徐同毅,黎濤,盧兆桐
張力性氣胸(tension pneumothorax,TPT)是一種 發(fā)展迅速且極易危及生命的胸部急癥,若不能及時(shí)處理,患者可能死于現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中[1]。Chen 等[2]發(fā)現(xiàn)張力性氣胸在越南戰(zhàn)爭(zhēng)中占所有可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的3%~5%。在自由伊拉克行動(dòng)和持久自由行動(dòng)中,張力性氣胸和開放性氣胸位于可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位,而其中90%以上傷員的生命可通過(guò)快速有效的救治而得到挽救[3]。在平時(shí)的災(zāi)難事故中,張力性氣胸的發(fā)生率也有上升趨勢(shì)。2018 年戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)指南推薦使用8.25 cm 長(zhǎng)的10 Ga(外徑3.40 mm)套管針進(jìn)行穿刺[4]。有研究發(fā)現(xiàn)美軍士兵第2 肋間鎖骨中線(the second intercostal space-midclavicular line,ICS2-MCL)的胸壁厚度(chest wall thickness,CWT)一般超過(guò)5 cm[5-6]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似的相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)胸部CT 測(cè)量左右兩側(cè)ICS2-MCL、第4 肋間腋前線(the fourth intercostal spaces-anterior axillary line,ICS4-AAL)和第5 肋間腋前線(the fifth intercostal spaces-anterior axillary,ICS5-AAL)6 個(gè)部位的胸壁厚度,并評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)隨年齡和體重指數(shù)的變化趨勢(shì)以及男女之間的差異,評(píng)估目前戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治張力性氣胸穿刺減壓方法的可行性和風(fēng)險(xiǎn),旨在提高救治成功率和降低意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。
1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月至2019 年12月在海軍第九七一醫(yī)院體檢的某部官兵480 例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):身體健康,胸部無(wú)畸形,無(wú)胸部疾患和手術(shù)史。
1.2 方法 (1)測(cè)量身高和體重,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI)。(2)采用Aquilion 640 層CT 掃描機(jī)對(duì)所有調(diào)查者進(jìn)行胸部掃描,掃描范圍從肺尖至膈頂,深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件:管電壓120 kV,管電流為自動(dòng)選擇(范圍50~500 mA),螺距為1.2,重建層厚0.5 cm,層間距0.5 cm。在軸位圖像上評(píng)估圖像質(zhì)量,無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影者為合格圖像。選擇軸位和冠狀位縱隔窗圖像相互對(duì)照共同確定左右ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的位置,垂直胸壁測(cè)量胸壁厚度,單位為cm,保留小數(shù)點(diǎn)后2 位。由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對(duì)胸部CT 掃描圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)定,取測(cè)量結(jié)果的算術(shù)平均數(shù)為最終數(shù)據(jù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示,各組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn),CWT 與BMI、身高、年齡等指標(biāo)間的相關(guān)程度采用Pearson 相關(guān)性分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果 本研究對(duì)480 名參與者進(jìn)行調(diào)查,所得結(jié)果服從正態(tài)分布。官兵各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。
表1 某部480 名官兵各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果
