徐同毅，黎濤，盧兆桐

張力性氣胸（tension pneumothorax，TPT）是一種 發(fā)展迅速且極易危及生命的胸部急癥，若不能及時(shí)處理，患者可能死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中［1］。Chen 等［2］發(fā)現(xiàn)張力性氣胸在越南戰(zhàn)爭中占所有可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的3%～5%。在自由伊拉克行動和持久自由行動中，張力性氣胸和開放性氣胸位于可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位，而其中90%以上傷員的生命可通過快速有效的救治而得到挽救［3］。在平時(shí)的災(zāi)難事故中，張力性氣胸的發(fā)生率也有上升趨勢。2018 年戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）指南推薦使用8.25 cm 長的10 Ga（外徑3.40 mm）套管針進(jìn)行穿刺［4］。有研究發(fā)現(xiàn)美軍士兵第2 肋間鎖骨中線（the second intercostal space-midclavicular line，ICS2-MCL）的胸壁厚度（chest wall thickness，CWT）一般超過5 cm［5-6］。目前國內(nèi)尚無類似的相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過胸部CT 測量左右兩側(cè)ICS2-MCL、第4 肋間腋前線（the fourth intercostal spaces-anterior axillary line，ICS4-AAL）和第5 肋間腋前線（the fifth intercostal spaces-anterior axillary，ICS5-AAL）6 個(gè)部位的胸壁厚度，并評價(jià)測量指標(biāo)隨年齡和體重指數(shù)的變化趨勢以及男女之間的差異，評估目前戰(zhàn)現(xiàn)場救治張力性氣胸穿刺減壓方法的可行性和風(fēng)險(xiǎn)，旨在提高救治成功率和降低意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2019 年12月在海軍第九七一醫(yī)院體檢的某部官兵480 例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，胸部無畸形，無胸部疾患和手術(shù)史。

1.2 方法 （1）測量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。（2）采用Aquilion 640 層CT 掃描機(jī)對所有調(diào)查者進(jìn)行胸部掃描，掃描范圍從肺尖至膈頂，深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件：管電壓120 kV，管電流為自動選擇（范圍50～500 mA），螺距為1.2，重建層厚0.5 cm，層間距0.5 cm。在軸位圖像上評估圖像質(zhì)量，無呼吸運(yùn)動偽影者為合格圖像。選擇軸位和冠狀位縱隔窗圖像相互對照共同確定左右ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的位置，垂直胸壁測量胸壁厚度，單位為cm，保留小數(shù)點(diǎn)后2 位。由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對胸部CT 掃描圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測定，取測量結(jié)果的算術(shù)平均數(shù)為最終數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，各組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，CWT 與BMI、身高、年齡等指標(biāo)間的相關(guān)程度采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)測量結(jié)果 本研究對480 名參與者進(jìn)行調(diào)查，所得結(jié)果服從正態(tài)分布。官兵各指標(biāo)測量結(jié)果見表1。

表1 某部480 名官兵各項(xiàng)指標(biāo)測量結(jié)果

2.2 總的平均CWT 和不同性別官兵CWT 的比較 進(jìn)一步將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)合并成總的平均CWT，ICS2-MCL 與ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。從性別來看，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 女性與男性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。統(tǒng)計(jì)CWT 超過5.0 cm 的情況，左側(cè)ICS2-MCL 占7.3%，右側(cè)ICS2-MCL 占5.6%，右側(cè)ICS4-AAL 占1.9%，其余部位均為0；ISC4-AAL、ICS5-AAL 與同側(cè)ICS2-MCL 相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較（cm，± s）

表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較（cm，± s）

注：與第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度比較aP＜0.01

項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度測量數(shù)據(jù)3.48±0.83 2.73±0.69a 2.39±0.64a

表3 不同性別官兵胸壁厚度比較（cm，± s）

表3 不同性別官兵胸壁厚度比較（cm，± s）

注：與女性胸壁厚度比較aP＜0.05

項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度女性（n=68）4.10±0.95 3.08±0.87 2.78±0.80男性（n=412）3.26±0.67a 2.62±0.57a 2.26±0.52a

表4 某部480 名官兵各部位胸壁厚度大于5.0 cm 的情況比較［例（%）］

2.3 CWT 與其他指標(biāo)的相關(guān)性 各部位CWT 與BMI 呈正相關(guān)性（P＜0.01），左側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相關(guān)系數(shù)分別為0.43、0.39 和0.49；右側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相 關(guān) 系 數(shù) 分 別 為0.42、0.49、0.50。CWT 與身高、年齡無相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

美軍總結(jié)2001-2011 年戰(zhàn)場死亡率時(shí)提到，張力性氣胸是一種常見的傷類，約占全部傷員的1.1%，通過及時(shí)救治可以預(yù)防由其引起的戰(zhàn)傷死亡［7］。2009 年TCCC 指 南 開 始 推 薦 使 用 長 度 為3.25 英寸（8.25 cm）的14 Ga 套管針進(jìn)行現(xiàn)場緊急穿刺，后來TCCC 指南又增加了ICS4-AAL 或ICS5-AAL 作為張力性氣胸的備選穿刺部位［8］。2018 年TCCC 指南將其排在可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位，并且更進(jìn)一步提出采取更積極的策略去懷疑和處置張力性氣胸，而非等到張力性氣胸發(fā)展為休克后再治療［4］；強(qiáng)調(diào)在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前對遭受創(chuàng)傷性心搏驟停的傷員進(jìn)行胸腔穿刺減壓的重要性；并建議使用內(nèi)徑更粗的10 Ga（外徑3.40 mm）代替以前推薦的14 Ga（外徑2.11 mm）胸腔穿刺套管針；對穿刺部位不再指定首選位置，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。從TCCC 指南不斷修訂可以看出張力性氣胸戰(zhàn)現(xiàn)場救治的重要性，而且這些救治措施都是以美軍士兵第2 肋間鎖骨中線部位的CWT一般會超過5 cm 為研究基礎(chǔ)。美國士兵與我軍官兵體型存在不同，國內(nèi)無相關(guān)研究報(bào)道，照搬他們所用的穿刺套管針會存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

