唐人杰 王瑞娜 王旭 汪洋 李志勇 劉佳存 吳林 張大志 閻瀾

(1.解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)，北京 100072； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，上海 200433； 3.32377部隊(duì)，北京 100041)

引 言

國(guó)內(nèi)外對(duì)部隊(duì)皮膚病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，淺部真菌性皮膚病為高發(fā)病，甚至居于首位，特別是在南方、海島、艦艇部隊(duì)以及軍事訓(xùn)練時(shí)期[1-6]。各國(guó)學(xué)者對(duì)部隊(duì)官兵淺部真菌病患病的影響因素進(jìn)行調(diào)查研究[1-2, 7-11]，如年齡、軍兵種、服役年限、飲食、吸煙、飲酒、洗手習(xí)慣、潮濕環(huán)境、訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、鞋的內(nèi)環(huán)境等，但可能受到不同地域、群體、樣本量等影響，結(jié)論并不一致，且對(duì)部隊(duì)官兵淺部真菌病危險(xiǎn)因素僅就其中幾項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，未有較為完整的影響因素分析數(shù)據(jù)。本研究對(duì)華北某院校學(xué)員淺部真菌病的流行病情況、人口學(xué)特征、家族病史、生活習(xí)慣及訓(xùn)練因素進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)查，旨在為部隊(duì)更為準(zhǔn)確地制定淺部真菌病的預(yù)防措施，提供較為完整的視角和科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 淺部真菌性皮膚病調(diào)查

對(duì)某部隊(duì)院校在校學(xué)員進(jìn)行皮膚病體檢篩查，包括足癬、手癬、體股癬、頭癬、花斑糠疹和甲真菌病等淺部真菌病，疑似患有淺部真菌性皮膚病的學(xué)員，刮取皮膚表面鱗屑或甲屑后鏡檢觀察，發(fā)現(xiàn)孢子或菌絲者為陽(yáng)性，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了解并記錄發(fā)病部位、持續(xù)時(shí)間、生活習(xí)慣以及藥物治療等情況，以及學(xué)員入校前淺部真菌性皮膚病病史、家族史等。采用調(diào)查工具為專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定并修訂的自制電子調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)學(xué)員隊(duì)隊(duì)干部將問(wèn)卷二維碼發(fā)放給參檢學(xué)員并督促完成，患有淺部真菌病及病史學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)作答并提交問(wèn)卷。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行構(gòu)成比、差異分析及影響因素分析，分別采用交叉表χ2檢驗(yàn)、二元logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow(HL)擬合度檢驗(yàn)判斷二元logistic回歸模型擬合優(yōu)度，零假設(shè)為模型擬合值和觀測(cè)值的吻合程度一致，若P>0.05，則接受零假設(shè)，模型擬合優(yōu)度良好；否則拒絕零假設(shè)，模型擬合度差。Omnibus檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)?zāi)Ｐ驼w有效性，若P<0.05說(shuō)明模型整體有效。虛擬決定系數(shù)Nagelkerke R2用于解釋模型對(duì)于因變量的整體解釋水平。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

回收有效問(wèn)卷1 733份，結(jié)果顯示，學(xué)員入校后淺部真菌病患病率為10.73%(186例)，均為男性，其中足癬(147例，8.48%)發(fā)病率最高，其次是體股癬(43例，2.48%)、手癬(18例，1.04%)、甲真菌病(12例，0.69%)。

2.2 人口學(xué)特征單因素分析

將人口學(xué)特征與淺部真菌病患病情況進(jìn)行相關(guān)性分析，因部隊(duì)院校專(zhuān)業(yè)特殊性，男女?dāng)?shù)量差異巨大(男學(xué)員1 731人，女學(xué)員2人)，性別未納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表1所示，年齡(χ2=11.262,P=0.046)、服役年限(χ2=21.032,P=0.000)、家族是否有真菌病病史(χ2=109.432,P=0.000)以及入校前是否有真菌性皮膚病病史(χ2=537.199,P=0.000)對(duì)學(xué)員入校后淺部真菌性皮膚病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡段、服役年限越高，患病率呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)；有家族真菌病病史學(xué)員(20例，71.43%)較無(wú)家族真菌病病史學(xué)員(166例，9.74%)入校后淺部真菌病患病率更高；入校前曾患真菌性皮膚病學(xué)員(120例，57.14%)較入校前未患病學(xué)員(66例，4.33%)入校后患病率更高。

