江大濤 (貴溪市人民醫(yī)院手麻科，江西 貴溪 335400)

手外傷原因主要包括鈍器損傷、銳器損傷以及擠壓傷等，近幾年在我國(guó)的發(fā)病率較高[1]。現(xiàn)階段，臨床主要采用手術(shù)治療該病，其治療效果較為顯著，但由于手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性療法，手術(shù)過程中患者極易因疼痛而引發(fā)精神緊張或恐懼等不良情緒，一定程度上影響了患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快或血壓升高等不良反應(yīng)，最終影響手術(shù)效果[2]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常見的麻醉方法，常用于上肢、手部及前臂的手術(shù)治療中，可幫助患者減輕疼痛感，避免患者產(chǎn)生不良情緒，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行[3]。但就目前而言，臨床對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥物的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為鹽酸羅哌卡因是臨床常見的麻醉藥物，可有效減輕患者的疼痛；也有學(xué)者認(rèn)為右美托咪定對(duì)α2腎上腺體受體具有較強(qiáng)的親和力，可取得的鎮(zhèn)痛效果更為顯著[4]。基于此，本文將對(duì)80例在本院2020年1月～2020年12月接受臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)的患者進(jìn)行研究，分別采用鹽酸羅哌卡因和右美托咪定為其強(qiáng)化麻醉，并對(duì)兩種藥物的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：通過回顧性分析的方式，選取80例2020年1月～2020年12月時(shí)段進(jìn)入本院診治的手外傷患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡20～62歲，平均(44.15±2.36)歲；損傷原因：鈍器損傷13例，擠壓傷15例，銳器損傷12例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)14例。觀察組40例，男23例，女17例；年齡20～63歲，平均(42.24±2.28)歲；損傷原因：鈍器損傷10例，擠壓傷16例，銳器損傷14例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例。參與研究者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X線檢查確診為手外傷者；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；存在出血、疼痛及腫脹等臨床癥狀者；臨床資料完整者；自愿參與且已簽署《知情同意書》的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸羅哌卡因或右美托咪定過敏者；存在臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)禁忌證者；合并先天性心血管疾病；合并代謝性疾病；肝腎功能存在障礙者；合并嚴(yán)重精神疾病，認(rèn)知功能障礙者；妊娠或哺乳期女性；ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；心動(dòng)過緩者；存在麻醉手術(shù)史的患者；近3個(gè)月接受手部手術(shù)治療者。

1.2方法：手術(shù)時(shí)讓患者采取仰臥位，于超聲引導(dǎo)下對(duì)其肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行定位，并于前、中斜角肌間進(jìn)針，至多個(gè)類圓形低回聲區(qū)停止。對(duì)照組注射20 ml 0.25%鹽酸羅哌卡因(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203032，規(guī)格：10 ml∶75 mg)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上為患者靜脈滴注1 mg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg)，滴注時(shí)間需≥10 min。

1.3觀察指標(biāo)：①根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，分值為6分，分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好，1分：存在躁動(dòng)、焦慮；2分：輕度鎮(zhèn)靜；3分：患者能根據(jù)指令做出反應(yīng)；4分：入睡，僅能對(duì)聲音或光有輕微反應(yīng)；5分：入睡，對(duì)聲音、光有緩慢反應(yīng)；6分：對(duì)聲音、光均無反應(yīng)[5]。另記錄兩組麻醉阻滯起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。②于患者給藥前、給藥后10 min監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)水平，主要包括無創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)及中心靜脈壓(CVP)水平[6]。③分別在給藥前和給藥10 min后采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估兩組患者的疼痛程度，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比，無痛為0分；疼痛較輕為1～3分；疼痛適中為4～6分；疼痛較重為7～9分；劇烈疼痛為10分[7]。另對(duì)兩組患者的低血壓、心動(dòng)過緩及惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。④分別在護(hù)理前后采用睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠量表(PSQI)進(jìn)行評(píng)分，主要包括入眠時(shí)間、睡眠時(shí)刻、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物等7個(gè)維度，總分為25分，分?jǐn)?shù)越低表明患者的睡眠質(zhì)量越好。另對(duì)兩組患者的麻醉優(yōu)良率進(jìn)行比較，優(yōu)：術(shù)中未出現(xiàn)疼痛感，可正常進(jìn)行手術(shù)；良：術(shù)中出現(xiàn)輕微的疼痛，需聯(lián)合止痛藥物治療；差：術(shù)中出現(xiàn)劇烈疼痛感，需臨時(shí)更換麻醉方法才可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分及麻醉效果比較：與對(duì)照組比較，觀察組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分更高，麻醉阻滯起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分及麻醉效果比較

