姚齊賢，王靜林，狄?guī)r，湯靈嬌，安嘯海，何羽，徐珺

1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 江蘇 蘇州 215129

2張家港市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科 江蘇 蘇州 215600

3蘇州智核生物醫(yī)藥科技有限公司 江蘇 蘇州 215125

4 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科 江蘇 蘇州 215129

混合痔為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率占所有肛腸疾病的21.05%，主要臨床表現(xiàn)為便血、痔核脫出、肛門(mén)疼痛等[1-2]。對(duì)于癥狀較嚴(yán)重、發(fā)作頻繁的混合痔，臨床以手術(shù)治療為主。目前治療混合痔的手術(shù)方法多種多樣，其中PPH是臨床運(yùn)用成熟、廣泛且治療效果滿意的手術(shù)方式之一，其以肛墊下移學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，環(huán)狀切除痔上黏膜，對(duì)肛墊組織起到了懸吊的作用，其有效性得到了臨床的廣泛認(rèn)可[3-4]。然而PPH環(huán)狀切除痔上黏膜的同時(shí)也切除了部分正常的黏膜組織，對(duì)肛門(mén)精細(xì)功能造成較大的影響，導(dǎo)致術(shù)后肛門(mén)狹窄及肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥增多[5-6]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《痔病管理實(shí)踐臨床指南》認(rèn)為膠圈套扎術(shù)（RBL）是目前最流行且相對(duì)有效的治療痔病的方法[7]。RPH術(shù)又稱負(fù)壓膠圈套扎術(shù)，是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)上改良而來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)。而RPH-4在RPH基礎(chǔ)上，采用高分子材料制成的彈力線代替膠圈，具有能避免橡膠老化、疲勞、變質(zhì)等固有缺陷的優(yōu)異性能，彈力線環(huán)套能夠極度緊縮從而避免術(shù)后出血，彈力線強(qiáng)度高、摩擦大且套扎后不易滑脫，上提肛墊效果明顯[8]。本研究探討自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）治混合痔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年1月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的62例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者為研究對(duì)象，按照不同的手術(shù)方式分為治療組【n=31，行自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）】和對(duì)照組（n=31，行PPH）。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者均簽訂知情同意書(shū)，研究經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[9]的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80周歲；（3）一般情況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合痔嵌頓、感染；（2）既往有肛門(mén)直腸手術(shù)史導(dǎo)致肛門(mén)畸形或肛門(mén)功能受損；（3）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛管息肉、直腸脫垂、炎性腸病及胃腸道惡性腫瘤；（4）妊娠、哺乳期婦女；（5）罹患精神疾病無(wú)法配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲，清潔灌腸，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 （1）治療組【行自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）】：腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取左側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)肛至4指，在肛門(mén)鏡下確認(rèn)各點(diǎn)痔核位置，將RPH-4專用套扎器的尾部連接負(fù)壓裝置并測(cè)試密閉性，置入配套肛門(mén)鏡，將套扎器頭部對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)痔核，負(fù)壓吸入距齒狀線上方約1.5 cm處的黏膜組織，套扎器負(fù)壓控制在-0.09～-0.08 MPa，檢查吸入組織未超過(guò)紅色標(biāo)記，擊發(fā)套扎器的彈力線釋放扳機(jī)，同時(shí)收緊彈力線，打開(kāi)負(fù)壓開(kāi)關(guān)，取出套扎器，再次收緊彈力線，確認(rèn)套扎組織套扎完全，在距離結(jié)扎處約2 cm處將多余彈力線剪除，同法分別處理其余套扎點(diǎn)。檢查所有套扎點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)滑脫、無(wú)出血。

（2）對(duì)照組（行PPH）：腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)肛至4指，將配套肛門(mén)鏡置入肛內(nèi)，并與皮膚縫合固定，在半圓形窺肛器下，在距齒狀線上方約2 cm處的黏膜層用“3-0”可吸收縫線作荷包縫合，打開(kāi)吻合器，將吻合器頭端通過(guò)荷包縫合，收緊并將荷包線固定于吻合器中央桿，向下?tīng)坷砂p線，將部分直腸下段黏膜環(huán)形收入吻合器內(nèi)，旋緊吻合器，待指針位于綠色區(qū)域可擊發(fā)位置，扣動(dòng)吻合器扳機(jī)，完成直腸黏膜環(huán)切釘合，松開(kāi)吻合器扳機(jī)，退出吻合器，檢查切除組織是否完整均勻，查看吻合口，若有出血點(diǎn)可予以可吸收線縫扎止血。確認(rèn)無(wú)搏動(dòng)性出血后，肛內(nèi)置入凡士林紗布及明膠海綿，塔形紗布加壓固定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予以抗生素靜脈滴注治療3 d，換藥1次/天，龍珠軟膏肛內(nèi)治療2次/天（早晚各1次）。

