洪志明，薛嘉泓，吳 靜，何文謙，黃惠燕，陳珊莉 (泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院血液科，福建 泉州 362000)

免疫性血小板減少癥(ITP)大多數(shù)是由于免疫反應引起的血小板破壞增加，可引起血小板壽命縮短、骨髓巨核細胞異常增多，多數(shù)患者血清或血小板表面存在IgG抗體。 多數(shù)兒童患者為急性型(AITP)，是小兒常見的血液病，具有一定的自限性[1]。臨床治療ITP的目標是維持安全的血小板計數(shù)以防發(fā)生大出血，但目前臨床對于ITP尚無特效治療方案，多以糖皮質(zhì)激素沖擊治療后減量維持治療為主，該方案療程長、不良反應明顯，對患兒的身心健康和生長發(fā)育不利。

靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)的主要成分為免疫球蛋白G，可使機體快速達到暫時性免疫保護狀態(tài)，是一種被動免疫療法，近年來在ITP的治療中應用較多[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，免疫異常參與ITP的發(fā)病過程，T淋巴細胞是機體細胞免疫的效應細胞，Th細胞是輔助性T細胞，可分泌多種細胞因子，參與機體免疫調(diào)節(jié)。Ts細胞可抑制Th細胞活性，負向調(diào)節(jié)免疫功能。機體Th細胞、Ts細胞比例的改變可能影響ITP預后[3]。目前IVIG在ITP患兒的治療中已有較多應用，但其研究多集中于對患兒體液免疫功能方面的影響，但對患兒細胞免疫功能的影響相關研究較少。本研究探討了IVIG沖擊療法治療ITP患兒的臨床效果及對T淋巴細胞的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2020年6月在我院治療的ITP患兒130例為研究對象，其中男77例，女53例；年齡3～12歲，平均(6.87±1.01)歲。按治療方案的不同分為對照組(n=64)與觀察組(n=66)。納入標準：(1)診斷符合血液病診斷及療效標準第4版[4]中的標準：①實驗室兩次以上檢查結(jié)果提示血小板計數(shù)減少；②脾臟無腫大；③巨核細胞數(shù)增多或數(shù)量正常，但有成熟障礙；(2)年齡<14歲；(3)均為初治患兒；(4)患兒監(jiān)護人知情同意。排除標準：(1)合并有自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、惡性腫瘤等其他疾?。?2)入院前有激素等治療史。其中觀察組男40例，女26例；年齡3～12歲，平均(6.60±1.43)歲；病程1～6個月，平均(4.03±1.02)個月；體重16.50～20.05 kg，平均(18.29±2.11)kg；對照組男43例，女21例；年齡3～11歲，平均(7.02±1.76)歲；病程1個月～5個月，平均(3.87±0.98)個月；體重16.20～21.15 kg，平均(19.09±2.60)kg；兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2治療方法：對照組給予醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg，國藥準字H12020689)治療。潑尼松劑量從1.5～2 mg/(kg·d)開始(最大不超過60 mg/d)，分次口服，血小板計數(shù)(PLT)>100×109/L后穩(wěn)定1～2周，逐漸減量直至停藥，一般療程4～6周。應用時注意監(jiān)測血壓、血糖的變化及胃腸道反應，防治感染。

觀察組在對照組基礎上給予IVIG(成都蓉生藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：2.5 g，國藥準字S20033001)沖擊療法，開始治療當天靜脈注射IVIG 2 g/kg 1次。兩組總療程均為4～6個月，治療期間均嚴密觀察患兒癥狀和體征，囑患兒注意休息，防止外傷，伴有明顯出血癥狀者給予酚磺乙胺止血對癥處理。

1.3檢測方法：分別于治療前、治療6個月后抽取患兒外周靜脈血標本，置于EDTA-K2抗凝管，采用邁瑞五分類血細胞分析儀檢測血常規(guī)，記錄血小板計數(shù)。另取一份靜脈血標本采用FACS Calibur型流式細胞儀檢測外周血Th、Ts細胞。檢測儀器及試劑盒均為美國BD公司產(chǎn)品。免疫熒光染色操作于生物安全柜中實施，取CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP抗體20 μl加入TruCount試管，加入新鮮全血樣本50μl混勻。加入FACS溶血素450 μl，混勻、室溫避光反應，于24 h內(nèi)進行流式細胞術(shù)分析。檢測前校準流式細胞儀，校準后即可進入MuliSET軟件進行檢測和數(shù)據(jù)分析。

1.4療效標準：參考《血液病診斷及療效標準》評價療效，完全反應：治療后PLT高于100×109/L，出血癥狀消失；有效：治療后PLT高于30×109/L，低于100×109/L，且至少比治療前增加2倍，無出血；無效：治療后PLT低于30×109/L，或增加不到治療前的2倍，或有出血表現(xiàn)?？傆行?(完全反應例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1兩組治療療效比較：觀察組和對照組治療總有效率分別為95.45%、84.38%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后PLT比較：兩組治療前PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后PLT有所升高(P<0.05)，觀察組給予IVIG沖擊療法后，PLT升高明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PLT比較

