詹先林，宋光磊，閆偉

飛行人員體檢是指軍隊設(shè)有空勤科的醫(yī)療單位，對飛行人員的身體狀況及心理狀況進(jìn)行檢查［1］。根據(jù)體檢的結(jié)果，可以針對飛行人員的飛行安全、執(zhí)行訓(xùn)練以及作戰(zhàn)任務(wù)等進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而對其崗位勝任的能力作出醫(yī)學(xué)鑒定［2］。

人類白細(xì)胞抗原（HLA）編碼于6 號染色體上，是已知的最具多態(tài)性的蛋白質(zhì)，是人類主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC），有著調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，主要是細(xì)胞間相互識別作用、免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)作用。已知的HLA 有A、B、C 等多個不同的位點，HLA-B 位點又有多個，HLA-B27 是其中的一種HLA-B 位點。HLA-B27 基因?qū)儆冖裥蚆HC 基因，所有有核的細(xì)胞上基本上都可以表達(dá)，在淋巴細(xì)胞的表面含量特別豐富。HLA-B27 的主要自然功能是向T 淋巴細(xì)胞，主要是T 細(xì)胞抗原受體（TCR）提供內(nèi)源性肽［3］。如果HLA-B27 陽性，強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患病的概率相對就比較高。筆者就HLAB27 檢測在飛行人員體檢中的價值進(jìn)行探討。

1 HLA-B27 與AS

AS 是一種具有進(jìn)行性特征的慢性炎癥自身免疫性疾病，其主要影響的部位是骨盆和脊柱的關(guān)節(jié)［4］。據(jù)報道，在我國AS 患病率大約0.3%［5］。此外，AS 可能影響周圍關(guān)節(jié)、皮膚、眼睛或腸道，也會增加心血管或肺部表現(xiàn)的風(fēng)險［6］。在這種疾病中，由于炎癥引起的脊椎關(guān)節(jié)逐漸骨化和融合，從而導(dǎo)致脊柱活動性的降低。HLA-B27 與AS 發(fā)病密切相關(guān)，有研究報道HLA-B27 陽性患者的AS 發(fā)病率明顯高于HLA-B27 陰性者［7］。

AS 好發(fā)于青壯年男性，我國飛行人員也是以這個年齡段為主。患者早期往往僅有腰背痛，無明顯的放射學(xué)特征的改變，僅部分患者表現(xiàn)出輕度全身癥狀，比如間斷性的低熱、消瘦、乏力、輕度貧血等等，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)炎性腰背部的疼痛［8］。體格檢查的陽性率低，極易出現(xiàn)誤診、漏診的情況。大約超過90% 的AS 患者HLA-B27 陽性，HLAB27 的檢測對AS 的早期輔助診斷及鑒別診斷都具有重要意義［9-11］。

2 HLA-B27 致AS 發(fā)病機(jī)制

HLA-B27 致AS 發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，以下廣泛存在的、被認(rèn)可的理論很可能解釋HLA-B27 在AS 發(fā)病機(jī)制中的作用：有些外源肽和關(guān)節(jié)組織中的自身肽結(jié)構(gòu)相似，這種相似的自身肽被HLA-B27 結(jié)合且被呈遞激活CD8+T 淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生自應(yīng)性的免疫反應(yīng)，從而引發(fā)炎癥［12］。HLA-B27 也可能在組裝過程中錯誤折疊，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和自噬反應(yīng)?；蛘?，HLA-B27 可能通過細(xì)胞表面異常游離重鏈形式（free heavy chain，F(xiàn)HC）的表達(dá)，與T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞上的固有免疫受體結(jié)合，具有促炎作用，引起病理學(xué)改變［3］。

3 AS 的診斷

1984 年修訂的AS 紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍是近年來診斷AS使用的最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但AS 患者的早期癥狀、體征及影像學(xué)特征表現(xiàn)不典型，對于AS 的早期診斷仍然存在較大困難。在臨床實際工作中，對AS 的診斷極易造成漏診甚至誤診，從而延誤治療時機(jī)［13-15］。

脊柱疾病是影響飛行的重要因素［16］，對于有些患者如果暫時不符合AS 紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以參考相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］。根據(jù)2009 年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡小于45 歲且慢性腰背疼痛者，患者放射影像學(xué)檢查提示骶髂關(guān)節(jié)炎，加上符合至少一項脊柱關(guān)節(jié)病的特征或者是HLA-B27 陽性加上至少有2 項脊柱關(guān)節(jié)病特征，就可以診斷為AS。脊柱關(guān)節(jié)病特征是：（1）炎性腰背痛；（2）關(guān)節(jié)炎；（3）跟腱炎；（4）葡萄膜炎；（5）指（趾）炎；（6）銀屑??；（7）克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；（8）非甾類抗炎藥治療反應(yīng)有效；（9）脊柱關(guān)節(jié)病的家族史；（10）HLA-B27 陽性，CRP 水平升高［18］。HLA-B27 作為一個客觀可靠的指標(biāo)，對于輔助診斷AS 具有重要的價值［19］。

