張桂芳， 劉真亞， 朱新蘭， 劉紫姍， 王 惠， 李歡宇， 馮英璞

腦血管病是我國成年人致死和致殘的首位原因。 我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經濟負擔的特點［1］。 心房顫動（房顫）是引起腦卒中的獨立危險因素之一［2-3］。 對腦卒中的危險因素進行積極有效的干預，可以明顯地降低發(fā)病率，減輕疾病負擔［4］。健康教育是控制危險因素的有效手段［5］。 思維導圖是英國著名教育心理學家Buzan 創(chuàng)建的一種思維工具［6］，由一個中心關鍵詞向外擴散出多個知識要點分支，將文字信息轉化為具有高度邏輯性的線條、詞匯和圖像等建立起來的記憶鏈接，以促進理解記憶，已在護理領域得到廣泛應用［7］。微視頻是富有教學意義的資源，是一種蘊含一定教學內容和教學意義的生動的、 直觀的、靈活的微教學單元［8］。 基于微視頻的健康教育有助于提高患者疾病知識、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質量［9］。 本研究將思維導圖聯(lián)合微視頻運用于腦卒中房顫患者的健康教育中，旨在為介入治療圍手術期腦卒中合并房顫患者探尋一種促進其記憶和理解的宣教方式，提高其遵醫(yī)行為。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年3 月至2020 年12 月在鄭州大學人民醫(yī)院就診的介入治療圍手術期的腦卒中合并房顫患者81 例。 納入標準： ①經頭顱CT／MRI 確診，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］卒中診斷標準；②肢體肌力≤4 級且不伴有失語；③神志清醒，無精神疾病及癡呆；④長期居住本地，自愿參與本研究并接受定期隨訪；⑤接受神經介入治療。 排除標準：入院前曾接受系統(tǒng)性腦卒中或者心血管方面的健康教育。 以2020 年3 月至7 月入院的40 例為對照組，2020 年8 月至12 月入院的41 例為干預組。對照組年齡為（65.3±6.6）歲。學歷小學及以下11 例，初中18 例，高中及以上11 例；干預組年齡為（67.2±6.8）歲，小學及以下15 例，初中14例，高中及以上12 例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法

對照組在住院期間給予常規(guī)健康教育（包括科室環(huán)境介紹、腦卒中相關知識及治療方法），于入院時開展健康宣教，其余時間患者隨時有疑問隨時教育。出院后采取常規(guī)門診隨訪，告知患者于出院后1 個月、3 個月時來院復診，有病情異常變化隨時就診。 干預組在對照組干預方法基礎上進行思維導圖聯(lián)合微視頻的健康教育。

組建干預小組： 干預小組由病區(qū)護士長任組長，成員包括1 名碩士學歷護士、1 名碩士學歷主治醫(yī)師、1 名取得國家健康管理師資格證書的腦卒中健康管理師、3 名責任護士組成。研究開始前對研究成員進行統(tǒng)一培訓，所有成員了解思維導圖的相關知識、繪制和使用方法。

制定干預方案： 由研究小組成員共同討論，以卒中健康管理師和主治醫(yī)師為主要負責人， 參照《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）》［11］和文獻［12］并結合醫(yī)師的診療計劃和患者需求設計健康教育內容。 健康教育內容的設計主要涵蓋腦卒中合并房顫患者的病理生理、治療及護理要點，主要包括以下7 個模塊：疾病的臨床表現(xiàn)，房顫引發(fā)腦卒中的機制、治療方法、口服藥物的作用及指導，指標監(jiān)測（凝血功能、脈搏和心率、血糖、血壓）、飲食指導、活動指導。 課題組成員結合篩選出來的關鍵詞，用MindMaster 軟件繪制思維導圖。思維導圖的中心關鍵詞為腦卒中合并房顫，再進一步向外發(fā)散二級分支， 包括以上7 個模塊， 然后利用不同線條、顏色、的圖片連接各二、三、四級分支。 選取5 例符合納入標準的研究對象， 就制成的導圖進行評價，再次修正，最后完成修訂，修訂后的思維導圖如圖1。將繪制成的思維導圖中的7 個模塊制作成微視頻，每個微視頻5～20 min。 微視頻要求避免使用專業(yè)術語，采用通俗易懂的語言，串聯(lián)重點內容。 微視頻1：疾病的臨床表現(xiàn)，重點向患者講解房顫和卒中的常見表現(xiàn)，使其學會識別疾病。 微視頻2：房顫引發(fā)腦卒中的機制，主要目的是讓患者了解房顫為什么會引發(fā)腦卒中。 微視頻3：治療方法，重點向患者講解介入治療的方法、過程和配合要點。 微視頻4：口服藥物的作用及指導，主要介紹患者常用的口服藥如華法林、拜阿司匹林和氯吡格雷。 微視頻5：指標監(jiān)測（凝血功能、脈搏和心率、血糖、血壓），主要目的是教會患者如何監(jiān)測主要指標。微視頻6：飲食指導，重點向患者介紹每天飲食的種類、食鹽攝入量、水果蔬菜攝入量等。 微視頻7：活動指導，主要教會患者如何評估肌力情況、可選擇的活動類別、站立及步行訓練的方法。

