杜昱聰 劉環(huán)海

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200003)

外耳道炎的發(fā)病率約5%～20%，多數(shù)是由真菌和細(xì)菌感染引起，外耳道炎中真菌感染占54.7%[1]。通常外耳道炎的癥狀為瘙癢，也會(huì)有耳痛、耳悶、耳鳴及聽力減退。其易感因素有：廣譜抗生素、經(jīng)常清洗耳朵、游泳、外耳道皮損、pH變化、細(xì)菌感染、助聽器和皮膚真菌病等，而真菌性外耳道炎的治療主要為易感因素控制、局部清創(chuàng)和/或使用抗菌藥物[2]。病原菌多數(shù)為機(jī)會(huì)性致病，曲霉屬和白念珠菌是最常見的菌種[3]。2020年專家共識(shí)認(rèn)為：曲霉和念珠菌對(duì)特比萘芬敏感性高[4]。 目前，在臨床上各種藥物的有效率不同，但是對(duì)于真菌性外耳道炎的最佳治療藥物尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，THC和3%BAA滴耳液淺表皮膚真菌感染中常有應(yīng)用，但是在真菌性外耳道炎的研究較少。我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年7月在我院治療的182例真菌性外耳道炎患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組。A組采用鹽酸特比萘芬乳膏(THC)聯(lián)合3%硼酸酒精(BAA)滴耳液治療，其中男40例，女35例，年齡18.3～66.8(45.2±1.8)，病程0.6～12.2(2.2± 0.3)周。B組采用單用3% BAA滴耳液治療，男38例，女31例，年齡19.2～70.7(46.5±1.6)歲，病程0.7～11.6(2.3±0.2)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為真菌性外耳道炎，即外耳道分泌物鏡檢可見真菌菌絲或真菌培養(yǎng)陽性，并有以下一個(gè)或多個(gè)癥狀：瘙癢、耳痛、耳脹、耳鳴、耳溢和聽力下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦和哺乳期婦女、使用其他療法的患者、疾病妨礙療效評(píng)估，合并糖尿病者，明確要求采用其他治療方法者。一共144例患者按要求完成了治療。

1.2 方法

隨機(jī)將患者分為A、B組，治療前采集外耳分泌物進(jìn)行真菌鏡檢和/或真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，采用全自動(dòng)微生物鑒定儀測定各菌株50%最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration ，MIC)，藥敏實(shí)驗(yàn)判讀參照 2017 年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M60-S1和M38-A3文件[5-6]。 A組用3% BBA 2～3滴耳液，10 min后用棉簽涂抹THC，每12 h 1次， 連續(xù)2周；B組僅用3%BBA 2～3滴耳液，每12 h 1次，連續(xù)2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在治療開始時(shí)和治療2周后對(duì)瘙癢、耳痛、耳脹、耳鳴、耳溢和耳鳴6個(gè)癥狀以及耳分泌物真菌培養(yǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)：分為完全治愈(即任一癥狀評(píng)分為0，耳分泌物真菌培養(yǎng)為陰性)，部分治愈(任一癥狀評(píng)分非0，耳分泌物真菌培養(yǎng)陰性)和臨床治療失敗(任一癥狀評(píng)分非0，耳分泌物真菌培養(yǎng)陽性)。癥狀采用4分量表(無癥狀0分，輕度1分，中等2分，嚴(yán)重3分，各癥狀評(píng)分相加為總分，范圍為0～18，總分越高表示效果越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前患者癥狀的比較

初診時(shí)兩組患者的癥狀比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 治療前兩組患者癥狀的比較Tab.1 Comparison of symptoms between the two groups before treatment

2.2 治療后兩組患者癥狀的比較

治療后兩組患者的癥狀較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)。治療后組間比較，A組在瘙癢、耳溢、耳鳴這3個(gè)癥狀的改善較B組更好(P<0.05)，而兩組間在耳悶脹感、聽力下降及耳痛3個(gè)癥狀中的比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 治療后兩組患者癥狀的比較Tab.2 Comparison of symptoms between the two groups after treatment

