng)濕者；③心腦血管疾病者；④有脫位、骨質(zhì)疏松、骨折等不宜推拿者；⑤哺乳、妊娠者；⑥治療依從性較差者；⑦腰椎結(jié)核、腫瘤者；⑧既往因LDH 行手術(shù)治療者；⑨椎管狹窄者；⑩嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組行單純西醫(yī)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，行牽引治療，1 次/d，30 min/次，每周治療6 d；口服雙氯芬酸鈉緩釋片[生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209]，1 次/d，100 mg/次，總治療時(shí)長(zhǎng)為15 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療。（1）循經(jīng)點(diǎn)穴推拿：①指導(dǎo)患者取俯臥位，自肩背部向下用掌根按揉下肢、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，時(shí)間控制在5～10 min，再將患側(cè)臀部以及腰部作為重點(diǎn)，以拇指彈撥壓痛點(diǎn)，力度以患者耐受為宜，次數(shù)為3～5 次；②循經(jīng)點(diǎn)按足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，著重點(diǎn)按1～2 min 壓痛明顯穴位；③以拇指點(diǎn)揉大腸俞、關(guān)元俞、承扶、承山、氣海俞、腎俞、環(huán)跳，每穴點(diǎn)揉30 s；④經(jīng)掌根按揉腰部至下肢循經(jīng)3～5 次，放松肌肉，之后以斜扳法有效活動(dòng)腰椎，再讓患側(cè)保持仰臥位蹬腿5 次。（2）溫針灸：結(jié)束推拿5～10 min 后，指導(dǎo)患者取俯臥位，針刺大腸俞、命門(mén)、承扶、承山、阿是穴、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、委中、太溪，留針30 min，再于大腸俞、腎俞針尾處放入點(diǎn)燃的艾柱，每穴3 壯，每個(gè)艾柱為1 壯，1 次/d，治療7 d（為1 個(gè)療程）后休息1 d，再治療1 個(gè)療程，總治療時(shí)長(zhǎng)為15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

將癥狀積分、血清炎癥指標(biāo)、McGill 疼痛問(wèn)卷（Shortform McGill Pain Questionnaire-2，SF-MPQ）評(píng)分、Osweatry 功能障礙指數(shù)（Osweatry Disability Index，ODI）、直腿抬高角度、臨床有效率作為觀察指標(biāo)。（1）癥狀積分：評(píng)價(jià)工具為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，癥狀選取向下肢放射、麻木、腰腿疼痛，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為，“總是發(fā)生”評(píng)為“6 分”，“時(shí)常發(fā)生”評(píng)為“4 分”，“偶有發(fā)生”評(píng)為“2 分”，“無(wú)癥狀”評(píng)為“0分”。（2）血清炎癥指標(biāo)：于治療前后清晨采集患者3 mL外周血，經(jīng)處理后得到上清液，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）。（3）SF-MPQ：包括視覺(jué)模擬量表（Visual Analog Scale，VAS，分值范圍0～10 分）、疼痛分級(jí)指數(shù)（Pain Rating Index，PRI，4 個(gè)情感性得分與11 個(gè)感覺(jué)性得分，分別計(jì)0～3 分）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（Present Pain Intensity，PPI，分值范圍0～5 分），隨著評(píng)分降低，疼痛感減輕。（4）ODI：共9 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，評(píng)分高則功能障礙重。（5）直腿抬高角度：檢測(cè)且記錄患者直腿抬高角度。（6）臨床有效率：①無(wú)效為證候積分減分率＜30%，腰腿疼痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；②有效為證候積分減分率在30%～69%之間，腰腿疼痛有所好轉(zhuǎn)；③顯效為證候積分減分率在70%～94%之間，腰腿疼痛顯著好轉(zhuǎn)；④治愈為證候積分減分率≥95%，腰腿疼痛消失。總有效率=（有效+顯效+治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀積分比較

治療前，兩組癥狀積分（向下肢放射、麻木、腰腿疼痛）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組評(píng)分均有所降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組血清炎癥指標(biāo)（IL-6、IL-1、TNF-α）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均有所降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組SF-MPQ 比較

治療前，兩組SF-MPQ（VAS、PRI、PPI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均有所降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組ODI、直腿抬高角度比較

治療前，兩組ODI、直腿抬高角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ODI 有所降低，直腿抬高角度提升，且觀察組ODI 更低、直腿抬高角度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組臨床有效率比較