圖1 健康教育思維導圖示意

1.3 干預措施的實施

采用一對一的方式進行干預。 本階段主要有健康管理師和責任護士作為健康教育的實施者，統(tǒng)一對其進行培訓后開始對患者進行健康教育。 研究對象入院48 h 內對其進行第一次健康教育，依據所作思維導圖的邏輯順序，從主要到次要、從簡單到復雜依次向患者講授相關模塊知識。 將制作好的7 個微視頻制作成二維碼健康教育卡片，發(fā)放給研究對象，以便于其參照出院時贈送給患者。 住院期間每日進行1 次提問，如果患者未掌握，指導其重復觀看微視頻，重點觀看患者未掌握的內容，直至患者能夠準確敘述健康教育的要點。 在患者出院1 周后電話隨訪，主要督促患者對住院時健康教育內容的應用，提醒患者定時服藥。 在患者出院時采用面對面的形式收集數據，出院后1 個月、3 個月時進行電話聯(lián)系收集數據。

1.4 評價工具

Morisky4 條目服藥依從性量表［13］該量表包括4 個條目：你是否有忘記服藥的經歷；是否有時不注意服藥；當你自覺癥狀有改善時，是否曾停藥；當你自覺癥狀更糟時，是否有停藥；每回答一個“否”得1 分，回答“是”則不得分。4 分以下視為依從性差，4 分視為依從性好。 該量表已經在腦卒中患者人群中應用［14］。

1.5 遵醫(yī)行為

根據思維導圖健康教育的內容自行編制，包括自我監(jiān)測、飲食行為、鍛煉行為3 個方面，共12 個條目。 采用5 級評分法：沒有、很少、有時、經常、總是分別記為1～5 分，得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好，問卷信效度良好，總體Cronbach’s α 系數0.848。

1.6 數據收集

由健康管理師和碩士學歷護士負責數據的收集。 研究開始前對數據收集人員進行統(tǒng)一培訓，內容包括數據收集方法、量表填寫說明、評價方法、統(tǒng)一指導用語、與患者的溝通技巧等。 兩組患者的一般資料由碩士學歷護士直接收集，依從性量表及自我管理行為量表由碩士學歷護士在健康管理師的指導下進行收集。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行分析。 當計量資料滿足正態(tài)性及方差齊性時采用兩獨立樣本t 檢驗，不能滿足時采用非參數檢驗， 對于率或構成比的比較，使用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者服藥依從性得分比較見表1。