2.2 總的平均CWT 和不同性別官兵CWT 的比較 進(jìn)一步將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)合并成總的平均CWT,ICS2-MCL 與ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。從性別來(lái)看,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 女性與男性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)CWT 超過(guò)5.0 cm 的情況,左側(cè)ICS2-MCL 占7.3%,右側(cè)ICS2-MCL 占5.6%,右側(cè)ICS4-AAL 占1.9%,其余部位均為0;ISC4-AAL、ICS5-AAL 與同側(cè)ICS2-MCL 相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。
表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較(cm,± s)
表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較(cm,± s)
注:與第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度比較aP<0.01
項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度測(cè)量數(shù)據(jù)3.48±0.83 2.73±0.69a 2.39±0.64a
表3 不同性別官兵胸壁厚度比較(cm,± s)
表3 不同性別官兵胸壁厚度比較(cm,± s)
注:與女性胸壁厚度比較aP<0.05
項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度女性(n=68)4.10±0.95 3.08±0.87 2.78±0.80男性(n=412)3.26±0.67a 2.62±0.57a 2.26±0.52a
表4 某部480 名官兵各部位胸壁厚度大于5.0 cm 的情況比較[例(%)]
2.3 CWT 與其他指標(biāo)的相關(guān)性 各部位CWT 與BMI 呈正相關(guān)性(P<0.01),左側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相關(guān)系數(shù)分別為0.43、0.39 和0.49;右側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相 關(guān) 系 數(shù) 分 別 為0.42、0.49、0.50。CWT 與身高、年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。
美軍總結(jié)2001-2011 年戰(zhàn)場(chǎng)死亡率時(shí)提到,張力性氣胸是一種常見(jiàn)的傷類,約占全部傷員的1.1%,通過(guò)及時(shí)救治可以預(yù)防由其引起的戰(zhàn)傷死亡[7]。2009 年TCCC 指 南 開 始 推 薦 使 用 長(zhǎng) 度 為3.25 英寸(8.25 cm)的14 Ga 套管針進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)緊急穿刺,后來(lái)TCCC 指南又增加了ICS4-AAL 或ICS5-AAL 作為張力性氣胸的備選穿刺部位[8]。2018 年TCCC 指南將其排在可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位,并且更進(jìn)一步提出采取更積極的策略去懷疑和處置張力性氣胸,而非等到張力性氣胸發(fā)展為休克后再治療[4];強(qiáng)調(diào)在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前對(duì)遭受創(chuàng)傷性心搏驟停的傷員進(jìn)行胸腔穿刺減壓的重要性;并建議使用內(nèi)徑更粗的10 Ga(外徑3.40 mm)代替以前推薦的14 Ga(外徑2.11 mm)胸腔穿刺套管針;對(duì)穿刺部位不再指定首選位置,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。從TCCC 指南不斷修訂可以看出張力性氣胸戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治的重要性,而且這些救治措施都是以美軍士兵第2 肋間鎖骨中線部位的CWT一般會(huì)超過(guò)5 cm 為研究基礎(chǔ)。美國(guó)士兵與我軍官兵體型存在不同,國(guó)內(nèi)無(wú)相關(guān)研究報(bào)道,照搬他們所用的穿刺套管針會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。
本研究根據(jù)2018 版TCCC 指南確立測(cè)量部位為ICS2-MCL 和ICS4/5-AAL,未把第4 和5 肋間腋中線(the fourth and fifth intercostal spaces midaxillary line,ICS4/5-MAL)部位納入研究[4]。本研究發(fā)現(xiàn),ICS2-MCL 的CWT 為3.48 cm,CWT 超過(guò)5 cm占比為左側(cè)7.3% 和右側(cè)5.6%,從這些數(shù)據(jù)來(lái)看,受測(cè)者CWT 90% 以上沒(méi)有超過(guò)5 cm,這與國(guó)外一些研究存在不同,有研究發(fā)現(xiàn)ICS2-MCL 的CWT 大于5 cm 者占24.2% 和22.0%[9-10]。本研究測(cè)量各部位平均CWT,ICS4-AAL 為2.73 cm,ICS5-AAL 為2.39 cm,與ICS2-MCL(3.48 cm)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),考慮原因很可能是由于這2 個(gè)部位胸部肌肉較少所致。