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        胸壁厚度測定對戰(zhàn)現(xiàn)場張力性氣胸穿刺減壓的意義研究

        2022-07-19 09:28:02徐同毅黎濤盧兆桐
        海軍醫(yī)學(xué)雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:張力性肋間氣胸

        徐同毅,黎濤,盧兆桐

        張力性氣胸(tension pneumothorax,TPT)是一種 發(fā)展迅速且極易危及生命的胸部急癥,若不能及時(shí)處理,患者可能死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中[1]。Chen 等[2]發(fā)現(xiàn)張力性氣胸在越南戰(zhàn)爭中占所有可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的3%~5%。在自由伊拉克行動和持久自由行動中,張力性氣胸和開放性氣胸位于可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位,而其中90%以上傷員的生命可通過快速有效的救治而得到挽救[3]。在平時(shí)的災(zāi)難事故中,張力性氣胸的發(fā)生率也有上升趨勢。2018 年戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)指南推薦使用8.25 cm 長的10 Ga(外徑3.40 mm)套管針進(jìn)行穿刺[4]。有研究發(fā)現(xiàn)美軍士兵第2 肋間鎖骨中線(the second intercostal space-midclavicular line,ICS2-MCL)的胸壁厚度(chest wall thickness,CWT)一般超過5 cm[5-6]。目前國內(nèi)尚無類似的相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過胸部CT 測量左右兩側(cè)ICS2-MCL、第4 肋間腋前線(the fourth intercostal spaces-anterior axillary line,ICS4-AAL)和第5 肋間腋前線(the fifth intercostal spaces-anterior axillary,ICS5-AAL)6 個(gè)部位的胸壁厚度,并評價(jià)測量指標(biāo)隨年齡和體重指數(shù)的變化趨勢以及男女之間的差異,評估目前戰(zhàn)現(xiàn)場救治張力性氣胸穿刺減壓方法的可行性和風(fēng)險(xiǎn),旨在提高救治成功率和降低意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2019 年12月在海軍第九七一醫(yī)院體檢的某部官兵480 例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):身體健康,胸部無畸形,無胸部疾患和手術(shù)史。

        1.2 方法 (1)測量身高和體重,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI)。(2)采用Aquilion 640 層CT 掃描機(jī)對所有調(diào)查者進(jìn)行胸部掃描,掃描范圍從肺尖至膈頂,深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件:管電壓120 kV,管電流為自動選擇(范圍50~500 mA),螺距為1.2,重建層厚0.5 cm,層間距0.5 cm。在軸位圖像上評估圖像質(zhì)量,無呼吸運(yùn)動偽影者為合格圖像。選擇軸位和冠狀位縱隔窗圖像相互對照共同確定左右ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的位置,垂直胸壁測量胸壁厚度,單位為cm,保留小數(shù)點(diǎn)后2 位。由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對胸部CT 掃描圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測定,取測量結(jié)果的算術(shù)平均數(shù)為最終數(shù)據(jù)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示,各組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn),CWT 與BMI、身高、年齡等指標(biāo)間的相關(guān)程度采用Pearson 相關(guān)性分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 各指標(biāo)測量結(jié)果 本研究對480 名參與者進(jìn)行調(diào)查,所得結(jié)果服從正態(tài)分布。官兵各指標(biāo)測量結(jié)果見表1。

        表1 某部480 名官兵各項(xiàng)指標(biāo)測量結(jié)果

        2.2 總的平均CWT 和不同性別官兵CWT 的比較 進(jìn)一步將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)合并成總的平均CWT,ICS2-MCL 與ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。從性別來看,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 女性與男性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。統(tǒng)計(jì)CWT 超過5.0 cm 的情況,左側(cè)ICS2-MCL 占7.3%,右側(cè)ICS2-MCL 占5.6%,右側(cè)ICS4-AAL 占1.9%,其余部位均為0;ISC4-AAL、ICS5-AAL 與同側(cè)ICS2-MCL 相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

        表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較(cm,± s)

        表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比較(cm,± s)