在臨床有效率方面，觀察組（89.19%）高于對(duì)照組（67.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

LDH 是常見(jiàn)病癥，主要因椎間盤(pán)長(zhǎng)期勞損、外力因素作用下發(fā)生退行性病變，容易造成髓核突出、纖維環(huán)破裂，誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛、腰部疼痛等癥狀，兼具遷延難愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者正常生活，所以必須及時(shí)治療?，F(xiàn)階段臨床可以通過(guò)非手術(shù)治療、手術(shù)治療、介入療法改善LDH 患者病情。但是手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，介入療法則存在治療范圍狹窄等局限性，所以臨床通常在保守治療無(wú)效時(shí)方會(huì)采用介入及手術(shù)療法。臨床中多數(shù)LDH 患者在接受非手術(shù)治療后能夠緩解癥狀，或是痊愈，例如常用非手術(shù)療法有中西藥物內(nèi)服、臥床修養(yǎng)、牽引、針灸、神經(jīng)阻滯、外敷、推拿、功能鍛煉等。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH 多與寒、虛、風(fēng)、濕有關(guān)，患者氣血運(yùn)行不暢，所以往往腰膝疼痛，病久則肢節(jié)麻木不仁、屈伸不利，采用推拿聯(lián)合針灸療法可以取得理想療效。

本研究表明，循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸對(duì)于治療LDH 有較好效果。①循經(jīng)點(diǎn)穴推拿通過(guò)彈撥、點(diǎn)按、按揉等手法作用于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等，可以發(fā)揮調(diào)和氣血、活絡(luò)痛經(jīng)、解痙止痛等功效。尤其是點(diǎn)穴推拿能夠通過(guò)點(diǎn)按刺激局部穴位，有助于放松受累部位肌肉，增強(qiáng)肌纖維修復(fù)功能，起到舒筋止痛作用；同時(shí)配合溫針灸，能夠散寒止痛、調(diào)和氣血，且較單純針刺，局部鎮(zhèn)痛效應(yīng)有所增強(qiáng)。當(dāng)聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)穴推拿與溫針灸時(shí)，二者相輔相成、相互促進(jìn)，活血行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)效果顯著，可以盡快改善患者臨床癥狀。研究結(jié)果顯示觀察組癥狀積分、SF-MPQ 評(píng)分、ODI、直腿抬高角度、臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究與宮璽等學(xué)者的報(bào)道一致，其將70 例LDH 患者納入研究，其中35 例對(duì)照組患者僅行單純西醫(yī)治療，而在另外35 例治療組患者中加用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療，結(jié)果顯示觀察組VAS、PRI、PPI 評(píng)分低于對(duì)照組，且有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸對(duì)于此類(lèi)患者的有效性。LDH 的疼痛感與炎癥因子密切相關(guān)，本次監(jiān)測(cè)患者IL-6、IL-1、TNF-α，其中IL-6 能反映LDH 病情嚴(yán)重程度，其水平與LDH 病情呈正相關(guān)；IL-1 既能夠?qū)浌腔|(zhì)新陳代謝產(chǎn)生干擾，也能阻礙椎間盤(pán)基質(zhì)產(chǎn)生，容易損傷椎間盤(pán)組織，導(dǎo)致組織變性，出現(xiàn)疼痛感；TNF-α 既會(huì)促進(jìn)炎癥因子釋放，也會(huì)對(duì)下肢神經(jīng)組織產(chǎn)生作用，加重疼痛感；研究結(jié)果顯示觀察組上述指標(biāo)較低，與劉向明學(xué)者的報(bào)道一致，提示聯(lián)合治療通過(guò)松解患處粘連，減輕炎性物質(zhì)刺激，能夠緩解炎性反應(yīng)。值得注意的是，本研究?jī)H選取了74 例LDH 患者，病例數(shù)相對(duì)偏少，加之隨訪(fǎng)時(shí)間短，未曾觀察循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸的遠(yuǎn)期療效，以及觀察指標(biāo)少等，容易影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，故今后尚需予以改進(jìn)，以便進(jìn)一步明確循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸對(duì)于此類(lèi)患者的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，由于循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸能夠有效治療LDH，且能盡快改善不適癥狀，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，緩解疼痛感，具有應(yīng)用價(jià)值。