表1 學(xué)員人口學(xué)特征單因素分析

2.3 生活習(xí)慣因素單因素分析

調(diào)查問(wèn)卷對(duì)學(xué)員生活習(xí)慣因素進(jìn)行考察，分析不同生活習(xí)慣對(duì)淺部真菌病患病是否有影響，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果如表2所示，是否與他人互換床鋪被褥(χ2=13.433,P=0.001)、飯前便后洗手習(xí)慣(χ2=27.782,P=0.000)、換洗襪子頻率(χ2=14.593,P=0.006)以及睡眠質(zhì)量(χ2=21.14,P=0.000)對(duì)學(xué)員入校后淺部真菌病患病有顯著影響，而是否與他人混用毛巾臉盆、是否與他人混穿鞋襪衣服、腳衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙、飲酒以及飲食習(xí)慣對(duì)淺部真菌病患病無(wú)顯著影響(P>0.05)。與他人互換床鋪被褥患病(9例，25.00%)較從不與他人互換床鋪被褥學(xué)員(177例，10.44%)患病率更高；用手消毒液(33例，5.49%)及肥皂洗手(44例，11.96%)學(xué)員相較于不洗手(3例，13.64%)和清水洗手(106例，14.29%)學(xué)員患病率更低；每天洗襪子(96例，8.70%)較3 d以上洗襪子(28例，15.91%)學(xué)員患病率更低；睡眠質(zhì)量好的學(xué)員(124例，9.71%)相較于睡眠質(zhì)量差的學(xué)員(12例，19.05%)患病率更低。

表2 學(xué)員生活習(xí)慣因素單因素分析

(續(xù)表)

2.4 訓(xùn)練因素單因素分析

調(diào)查問(wèn)卷同時(shí)考察學(xué)員入校后訓(xùn)練因素對(duì)淺部真菌性皮膚病患病影響，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果如表3所示，患病前是否因訓(xùn)練有其他身體損傷(χ2=30.376,P=0.000)、是否經(jīng)常大汗淋漓(χ2=138.046,P=0.000)、訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋數(shù)量(χ2=15.722,P=0.003)、運(yùn)動(dòng)出汗量(χ2=18.277,P=0.000)對(duì)學(xué)員入校后淺部真菌病患病有顯著影響，而訓(xùn)練是否立刻洗澡，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)對(duì)患病無(wú)顯著影響(P>0.05)?；疾∏耙蛴?xùn)練有身體損傷(44例，22.11%)較無(wú)身體損傷(142例，9.26%)淺部真菌病患病率更高；總是大汗淋漓(20例，35.71%)較不經(jīng)常大汗淋漓(12例，4.76%)淺部真菌病患病率更高；訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋3雙(23例，6.55%)、4雙(2例，7.14%)淺部真菌病患病率顯著低于訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋1雙(52例，15.62%)、2雙(107例，10.59%)；運(yùn)動(dòng)出汗量多的學(xué)員(105例，14.42%)淺部真菌病患病率顯著高于出汗量少的學(xué)員(15例，9.55%)。