        注:與第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度比較aP<0.01

        項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度測量數(shù)據(jù)3.48±0.83 2.73±0.69a 2.39±0.64a

        表3 不同性別官兵胸壁厚度比較(cm,± s)

        表3 不同性別官兵胸壁厚度比較(cm,± s)

        注:與女性胸壁厚度比較aP<0.05

        項(xiàng)目第2 肋間鎖骨中線胸壁厚度第4 肋間腋前線胸壁厚度第5 肋間腋前線胸壁厚度女性(n=68)4.10±0.95 3.08±0.87 2.78±0.80男性(n=412)3.26±0.67a 2.62±0.57a 2.26±0.52a

        表4 某部480 名官兵各部位胸壁厚度大于5.0 cm 的情況比較[例(%)]

        2.3 CWT 與其他指標(biāo)的相關(guān)性 各部位CWT 與BMI 呈正相關(guān)性(P<0.01),左側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相關(guān)系數(shù)分別為0.43、0.39 和0.49;右側(cè)ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 與BMI 相 關(guān) 系 數(shù) 分 別 為0.42、0.49、0.50。CWT 與身高、年齡無相關(guān)性(P>0.05)。

        3 討論

        美軍總結(jié)2001-2011 年戰(zhàn)場死亡率時(shí)提到,張力性氣胸是一種常見的傷類,約占全部傷員的1.1%,通過及時(shí)救治可以預(yù)防由其引起的戰(zhàn)傷死亡[7]。2009 年TCCC 指 南 開 始 推 薦 使 用 長 度 為3.25 英寸(8.25 cm)的14 Ga 套管針進(jìn)行現(xiàn)場緊急穿刺,后來TCCC 指南又增加了ICS4-AAL 或ICS5-AAL 作為張力性氣胸的備選穿刺部位[8]。2018 年TCCC 指南將其排在可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因的第3 位,并且更進(jìn)一步提出采取更積極的策略去懷疑和處置張力性氣胸,而非等到張力性氣胸發(fā)展為休克后再治療[4];強(qiáng)調(diào)在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前對遭受創(chuàng)傷性心搏驟停的傷員進(jìn)行胸腔穿刺減壓的重要性;并建議使用內(nèi)徑更粗的10 Ga(外徑3.40 mm)代替以前推薦的14 Ga(外徑2.11 mm)胸腔穿刺套管針;對穿刺部位不再指定首選位置,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。從TCCC 指南不斷修訂可以看出張力性氣胸戰(zhàn)現(xiàn)場救治的重要性,而且這些救治措施都是以美軍士兵第2 肋間鎖骨中線部位的CWT一般會超過5 cm 為研究基礎(chǔ)。美國士兵與我軍官兵體型存在不同,國內(nèi)無相關(guān)研究報(bào)道,照搬他們所用的穿刺套管針會存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

        本研究根據(jù)2018 版TCCC 指南確立測量部位為ICS2-MCL 和ICS4/5-AAL,未把第4 和5 肋間腋中線(the fourth and fifth intercostal spaces midaxillary line,ICS4/5-MAL)部位納入研究[4]。本研究發(fā)現(xiàn),ICS2-MCL 的CWT 為3.48 cm,CWT 超過5 cm占比為左側(cè)7.3% 和右側(cè)5.6%,從這些數(shù)據(jù)來看,受測者CWT 90% 以上沒有超過5 cm,這與國外一些研究存在不同,有研究發(fā)現(xiàn)ICS2-MCL 的CWT 大于5 cm 者占24.2% 和22.0%[9-10]。本研究測量各部位平均CWT,ICS4-AAL 為2.73 cm,ICS5-AAL 為2.39 cm,與ICS2-MCL(3.48 cm)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),考慮原因很可能是由于這2 個(gè)部位胸部肌肉較少所致。因此,如果在ICS4/5-AAL 進(jìn)行穿刺,胸腔穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能會更低。Calhoon等[11]研究發(fā)現(xiàn),使用長度為5 cm 套管針在第5 肋間能夠100% 進(jìn)入胸膜腔,而在第2 肋間成功率只有57%,該研究組在另一項(xiàng)CT 掃描研究中也證實(shí)了這些數(shù)據(jù)[12]。但是也有研究與其不一致,Sanchez等[13]對159 名在急救中心接受胸部CT 掃描的患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)第4 肋間CWT 要大于第2 肋間。總結(jié)上述研究可以發(fā)現(xiàn),使用8.25 cm 長的套管針進(jìn)行穿刺的成功率是可以保證的。