2.3 兩組患者治愈率和療效評(píng)分的比較

A組有48例痊愈、21例部分治愈、6例臨床治療失敗，B組有28例痊愈、28例部分治愈、13例臨床治療失敗，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.200,P=0.011)。治療后兩組均較治療前有改善，治療后B組的治療評(píng)分顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后療效評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of efficacy scores between the two groups before and after treatment

2.4 外耳道真菌培養(yǎng)及耐藥率比較

144例患者中有111例真菌培養(yǎng)陽性，曲霉占57.7%，念珠菌占26.1%，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)于常見的曲霉、念珠菌等，特比萘芬的MIC50優(yōu)于酮康唑和兩性霉素B。見表4。

表4 外耳道真菌培養(yǎng)及MIC50藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab.4 Fungal culture of external auditory canal and MIC50 drug sensitivity test results

3 討 論

長三角地區(qū)氣候?qū)賮啛釒В募境睗窈脱谉?，外耳道炎發(fā)病率較高，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)外耳道炎癥分泌物檢出細(xì)菌中，真菌占比高達(dá)54.7%，并且認(rèn)為這和臨床中激素及抗生素的使用有關(guān)[7]。耳真菌中曲霉和念珠菌屬的最多見[3]。真菌性外耳道炎由于缺少特異性的臨床表現(xiàn)，因此可能診斷細(xì)菌感染或濕疹，使用錯(cuò)誤的藥物，加重了真菌感染，甚至累及鼓膜或中耳。

真菌性外耳道炎的治療，最有效的藥物仍未達(dá)成共識(shí)，抗真菌藥物治療的療程也無定論。硼酸為一種弱防腐劑，也是治療真菌和細(xì)菌常見的外用藥，而酒精具有干燥的作用，能夠改善外耳道環(huán)境。在相關(guān)研究中，BAA治療真菌病的有效性在75.8%到80.3%之間[8-9]，而本次研究中，3% BBA治療真菌性外耳道炎的有效率為76%。臨床中，我們還發(fā)現(xiàn)一定比例的患者存在外耳道真菌和細(xì)菌混合感染的情況，3%硼酸酒精滴耳液對(duì)此均有一定的作用。我們的研究中發(fā)現(xiàn)瘙癢、耳溢是最常見的兩種癥狀，而耳鳴、耳痛、聽力下降和耳悶相對(duì)來說發(fā)生率稍低。我們對(duì)比了單用3%BAA滴耳液以及聯(lián)合使用THC，發(fā)現(xiàn)后者能夠明顯提高治愈率、改善癥狀，并且聯(lián)合用藥改善瘙癢、耳溢、耳鳴這3個(gè)癥狀較單用BAA更明顯。

酮康唑作為最常用的治療真菌性外耳道炎的局部用抗真菌藥，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于常見菌株，如曲霉，酮康唑的MIC50及MIC100值較高，甚至出現(xiàn)明顯耐藥[10]。黑曲霉等常見菌株對(duì)特比萘芬的MIC值較低，而國內(nèi)對(duì)于特比萘芬在真菌性外耳道炎方面的研究較少[11]。我們還對(duì)患者的外耳道分泌物及菌絲進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，144例中檢出真菌111例，其中曲霉占57.7%，藥敏試驗(yàn)顯示特比萘芬明顯優(yōu)于酮康唑。可見THC治療真菌性外耳道炎的適應(yīng)征和效果是不錯(cuò)的。

臨床中部分患者反復(fù)發(fā)作、無法根治，建議進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗真菌藥。而對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)積極糾正血糖，否則難以根除。還有很大一部分患者使用抗真菌藥時(shí)無法準(zhǔn)確涂抹在患處，導(dǎo)致效果不佳，有相關(guān)研究使用耳內(nèi)鏡能夠明顯提高真菌性外耳道炎的早期診斷率以及治療效果[12]，本次研究部分患者也采用耳內(nèi)鏡下清除真菌灶并給藥，效果顯著。

綜上所述，瘙癢和耳溢是真菌性外耳道炎最常見的癥狀，THS聯(lián)合3%BAA滴耳液治療真菌性外耳道炎的方法有效。