因此,如果在ICS4/5-AAL 進(jìn)行穿刺,胸腔穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更低。Calhoon等[11]研究發(fā)現(xiàn),使用長(zhǎng)度為5 cm 套管針在第5 肋間能夠100% 進(jìn)入胸膜腔,而在第2 肋間成功率只有57%,該研究組在另一項(xiàng)CT 掃描研究中也證實(shí)了這些數(shù)據(jù)[12]。但是也有研究與其不一致,Sanchez等[13]對(duì)159 名在急救中心接受胸部CT 掃描的患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)第4 肋間CWT 要大于第2 肋間??偨Y(jié)上述研究可以發(fā)現(xiàn),使用8.25 cm 長(zhǎng)的套管針進(jìn)行穿刺的成功率是可以保證的。
本研究中,女性在ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 均大于男性,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),考慮測(cè)量部位與女性乳房相重疊而導(dǎo)致厚度增加。這與國(guó)外的一些研究結(jié)果是一致的[14-15],但是他們只研究對(duì)比了ICS4/5-MAL 部位,并沒(méi)有研究ICS4/5-AAL。本研究選取的檢測(cè)者均是身體健康的部隊(duì)官兵,他們的平均BMI 為23.92,在軍人體型標(biāo)準(zhǔn)BMI 范圍內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn)CWT 與BMI 呈正相關(guān)(P<0.01),但與身高、年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。這與國(guó)外的一些研究結(jié)果是一致的[14,16]。因此,本研究結(jié)果表明在影響成人CWT的諸多因素中,BMI 是非常重要的指標(biāo),而與身高、年齡相關(guān)性不大。
2018 版TCCC 指南提出使用內(nèi)徑更粗的10 Ga(外徑3.4 mm)代替以前推薦的14 Ga(外徑2.11 mm)胸穿套管針;對(duì)穿刺部位不再指定首選位置,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。但是從本研究來(lái)看,ICS2-MCL 的CWT 平均值為3.48 cm,CWT 超過(guò)5 cm 左側(cè)占7.3% 和右側(cè)占5.6%,受測(cè)者的CWT 90% 以上沒(méi)有超過(guò)5 cm,那么將一根8.25 cm 長(zhǎng)的套管針經(jīng)過(guò)上述部位刺入胸腔,成功率可以提高,但是相應(yīng)血管或心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加[17],尤其是在左側(cè)ICS2-MCL、ICS4/5-AAL,這些部位離心臟和大血管距離較近。另外,張力性氣胸穿刺減壓是一種高級(jí)生命支持治療,在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中,是由戰(zhàn)地衛(wèi)生員來(lái)完成,而不是由專業(yè)的胸外科醫(yī)師來(lái)完成,因此使用8.25 cm 長(zhǎng)的套管針的風(fēng)險(xiǎn)還是很大。盡管2018 版胸部戰(zhàn)傷分級(jí)救治的專家共識(shí)[18]中提出進(jìn)針3~4 cm 后固定,但在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中,要求非??漆t(yī)務(wù)兵來(lái)操作則完成難度很大。因此,應(yīng)當(dāng)研制一種適合我軍官兵的胸腔穿刺裝置,能夠簡(jiǎn)便操作,既保證穿刺的成功率又要盡量避免并發(fā)癥出現(xiàn)。
另外,胸腔穿刺是一種戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)張力性氣胸的緊急救治方法,但是其穩(wěn)定性相對(duì)較差,且容易阻塞,有研究發(fā)現(xiàn),32%實(shí)施穿刺減壓的傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院后又接受了胸腔置管閉式引流術(shù)[2]。不可否認(rèn),胸腔置管閉式引流術(shù)比胸腔穿刺更為安全和有效,但是在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下開展胸腔置管閉式引流術(shù)難度很大。
綜上所述,我軍官兵的ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 平均CWT 分別為3.48、2.73 和2.39 cm,與BMI 呈正相關(guān),且存在性別的差異,女性較男性胸壁偏厚。本研究提示,目前使用的8.25 cm 長(zhǎng)套管針進(jìn)行穿刺,成功率能夠保證,但損傷風(fēng)險(xiǎn)也較大,特別是在左側(cè)張力性氣胸時(shí)。本研究結(jié)果為下一步研究設(shè)計(jì)適合我軍官兵的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)穿刺用套管針和實(shí)戰(zhàn)化操作提供數(shù)據(jù)參考,但本研究結(jié)果需要進(jìn)一步在出現(xiàn)張力性氣胸的患者中進(jìn)行驗(yàn)證。