        本研究中,女性在ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 均大于男性,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),考慮測量部位與女性乳房相重疊而導(dǎo)致厚度增加。這與國外的一些研究結(jié)果是一致的[14-15],但是他們只研究對比了ICS4/5-MAL 部位,并沒有研究ICS4/5-AAL。本研究選取的檢測者均是身體健康的部隊(duì)官兵,他們的平均BMI 為23.92,在軍人體型標(biāo)準(zhǔn)BMI 范圍內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn)CWT 與BMI 呈正相關(guān)(P<0.01),但與身高、年齡無相關(guān)性(P>0.05)。這與國外的一些研究結(jié)果是一致的[14,16]。因此,本研究結(jié)果表明在影響成人CWT的諸多因素中,BMI 是非常重要的指標(biāo),而與身高、年齡相關(guān)性不大。

        2018 版TCCC 指南提出使用內(nèi)徑更粗的10 Ga(外徑3.4 mm)代替以前推薦的14 Ga(外徑2.11 mm)胸穿套管針;對穿刺部位不再指定首選位置,ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。但是從本研究來看,ICS2-MCL 的CWT 平均值為3.48 cm,CWT 超過5 cm 左側(cè)占7.3% 和右側(cè)占5.6%,受測者的CWT 90% 以上沒有超過5 cm,那么將一根8.25 cm 長的套管針經(jīng)過上述部位刺入胸腔,成功率可以提高,但是相應(yīng)血管或心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加[17],尤其是在左側(cè)ICS2-MCL、ICS4/5-AAL,這些部位離心臟和大血管距離較近。另外,張力性氣胸穿刺減壓是一種高級生命支持治療,在戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中,是由戰(zhàn)地衛(wèi)生員來完成,而不是由專業(yè)的胸外科醫(yī)師來完成,因此使用8.25 cm 長的套管針的風(fēng)險(xiǎn)還是很大。盡管2018 版胸部戰(zhàn)傷分級救治的專家共識[18]中提出進(jìn)針3~4 cm 后固定,但在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中,要求非??漆t(yī)務(wù)兵來操作則完成難度很大。因此,應(yīng)當(dāng)研制一種適合我軍官兵的胸腔穿刺裝置,能夠簡便操作,既保證穿刺的成功率又要盡量避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

        另外,胸腔穿刺是一種戰(zhàn)現(xiàn)場張力性氣胸的緊急救治方法,但是其穩(wěn)定性相對較差,且容易阻塞,有研究發(fā)現(xiàn),32%實(shí)施穿刺減壓的傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院后又接受了胸腔置管閉式引流術(shù)[2]。不可否認(rèn),胸腔置管閉式引流術(shù)比胸腔穿刺更為安全和有效,但是在復(fù)雜的戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下開展胸腔置管閉式引流術(shù)難度很大。

        綜上所述,我軍官兵的ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 平均CWT 分別為3.48、2.73 和2.39 cm,與BMI 呈正相關(guān),且存在性別的差異,女性較男性胸壁偏厚。本研究提示,目前使用的8.25 cm 長套管針進(jìn)行穿刺,成功率能夠保證,但損傷風(fēng)險(xiǎn)也較大,特別是在左側(cè)張力性氣胸時(shí)。本研究結(jié)果為下一步研究設(shè)計(jì)適合我軍官兵的戰(zhàn)現(xiàn)場穿刺用套管針和實(shí)戰(zhàn)化操作提供數(shù)據(jù)參考,但本研究結(jié)果需要進(jìn)一步在出現(xiàn)張力性氣胸的患者中進(jìn)行驗(yàn)證。

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