2.3兩組治療前后T淋巴細胞比較：兩組治療前Th細胞、Ts細胞比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后Th升高，Ts細胞降低(P<0.05)；觀察組給予IVIG沖擊療法后，Th細胞升高明顯(P<0.05)但Ts細胞與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Th、Ts細胞比較

2.4兩組不良反應比較：觀察組發(fā)生溶血性貧血1例，中性粒細胞減少癥3例，不良反應發(fā)生率為6.06%；對照組發(fā)生中性粒細胞減少癥2例，不良反應發(fā)生率為3.13%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.144，P=0.704)。

3 討論

ITP是兒童高發(fā)的出血性疾病，以外周血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙為特點，但其臨床表現(xiàn)存在一定的異質(zhì)性，部分患兒無癥狀或僅有皮膚瘀點、瘀斑，部分患兒出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血，少數(shù)患兒可發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴重情況[5]。由于ITP具有一定的自限性，大部分患兒預后良好。目前有研究認為，異常的免疫反應是ITP發(fā)病的主要機制，血小板自身抗體引起血小板破壞，并影響巨核細胞增殖、血小板生成，進而導致血小板減少性紫癜、出血[6]。目前臨床治療ITP的藥物以糖皮質(zhì)激素為首選，可取得良好的效果，但糖皮質(zhì)激素的不良反應危害較大，可引起骨質(zhì)疏松、血糖升高、柯興氏綜合征，甚至影響機體生長發(fā)育，對患兒產(chǎn)生不利影響[10]。有學者認為，糖皮質(zhì)激素對ITP患兒的弊大于利，其所造成的危害更甚于ITP疾病本身[7]。

IVIG是一種免疫球蛋白，臨床上常用于嚴重感染、原發(fā)性免疫丙種球蛋白缺乏癥、自身免疫性疾病的治療。有研究發(fā)現(xiàn)，大劑量IVIG沖擊治療對ITP患兒的預后有益，可使患兒機體快速達到暫時性免疫保護狀態(tài)，將糖皮質(zhì)激素和IVIG聯(lián)合應用可增強治療效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用IVIG沖擊療法輔助治療者的治療療效優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素治療者，治療后PLT明顯高于單用糖皮質(zhì)激素治療者。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[9]。這是由于糖皮質(zhì)激素具有較強的免疫抑制作用，減輕過度的免疫炎性反應所引起的血小板減少；而IVIG沖擊療法可將免疫球蛋白內(nèi)的大量抗體輸注至患兒體內(nèi)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制B淋巴細胞產(chǎn)生血小板抗體，使機體暫時達到免疫保護狀態(tài)，有利于快速升高血小板而提高療效。

目前臨床對于ITP患兒免疫功能紊亂的研究多集中于體液免疫方面，患兒血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM往往處于較低水平，IVIG中含有多種抗體，可補充ITP患兒機體免疫球蛋白而改善體液免疫功能[10]。而關于ITP患兒細胞免疫狀態(tài)的相關研究較少。T淋巴細胞紊亂是影響機體細胞免疫功能的主要原因之一，Th細胞是主要的免疫應答細胞，Ts細胞可抑制Th細胞活性，負向調(diào)節(jié)免疫功能。正常情況下二者處于動態(tài)平衡，ITP患兒機體細胞免疫處于抑制狀態(tài)，免疫細胞識別、殺傷功能下降，Th/Ts比值下降[11]。本研究結(jié)果提示，采用IVIG沖擊療法輔助治療ITP可更好地調(diào)節(jié)Th細胞和Ts細胞平衡，對細胞免疫功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。這是由于IVIG沖擊療法可起到被動免疫作用，使機體快速達到免疫保護狀態(tài)，進而促進病情轉(zhuǎn)歸。

有研究發(fā)現(xiàn)，由于IVIG含有抗中性粒細胞胞漿抗體等多種天然自身抗體，在治療自身免疫性疾病時可通過多途徑誘導中性粒細胞凋亡而發(fā)生中性粒細胞減少癥。此外IVIG中含有的IgG雙聚體可活化中性粒細胞，活化的中性粒細胞會移出循環(huán)池而致外周血中性粒細胞減少癥。還有研究發(fā)現(xiàn)，O型血供者的免疫球蛋白中含有一定滴度的抗A、抗B抗體，可引起IVIG輸注后溶血性貧血[12]。因此IVIG造成的不良反應比較明顯，但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，加用IVIG并未顯著增加溶血性貧血、中性粒細胞減少癥、單核細胞減少癥等不良反應發(fā)生風險。這與已見報道的結(jié)果并不一致，這可能與本研究中IVIG的使用為單次沖擊治療，并未長期用藥治療有關。

綜上所述，IVIG沖擊療法治療ITP患兒的療效較好，能明顯提高患兒血小板、Th細胞水平。