4 HLA-B27 與飛行人員

HLA-B27 在AS 發(fā)病中起重要作用［20］，AS 起病一般比較隱匿，早期可沒有明顯臨床癥狀，往往無法得到明確診斷，從而延誤了治療的時間。男性患病率高于女性，飛行人員性別組成上大多為男性，又面臨著諸如高空因素，比如加速度、氣壓改變、噪聲、濕度、振動、輻射等等的影響［21］，以及飛行會帶來的心理及生理壓力，容易產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激的條件下，炎癥因子在體內(nèi)的產(chǎn)生也會有所增加［22］。脊柱疾病是影響飛行的一種重要因素，飛行人員因為受到了飛行時加速度的影響，脊柱的受力狀態(tài)就會發(fā)生一定的改變，脊柱的負(fù)荷相應(yīng)增加，椎間盤和韌帶就會受到不同程度的影響［23］。當(dāng)飛行人員受到不同的加速度作用時，可以引起脊柱不同程度的損傷［24］。飛行人員因職業(yè)原因可能長期端坐，脊柱不活動，影響關(guān)節(jié)的活動度，易導(dǎo)致脊柱損傷，脊柱和關(guān)節(jié)受力增加，從而導(dǎo)致肌腱附著點壓力的增加，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)。以上都可能會進(jìn)一步加重AS 病情的進(jìn)展。所以，飛行人員在定期或不定期體檢中有必要檢測HLA-B27，以輔助早期診斷AS，對AS 患者進(jìn)行盡早干預(yù)，對于保證飛行人員健康以及延長飛行壽命等都有一定積極作用。

5 小結(jié)

AS 是一種進(jìn)行性的全身性疾病，一般從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊柱逐漸向上延伸，影響椎間關(guān)節(jié)滑膜，后波及到關(guān)節(jié)囊，逐漸到脊柱周圍韌帶等的軟組織，引起其鈣化、骨化，對身體造成嚴(yán)重?fù)p害。

HLA-B27 的檢測是一種簡單、無創(chuàng)的檢查，對飛行人員進(jìn)行早期篩查、對輔助診斷AS 具有重要意義，以便于盡早采取預(yù)防和干預(yù)措施，以降低對飛行人員的健康損害。目前，AS 尚無根治的方法，但是可以通過早期診斷、早期治療等進(jìn)行預(yù)防及控制癥狀、有效延緩病情進(jìn)展。治療原則為早期治療要抓好、中期發(fā)展要控制、晚期癥狀需改善及障礙關(guān)節(jié)早矯治［25］。

由于飛機(jī)的狹窄座艙，對于患有AS 的飛行人員而言，可能很難忍受長時間的限制在狹窄座艙內(nèi)。如存在頸部活動受限的時候，就可能會限制其視野［26］。應(yīng)向飛行員普及有關(guān)AS 的相關(guān)知識需對其進(jìn)行普及，使其對疾病本身有一定的認(rèn)識，減輕心理負(fù)擔(dān)并且保持良好的心態(tài)，對于提高生活質(zhì)量，控制病情發(fā)展等方面起到重要作用。同時應(yīng)該讓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，提醒患者在坐臥和站立等情況下也需要保持良好的生理姿勢，必要情況下可以采取一定的物理方法進(jìn)行治療，對預(yù)防AS 疾病的發(fā)展等都有重要意義［25］。通過健康宣教的方式普及AS 相關(guān)的健康知識，平時注意合理運動，首選常規(guī)的有氧運動進(jìn)行鍛煉，運動療法的主要目的就是盡可能保留好脊柱、關(guān)節(jié)等的活動性，減少脊柱畸形發(fā)生，以提高肌肉力量及耐力，也可以減輕疼痛［8］。應(yīng)督促他們行走時要腰背挺直、挺胸等保持良好的姿勢，避免久坐久臥，坐位時應(yīng)當(dāng)選擇結(jié)實的直背椅，減少出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、脊柱畸形等［27］。

根據(jù)美國對于空軍飛行人員疾病特許管理規(guī)定，在保證身體機(jī)能及飛行安全情況下，有希望申請?zhí)卦S飛行合格結(jié)論［28］，我國也有患有AS 的飛行人員，經(jīng)過治療后，對飛行影響不大，無功能障礙，經(jīng)過評定給予飛行合格結(jié)論的例子［26］。所以，AS 的早期診斷就顯得尤其重要，大大減少了疾病的進(jìn)展機(jī)會［29］。這些HLA-B27 陽性飛行人員應(yīng)該盡早被列入重點觀察名單，平時加強(qiáng)對其跟蹤隨訪，進(jìn)行嚴(yán)密觀察。