1.4 隨訪

術(shù)后采取門(mén)診或電話形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，首月每周隨訪1次，之后每個(gè)月隨訪1次，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效：治愈指臨床癥狀或體征消失，痔核全部萎縮，創(chuàng)面愈合；顯效指臨床癥狀或體征明顯改善，痔核大部分萎縮，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)指臨床癥狀或體征有所改善，痔核開(kāi)始萎縮，創(chuàng)面延遲愈合；未愈指臨床癥狀和體征無(wú)改善或惡化，創(chuàng)面未愈合。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間（治療組以套扎線脫落、黏膜恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組以吻合口愈合為標(biāo)準(zhǔn)）。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肛門(mén)墜脹、肛門(mén)狹窄、術(shù)后肛門(mén)出血、肛門(mén)水腫、尿潴留等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用校正χ2檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組治愈29例，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)未愈病例；對(duì)照組治愈27例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)未愈病例。兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 n

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組1例患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、1例患者出現(xiàn)尿潴留，無(wú)患者出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、術(shù)后肛門(mén)出血、肛門(mén)水腫；對(duì)照組6例患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、2例患者出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、2例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)出血、1例患者出現(xiàn)肛門(mén)水腫、2例患者出現(xiàn)尿潴留。兩組肛門(mén)墜脹、肛門(mén)狹窄、術(shù)后肛門(mén)出血、肛門(mén)水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n

3 討論

膠圈套扎術(shù)由于橡膠材料固有的缺點(diǎn)如易發(fā)生老化、變質(zhì)、缺乏彈性、斷裂等，可能引起術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。RPH-4使用特殊新型材料代替橡膠膠圈，具有不易斷裂、收縮力均勻等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，在彈力線不斷收縮的過(guò)程中，套扎會(huì)更加牢固，可有效避免彈力線滑脫，套扎效果更佳[12]。使用彈力線套扎后，組織逐漸缺血壞死，套扎環(huán)完全縮小后內(nèi)徑接近“0”，能夠完全切斷套扎處血供，避免出現(xiàn)組織缺血壞死不徹底而導(dǎo)致套扎組織脫落不完全或者脫落后黏膜恢復(fù)不平整的情況[13]。套扎后，黏膜缺血皺縮，肛墊被向上牽拉，引起局部炎性反應(yīng)，使黏膜層、黏膜下層和淺肌層彼此粘連，從而將肛墊固定于較高位置，達(dá)到治療的目的。

本研究探討自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）治療混合痔的臨床效果，結(jié)果顯示兩組臨床療效接近，均具有較好的療效，但與對(duì)照組相比，治療組術(shù)中出血量較少。其原因可能是自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）不存在手術(shù)切口，套扎后可以有效切斷病灶處血供，無(wú)需切除套扎痔核，因此術(shù)中出血量較少。同時(shí)，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）使用的套扎線具有特殊的雙層結(jié)構(gòu)，表面摩擦力較大，套扎后不易滑脫、斷裂，可以有效避免術(shù)后出血。有研究指出，抽緊彈力線可以進(jìn)一步縮小套扎環(huán)內(nèi)孔直徑，使目標(biāo)組織套扎更緊固，即使彈力線出現(xiàn)斷裂或滑脫的情況，也不會(huì)發(fā)生術(shù)后大出血[14]。而PPH術(shù)后患者排糞過(guò)程中肛管壓力的增加可能會(huì)引起吻合口裂開(kāi)，導(dǎo)致術(shù)后大出血。由此認(rèn)為，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）比PPH更加安全可靠。另外，與對(duì)照組相比，治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間更短。分析其原因可能是選擇性套扎痔上黏膜沒(méi)有破壞和損傷正常黏膜組織，創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組肛門(mén)墜脹、肛門(mén)狹窄、術(shù)后肛門(mén)出血、肛門(mén)水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因可能是自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）保護(hù)了齒狀線區(qū)域的生理功能，使肛管直腸黏膜得到更充分保留，大大減少了對(duì)直腸黏膜的刺激[15]，并且保留了痔核之間的正常黏膜。同時(shí)，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）還能夠上提脫垂的肛墊組織，通過(guò)向上牽拉肛緣皮膚，阻斷痔核血供使外痔縮小消失。自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，與馬靜怡等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）與PPH治療混合痔療效相當(dāng)，但自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。