表1 兩組患者出院后即刻、1 個月、3 個月服藥依從性的比較 ［n(%)］

兩組患者遵醫(yī)行為得分比較見圖2。

表2 兩組患者出院后即刻、1 個月、3 個月遵醫(yī)行為得分的比較 （±s）

表2 兩組患者出院后即刻、1 個月、3 個月遵醫(yī)行為得分的比較 （±s）

參數 干預組（n=41） 對照組（n=40） t 值 P 值出院即刻遵醫(yī)行為 4.13±0.26 3.18±0.17 23.199 ＜0.01自我監(jiān)測 3.93±0.39 3.09±0.40 13.651 ＜0.01飲食行為 4.18±0.59 3.19±0.43 10.794 ＜0.01鍛煉行為 4.24±0.28 3.23±0.23 22.855 ＜0.01出院后1 個月遵醫(yī)行為 3.78±0.16 2.99±0.21 31.005 ＜0.01自我監(jiān)測 3.53±0.28 2.93±0.32 13.703 ＜0.01飲食行為 3.73±0.36 2.96±0.41 13.909 ＜0.01鍛煉行為 3.96±0.21 3.03±0.24 29.033 ＜0.01出院后3 個月遵醫(yī)行為 3.33±0.14 2.66±0.19 29.808 ＜0.01自我監(jiān)測 3.07±0.31 2.61±0.23 9.491 ＜0.01飲食行為 3.24±0.39 2.53±0.34 11.743 ＜0.01鍛煉行為 3.52±0.23 2.74±0.27 21.694 ＜0.01

3 討論

本研究中，干預組患者出院即刻、出院后1 個月、3 個月服藥依從性情況均優(yōu)于對照組，說明思維導圖聯(lián)合微視頻健康教育可以有效提高患者的服藥依從性，與侯紅利等［15］研究觀點一致。對照組的健康教育方式屬于常規(guī)的入院教育， 更偏重于面對面口頭文字介紹，研究對象年齡較大、文字信息獲取能力下降，且此種宣教方式文字繁瑣，枯燥無味，不利于患者理解和記憶。 本課題組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)此問題后，立刻組建研究團隊，查閱相關文獻， 制定基于思維導圖的健康教育微視頻對腦卒中合并房顫患者進行干預，效果顯著。思維導圖采用圖文并茂的形式， 使枯燥的文字信息更加生動形象，將健康教育的內容有重點、分層次地呈現(xiàn)給患者，有助于理解和記憶［16］。 同時，通過微視頻護士講解思維導圖知識點的方式可以針對研究對象年齡偏大的特點，使健康教育內容生動形象呈現(xiàn)給患者，引導患者左右腦并用，有效地吸引其注意力集中在重要知識上。微視頻因其時間短、生動、形象、易獲取等特點，在卒中患者健康教育中效果顯著［17］，既滿足患者需求，又方便重復多次學習。

血壓、血糖、不良飲食習慣、缺乏鍛煉等是腦卒中患者常見的可控危險因素［18］。 本研究干預對象屬于中老年人群，考慮干預措施的可行性，在干預方案的設計方面，重點從監(jiān)測血壓血糖等指標、規(guī)律飲食和鍛煉三個比較簡單、易操作的方面進行行為指導， 并從此三個方面測評干預后患者的遵醫(yī)行為情況。 結果發(fā)現(xiàn)，干預組患者出院即刻，出院后1、3 個月， 其遵醫(yī)行為及各維度得分均高于對照組說明本研究的健康教育方式在患者出院即刻及出院后3 個月內干預效果仍然存在。 思維導圖可以提高患者相關疾病知識的掌握，促使他們采取健康的行為，參與到自我疾病的管理中［19］。 患者的飲食、鍛煉及自我監(jiān)測行為受多重因素的影響， 思維導圖聯(lián)合微視頻的健康教育方法不僅能夠幫助患者梳理知識，而且能夠讓患者出院后隨時隨地進行溫習。 但考慮到患者出院后飲食行為不僅受患者個人動機和態(tài)度、自我效能的影響，還受照顧者的相關因素影響［20］，所以在對患者進行健康教育的同時，積極鼓勵照顧者參與，使照顧者也進行相同內容及形式的健康教育微視頻學習， 不僅可以提升照顧者的照顧能力，還可以提高患者的依從性。

通過加強患者的健康教育，可幫助患者獲取健康知識、樹立健康意識，促使其自覺地采納有益于健康的行動。 基于思維導圖方式的健康教育可以加深腦卒中合并房顫患者對疾病的認識和理解，提高其服藥依從性和遵醫(yī)行為。 本研究也存在一些局限性及不足，如樣本量較小，今后的研究根據需要擴大樣本量，而且資料收集時間跨度較大，可能會存在偏移。