本研究根據(jù)2018 版TCCC 指南確立測量部位為ICS2-MCL 和ICS4/5-AAL，未把第4 和5 肋間腋中線（the fourth and fifth intercostal spaces midaxillary line，ICS4/5-MAL）部位納入研究［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，ICS2-MCL 的CWT 為3.48 cm，CWT 超過5 cm占比為左側(cè)7.3% 和右側(cè)5.6%，從這些數(shù)據(jù)來看，受測者CWT 90% 以上沒有超過5 cm，這與國外一些研究存在不同，有研究發(fā)現(xiàn)ICS2-MCL 的CWT 大于5 cm 者占24.2% 和22.0%［9-10］。本研究測量各部位平均CWT，ICS4-AAL 為2.73 cm，ICS5-AAL 為2.39 cm，與ICS2-MCL（3.48 cm）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），考慮原因很可能是由于這2 個(gè)部位胸部肌肉較少所致。因此，如果在ICS4/5-AAL 進(jìn)行穿刺，胸腔穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能會更低。Calhoon等［11］研究發(fā)現(xiàn)，使用長度為5 cm 套管針在第5 肋間能夠100% 進(jìn)入胸膜腔，而在第2 肋間成功率只有57%，該研究組在另一項(xiàng)CT 掃描研究中也證實(shí)了這些數(shù)據(jù)［12］。但是也有研究與其不一致，Sanchez等［13］對159 名在急救中心接受胸部CT 掃描的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第4 肋間CWT 要大于第2 肋間。總結(jié)上述研究可以發(fā)現(xiàn)，使用8.25 cm 長的套管針進(jìn)行穿刺的成功率是可以保證的。

本研究中，女性在ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 均大于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮測量部位與女性乳房相重疊而導(dǎo)致厚度增加。這與國外的一些研究結(jié)果是一致的［14-15］，但是他們只研究對比了ICS4/5-MAL 部位，并沒有研究ICS4/5-AAL。本研究選取的檢測者均是身體健康的部隊(duì)官兵，他們的平均BMI 為23.92，在軍人體型標(biāo)準(zhǔn)BMI 范圍內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CWT 與BMI 呈正相關(guān)（P＜0.01），但與身高、年齡無相關(guān)性（P＞0.05）。這與國外的一些研究結(jié)果是一致的［14，16］。因此，本研究結(jié)果表明在影響成人CWT的諸多因素中，BMI 是非常重要的指標(biāo)，而與身高、年齡相關(guān)性不大。

2018 版TCCC 指南提出使用內(nèi)徑更粗的10 Ga（外徑3.4 mm）代替以前推薦的14 Ga（外徑2.11 mm）胸穿套管針；對穿刺部位不再指定首選位置，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。但是從本研究來看，ICS2-MCL 的CWT 平均值為3.48 cm，CWT 超過5 cm 左側(cè)占7.3% 和右側(cè)占5.6%，受測者的CWT 90% 以上沒有超過5 cm，那么將一根8.25 cm 長的套管針經(jīng)過上述部位刺入胸腔，成功率可以提高，但是相應(yīng)血管或心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加［17］，尤其是在左側(cè)ICS2-MCL、ICS4/5-AAL，這些部位離心臟和大血管距離較近。另外，張力性氣胸穿刺減壓是一種高級生命支持治療，在戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中，是由戰(zhàn)地衛(wèi)生員來完成，而不是由專業(yè)的胸外科醫(yī)師來完成，因此使用8.25 cm 長的套管針的風(fēng)險(xiǎn)還是很大。盡管2018 版胸部戰(zhàn)傷分級救治的專家共識［18］中提出進(jìn)針3～4 cm 后固定，但在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中，要求非?？漆t(yī)務(wù)兵來操作則完成難度很大。因此，應(yīng)當(dāng)研制一種適合我軍官兵的胸腔穿刺裝置，能夠簡便操作，既保證穿刺的成功率又要盡量避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

另外，胸腔穿刺是一種戰(zhàn)現(xiàn)場張力性氣胸的緊急救治方法，但是其穩(wěn)定性相對較差，且容易阻塞，有研究發(fā)現(xiàn)，32%實(shí)施穿刺減壓的傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院后又接受了胸腔置管閉式引流術(shù)［2］。不可否認(rèn)，胸腔置管閉式引流術(shù)比胸腔穿刺更為安全和有效，但是在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下開展胸腔置管閉式引流術(shù)難度很大。

綜上所述，我軍官兵的ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 平均CWT 分別為3.48、2.73 和2.39 cm，與BMI 呈正相關(guān)，且存在性別的差異，女性較男性胸壁偏厚。本研究提示，目前使用的8.25 cm 長套管針進(jìn)行穿刺，成功率能夠保證，但損傷風(fēng)險(xiǎn)也較大，特別是在左側(cè)張力性氣胸時(shí)。本研究結(jié)果為下一步研究設(shè)計(jì)適合我軍官兵的戰(zhàn)現(xiàn)場穿刺用套管針和實(shí)戰(zhàn)化操作提供數(shù)據(jù)參考，但本研究結(jié)果需要進(jìn)一步在出現(xiàn)張力性氣胸的患者中進(jìn)行驗(yàn)證。