2.2兩組患者給藥前后血流動(dòng)力學(xué)比較：給藥前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后兩組患者M(jìn)AP、CVP水平均比給藥前高，HR水平明顯比給藥前低；觀察組MAP、CVP水平明顯高于對(duì)照組，HR水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者給藥前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3兩組患者給藥前后疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者給藥前疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后兩組患者疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于給藥前；觀察組患者給藥后疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者給藥前后疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率(n=40)

2.4兩組患者給藥前后睡眠質(zhì)量、阻滯優(yōu)良率比較：給藥前兩組患者PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于給藥前，觀察組與對(duì)照組比較明顯更低；且觀察組阻滯優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者給藥前后睡眠質(zhì)量、阻滯優(yōu)良率比較(n=40)

3 討論

手是人體完成各項(xiàng)活動(dòng)的重要器官，其功能強(qiáng)大，且結(jié)構(gòu)精細(xì)，一旦發(fā)生手部軟組織缺損，則需要盡快進(jìn)行修復(fù)手術(shù)治療，以促進(jìn)手部外形、功能的良好恢復(fù)，避免手部殘疾。手術(shù)是手外傷的常見治療方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、效果確切等特點(diǎn)，但手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈疼痛，手術(shù)過程中患者極易因疼痛刺激而出現(xiàn)大量應(yīng)激反應(yīng)，影響整體治療效果[8]。因此還需在手術(shù)過程中，采用合適的藥物對(duì)患者進(jìn)行麻醉，減輕其疼痛感，才能進(jìn)一步提高患者的臨床治療效果。臂叢神經(jīng)阻滯是臨床醫(yī)護(hù)人員開展上肢手術(shù)的前提，該種麻醉方式屬于局部麻醉，即患者在術(shù)中處于頭腦清醒的狀態(tài)，可感受到手術(shù)操作帶來的不適感與疼痛感，但局部麻醉的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果有限，臨床若想進(jìn)一步提高麻醉的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，還需在開展臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)的同時(shí)采用合適的藥物輔助強(qiáng)化麻醉，才能進(jìn)一步提高麻醉的效果。近些年我國(guó)已引進(jìn)多種不同種類的麻醉藥物，如丙泊酚、羅哌卡因與右美托咪定等。經(jīng)長(zhǎng)期研究與實(shí)踐，部分學(xué)者認(rèn)為不同麻醉藥物可取得不同的麻醉效果。既往研究中，臨床主要采用鹽酸羅哌卡因輔助強(qiáng)化麻醉，雖能取得一定效果，但該藥使用后易引發(fā)不良反應(yīng)，安全性較低[9]。