表3 學(xué)員訓(xùn)練因素單因素分析

2.5 淺部真菌病影響因素多因素分析

將單因素分析中對(duì)淺部真菌病有顯著影響的12個(gè)因素(年齡、服役年限、家族真菌病病史、入校前真菌性皮膚病病史、是否與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習(xí)慣、換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量、患病前是否因訓(xùn)練有其他身體損傷、是否經(jīng)常大汗淋漓、訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋數(shù)、運(yùn)動(dòng)出汗量)納入多因素二元logistic回歸分析(見(jiàn)表4、5)，建立淺部真菌病多因素回歸模型。結(jié)果顯示，服役年限(OR=2.290，95%CI: 1.497～3.504，P=0.000)、家族真菌性疾病病史(OR=15.739，95%CI: 5.146～48.138，P=0.000)、入校前真菌性皮膚病病史(OR=27.778，95%CI: 18.234～42.318，P=0.000)、換洗襪子頻率(OR=0.730，95%CI: 0.576～0.926，P=0.010)、睡眠質(zhì)量(OR=0.791，95%CI: 0.634～0.987，P=0.038)、是否經(jīng)常大汗淋漓(OR=1.976，95%CI: 1.556～2.510，P=0.000)6個(gè)因素對(duì)淺部真菌病有顯著影響。其中，服役年限、家族真菌性疾病病史、入學(xué)前淺部真菌性皮膚病病史、經(jīng)常大汗淋漓是淺部真菌病的4個(gè)危險(xiǎn)因素。在其他各因素不變的情況下，服役年限每增長(zhǎng)一個(gè)單位，入校后患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.290倍；入校前曾患淺部真菌性皮膚病的學(xué)員在入校后患病風(fēng)險(xiǎn)較未曾患病的學(xué)員增加27.778倍；經(jīng)常大汗淋漓程度每增長(zhǎng)一個(gè)單位，患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.976倍。換洗襪子和睡眠質(zhì)量是淺部真菌病保護(hù)因素，換洗襪子頻率越高，每增長(zhǎng)一個(gè)單位，患病風(fēng)險(xiǎn)降低73.0%；睡眠質(zhì)量每提升一個(gè)單位，患病風(fēng)險(xiǎn)降低79.1%。

表4 二元logistic回歸模型變量賦值

淺部真菌病多因素二元logistic回歸模型如下：

+2.756X3+3.324X4+0.064X5

-0.198X6-0.314X7-0.234X8

+0.500X9+0.681X10-0.214X11

-0.221X12

注：p：發(fā)病概率；X1：年齡；X2：服役年限；X3：家族是否有真菌性疾病病史；X4：入校前真菌性皮膚病病史；X5：是否與他人互換床鋪被褥；X6：飯前便后洗手習(xí)慣；X7：換洗襪子頻率；X8：睡眠質(zhì)量；X9：患病前是否因訓(xùn)練有其他身體損傷；X10：是否經(jīng)常大汗淋漓；X11：訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋數(shù)量；X12：運(yùn)動(dòng)出汗量。

Hosmer-Lemeshow(HL)擬合度檢驗(yàn)用于判斷模型擬合優(yōu)度，本研究HL檢驗(yàn)結(jié)果χ2=2.964，df=8，P=0.937>0.05，說(shuō)明本次回歸模型通過(guò)HL擬合度檢驗(yàn)，模型擬合優(yōu)度較好；Omnibus檢驗(yàn)P=0.000，說(shuō)明模型整體有效；虛擬決定系數(shù)Nagelkerke R2=0.493，表明模型對(duì)于入校后淺部真菌病患病情況的整體解釋水平為49.3%。通過(guò)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率去判斷模型擬合質(zhì)量，當(dāng)入校后患淺部真菌病(真實(shí)值)為“否”時(shí)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為97.30%，預(yù)測(cè)錯(cuò)誤率為2.70%；當(dāng)真實(shí)值為“是”時(shí)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為52.70%，錯(cuò)誤率為47.30%。模型的整體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為92.50%，模型擬合良好。

表5 學(xué)員淺部真菌病影響因素二元邏輯回歸分析

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果顯示，入校后學(xué)員淺部真菌病發(fā)病率為10.73%，足癬占比最高，為79.03%。由于學(xué)員淺部真菌病高發(fā)病率，對(duì)患病影響因素需進(jìn)行更全面深入的調(diào)查分析。陳勇等[12]對(duì)我國(guó)潛艇部隊(duì)官兵真菌性皮膚病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高年齡、職別以及不經(jīng)常攝入水果是患病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Kintsurashvili等[9]報(bào)道多因素分析結(jié)果顯示足癬與士兵的年齡與銜級(jí)相關(guān)，但與服役年限無(wú)關(guān)，公共浴室洗澡、入伍前曾患足癬均增加患病風(fēng)險(xiǎn)，使用兩雙以上軍靴可以降低疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。Cohen等[13]對(duì)以色列士兵足癬風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率與不同軍事訓(xùn)練(如基礎(chǔ)訓(xùn)練、步兵訓(xùn)練、裝甲指揮訓(xùn)練)、男性、換襪子頻率和服兵役時(shí)間相關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率受軍事訓(xùn)練環(huán)境和性別影響，但與衛(wèi)生習(xí)慣或服兵役時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)。Ingordo等[8]報(bào)道意大利某海軍院校學(xué)員淺部真菌病風(fēng)險(xiǎn)因素研究，對(duì)軍事訓(xùn)練、行軍、游泳頻率、穿膠鞋頻率、患病史等多因素分析，發(fā)現(xiàn)均與淺部真菌病無(wú)顯著相關(guān)性。Ongsri等[11]報(bào)道泰國(guó)某海軍院校學(xué)員足癬風(fēng)險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示每天穿作戰(zhàn)靴超過(guò)8 h是誘發(fā)因素，每天洗澡一到兩次、淋浴時(shí)穿拖鞋可預(yù)防患病。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)淺部真菌病影響因素的報(bào)道，本研究對(duì)人口變量學(xué)特征、家族史、生活習(xí)慣因素、訓(xùn)練因素等多因素進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)研。由單因素分析結(jié)果顯示，①人口學(xué)特征及家族史：年齡、服役年限、是否有家族真菌病病史、入校前是否曾患真菌性皮膚病4個(gè)因素的淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②生活習(xí)慣因素：是否與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習(xí)慣、換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量4個(gè)因素的淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③訓(xùn)練因素：患病前是否因訓(xùn)練有其他身體損傷、是否經(jīng)常大汗淋漓、訓(xùn)練用運(yùn)動(dòng)鞋數(shù)、運(yùn)動(dòng)出汗量4個(gè)因素對(duì)淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將本調(diào)查12個(gè)因素納入多因素二元logistic回歸模型，服役年限、家族真菌性疾病病史、入學(xué)前淺部真菌性皮膚病病史、是否經(jīng)常大汗淋漓4個(gè)因素是淺部真菌病患病風(fēng)險(xiǎn)因素，表明服役年限越長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)越大；出汗越多，機(jī)體一直處于潮濕狀態(tài)，容易造成真菌繁殖。真菌具有接觸性傳染和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，院校學(xué)員由于長(zhǎng)期集體生活，容易造成疾病的傳播。最新文獻(xiàn)回顧性研究皮膚癬菌病遺傳易感因素，比如種族因素、部分基因的缺失或缺陷，如CARD9、 HLA-DR4、HLA-DR8以及編碼IL-22， β-defensin 2/4相關(guān)基因，以及dectin-1的基因缺陷，增加了疾病在家族中的流行率，導(dǎo)致家族遺傳傾向，未來(lái)人類(lèi)基因組多樣性研究將會(huì)闡明皮膚癬菌病的更多遺傳因素[14]。據(jù)報(bào)道，全球有20%～25%人口受淺部真菌病影響[15]，至少30%人口為真菌無(wú)癥狀攜帶者[16]，在不同環(huán)境(如高溫、高濕)、機(jī)體免疫力變化時(shí)，極易受到真菌侵襲與感染。

此外，換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量作為淺部真菌病的保護(hù)因素，表明養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、生活作息規(guī)律有利于淺部真菌性皮膚病防控。雖然與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習(xí)慣、患病前是否因訓(xùn)練有其他身體損傷以及訓(xùn)練用鞋數(shù)量的多因素分析與淺部真菌病患病無(wú)顯著相關(guān)性，但是杜絕與他人互用生活用品，養(yǎng)成良好洗手習(xí)慣，增加訓(xùn)練用鞋數(shù)量，可以有效預(yù)防真菌接觸性傳染。

淺部真菌病致命性很低，但是由于發(fā)病率和傳染性較高，不僅影響軍人日常生活，甚至影響軍事訓(xùn)練質(zhì)量，造成非戰(zhàn)斗減員[17]。院校學(xué)員由于集體生活方式，訓(xùn)練強(qiáng)度大，淺部真菌病患病率較高，因此了解特殊群體患病影響因素，科學(xué)合理預(yù)測(cè)淺部真菌病患病情況，對(duì)于普及防病知識(shí)及制定科學(xué)有效的防治措施具有重要意義。