右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑的一種，其α2的受體親和力較高，且半衰期較短，進(jìn)入人體后達(dá)到峰值的時(shí)間較短，可在一定程度上加快麻醉的起效速度，盡早達(dá)到完全阻滯的效果[10]。右美托咪定的負(fù)反饋機(jī)制激活α2腎上腺素受體，有效抑制交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而達(dá)到延長(zhǎng)藥物鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[11]。本文研究結(jié)果表明，采用右美托咪定對(duì)接受臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)的手外傷患者進(jìn)行麻醉，其麻醉效果較為顯著，有助于進(jìn)一步提高患者的鎮(zhèn)靜效果。MAP、HR和CVP均是影響圍術(shù)期的重要指標(biāo)，其水平的變化情況對(duì)手術(shù)結(jié)果有巨大的影響。若手術(shù)過程中患者的MAP和CVP水平升高，則表明患者的病情加重；若HR水平降低，將會(huì)對(duì)患者的生命體征造成影響，威脅其生命安全[12]。手外傷多為突發(fā)性損傷，患者未做好心理準(zhǔn)備，再加上手對(duì)患者而言十分重要，受傷后極易擔(dān)心預(yù)后，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、不安等負(fù)性情緒，使得患者機(jī)體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺的釋放量隨之增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管痙攣或收縮的情況，一定程度上影響了患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。右美托咪定作為選擇性受體激動(dòng)劑的一種，可直接在大腦藍(lán)斑核發(fā)揮作用，不會(huì)影響大腦皮層。在注射鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上給予手外傷患者右美托咪定，可在一定程度上加強(qiáng)鹽酸羅哌卡因的病灶組織周圍神經(jīng)阻滯作用，有效減輕患者的疼痛，緩解其精神緊張的狀態(tài)，避免患者引發(fā)疼痛劇烈而影響其MAP、HR和CVP水平的穩(wěn)定性，有助于維持臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)患者的正常血流動(dòng)力學(xué)水平[13]。由此可見，采用右美托咪定加強(qiáng)對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)患者的強(qiáng)化麻醉，可有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。若患者手術(shù)過程中出現(xiàn)劇烈疼痛的情況，將會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，一旦應(yīng)激反應(yīng)在通過神經(jīng)體液后，患者體內(nèi)的前列腺素、兒茶酚胺等損傷因子的釋放量將會(huì)增加，使得組織周邊血管迅速收縮，不僅會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)行，還會(huì)在一定程度上威脅患者的生命安全。因此，只有采取有效的措施幫助患者緩解疼痛，才能抑制其前列腺素和兒茶酚胺的釋放，保障患者的生命安全。右美托咪定進(jìn)入人體后可對(duì)其交感神經(jīng)細(xì)胞釋放沖動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮出控制低血漿兒茶酚胺濃度和甲腎上腺素釋放的作用，在減輕患者疼痛方面可發(fā)揮出至關(guān)重要的作用[14]。另外，右美托咪定對(duì)呼吸抑制的作用較低，用藥后不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能造成過大影響，患者耐受性較好，再加上右美托咪定具有保護(hù)重要臟器功能的作用，用于麻醉后并不會(huì)對(duì)患者臟器與組織造成較大影響，故既能夠充分保證鎮(zhèn)痛作用，又能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。通過靜脈滴注的方式給藥，機(jī)體可迅速吸收藥物，僅1 h左右即可達(dá)到峰值，且靜脈滴注的半衰期為6 min左右，可確保藥物成分最大程度被機(jī)體代謝，并隨尿液排出代謝物，可避免大量藥物在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)毒副作用，與鹽酸羅哌卡因相比安全性更高[15]。本文說明右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)輔助強(qiáng)化麻醉中效果顯著，不僅能夠緩解患者的疼痛，還能在一定程度上提高麻醉的安全性，避免患者麻醉后引發(fā)大量不良反應(yīng)。右美托咪定鎮(zhèn)痛效果的發(fā)揮需要作用于患者神經(jīng)藍(lán)斑核脊髓背角α2受體，從而減少具有傷害作用的肽類，對(duì)突觸前膜P物質(zhì)的釋放進(jìn)行抑制，避免疼痛信號(hào)傳到進(jìn)入腦組織，在改善患者睡眠質(zhì)量方面可發(fā)揮出至關(guān)重要的作用。除此之外，采用右美托咪定輔助強(qiáng)化麻醉，可在一定程度上彌補(bǔ)臂叢神經(jīng)阻滯的不足之處，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。本文研究結(jié)果表明，采用右美托咪定加強(qiáng)對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯手外傷手術(shù)患者的強(qiáng)化麻醉，不僅能夠改善患者的睡眠質(zhì)量，還能在一定程度上提高麻醉效果。

綜上所述，針對(duì)接受臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)的手外傷患者，采用右美托咪定輔助對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化麻醉，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較為良好，不僅能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，改善其睡眠質(zhì)量，還能在一定程度上降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更高，有助于進(jìn)一步提高麻醉的效果。