王曉偉，陳娟，李紹波，趙浩東

1.大理大學，云南 大理 671000；

2.大理大理大學第一附屬醫(yī)院骨科，云南 大理 671000；

3.攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617000

小骨巨細胞病變(giant cell lesion of the small bones，GCLSB)為一種罕見的非腫瘤良性病變，局部侵襲性明顯。臨床上GCLSB常發(fā)生于下頜骨、上頜骨等部位，發(fā)生于跟骨的GCLSB國內尚未見報道，國外僅有一例報道[1]。該病發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不一、影像學特點不典型，極易誤診。近年來隨著該病報道病例數(shù)的增加，學者們提出了多種治療方案。本研究通過一例跟骨小骨巨細胞病例，探討及總結該病的臨床特點、影像學表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、各種治療方案優(yōu)缺點，為GCLSB臨床診斷、治療提供一定參考。

1 病例簡介

患者男性，32歲，因“左足跟部反復疼痛5年，加重伴跛行10+d”于2020年9月29日在大理大學第一附屬醫(yī)院骨科住院治療。體格檢查：生命征平穩(wěn)，一般體格檢查未見明顯異常。?？魄闆r：左足跟部無紅腫、破潰，皮溫較右側稍高，無波動感，稍壓痛，左踝關節(jié)活動可，肢端感覺、活動、血運可?；颊咂剿伢w健，否認慢性疾病病史，否認家族遺傳病史及類似病史。實驗室抽血化驗結果未見明顯異常。術前左跟骨軸位+側位片示：左跟骨后緣骨質內可見囊性透亮影，邊緣見硬化邊，毗鄰軟組織層次結構正常(圖1)。患者病史5年，結合影像學表現(xiàn)考慮傾向良性病變，初步考慮骨囊腫，術前未行病理穿刺，于2020年10月5日在我院行左跟骨骨病損刮除、取左側髂骨、自體髂骨+同種異體骨植骨術。術中見病灶未突破骨皮質，可見病灶內壁硬化，內壁上可見肉芽組織樣病變。術后病檢回報(圖2)：光鏡下鏡下見梭形成纖維細胞及肌成纖維細胞，破骨細胞型巨細胞及泡沫狀組織細胞浸潤分布于其間，含鐵血黃素沉著。手術順利，術后病情恢復可，術后2個月復查左跟骨軸位+側位片示(圖3)：骨皮質連續(xù)，骨病損刮除+植骨術后表現(xiàn)，未見復發(fā)，至今隨訪13個月無復發(fā)。

圖1 左跟骨后緣骨質內可見囊性透亮影，邊緣見硬化邊，毗鄰軟組織層次結構正常

圖2 術后病理：光鏡下見梭形成纖維細胞及肌成纖維細胞，破骨細胞型巨細胞及泡沫狀組織細胞浸潤分布于其間，含鐵血黃素沉著(HE，×100)

圖3 術后2個月患者骨皮質連續(xù)，未見復發(fā)

2 討論

1953年，Jaff首次闡述了巨細胞修復性肉芽腫(giant cell reparative gramuloma，GCRG)的概念，并提出其與骨巨細胞瘤的區(qū)別，他認為外傷性骨內出血而引起的巨細胞增生性修復反應是GCRG的主要病因[2]。第4版世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織與骨腫瘤分類將GCRG更改命名為小骨巨細胞病變(giant cell lesion of the small bones，GCLSB)[3]。該病目前機制仍不明確，存在多種假說，在諸多病因中，外傷、炎癥、性別、年齡等因素被提及較多，被認為與本病發(fā)生有關。但也有研究提出部分病例無確切外傷史[4]，本例報道病例也無明確外傷史。GCLSB多發(fā)生于兒童和青年[5]，年齡在30歲以下GCLSB患者占總報道病例的60%～70%，男性少于女性[6]，男女發(fā)病比例約為1∶3.2，有研究認為妊娠是促進GCLSB發(fā)生發(fā)展的一個重要因素[7]。本例患者為男性，病史5年，確診年齡32歲，與報道相符。GCLSB在報道中多以上下頜骨多見，但也有發(fā)生在掌骨、腕骨、鉤骨、趾骨、指骨、顴骨、椎骨、肱骨、跟骨、股骨、鎖骨、脛骨、肋骨、尺骨、橈骨、腓骨、肩胛骨等部位的報道[8]。

GCLSB主要生長部位為骨小梁，通常無明顯疼痛，早期無明顯癥狀[9]，部分有癥狀病例與發(fā)病部位的浸潤相關。疼痛和腫脹為常見癥狀，部分伴有病理性骨折[10]。GCLSB影像學表現(xiàn)與惡性腫瘤特征相似，多為干骺端或骨干邊界清楚的溶骨性改變，骨皮質變薄但病變極少穿過骨皮質或未閉合的骺板，無骨膜反應，病變一般不侵及周圍軟組織。若CT在溶骨性膨脹性病灶中顯示散在沙粒樣骨密度影，可考慮GCLSB，若MRI中T2WI以低信號為主，則GCLSB可能性更大[11]。GCLSB根據(jù)組織來源可分為來自骨內膜的中心型和來自軟組織的外周型，但二者組織學差異不明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為浸潤型和非浸潤型，浸潤型病灶組織生長快，腫脹疼痛明顯，復發(fā)率高，非浸潤型病灶生長緩慢，為無痛性腫脹[12]。由于GCLSB臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)等不具明顯特異性，診斷主要依靠病理。GCLSB的病理特征如下：光鏡下常見病變富含大小不一、形狀不規(guī)則、分布不均的多核巨細胞，無明顯細胞異形性[13]。大量增生的梭形成纖維細胞及多種炎性細胞在其間浸潤，部分病例可見含鐵血黃素沉積。病灶的陳舊及新鮮出血區(qū)周邊常見巨細胞聚集。與本例報道的患者術后病理表現(xiàn)相符。

本病主要與骨巨細胞瘤(giant cell tumour，GCT)、甲狀旁腺機能亢進性棕色瘤、骨嗜酸性肉芽腫(eosinphilic granuloma of bone，EGB)、動脈瘤樣骨囊腫(arterioscleroid bone cyst，ABC)等疾病相鑒別。GCLSB是一種良性非腫瘤病變，且臨床上罕見其遠處轉移及惡變報道，但因其對骨質侵蝕破壞大，若診斷考慮GCLSB，應盡早積極治療。病灶刮除及手術切除是目前臨床上較確切的治療方案。一份關于GCLSB在荷蘭人群中的回顧性分析提出手術刮除后的總復發(fā)率為26.3%，在這項研究中，具有侵襲性體征和癥狀的患者組顯示出37.5%的復發(fā)率，而在以惰性病變?yōu)橹鞯幕颊呓M中，復發(fā)率為23.4%。說明高復發(fā)率與侵襲癥狀相關。此外有研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者復發(fā)率較高，尤其是年輕男性[14]。對于部分手術難度高、不能完全切除的病例，有報道提出術后可聯(lián)合小劑量、高電壓局部放療，且取得較好預后[15]，但也有放療后肉瘤樣變性的報道[16]。對于非手術治療方法，目前僅有降鈣素治療進行了臨床隨機對照試驗，效果得到肯定[17]，但因其療程相對較長，患者的依從性難以維持，使其在臨床應用上有所阻礙。而其他治療方案，如局部注射皮質類固醇、干擾素、人IgG2單克隆抗體denosumab等非手術方法在某些類型患者中也取得了不錯的效果[18-20]。本例患者行跟骨病損手術切除并植骨，術后恢復可。筆者認為雖然有很多非手術療法取得了一定效果，且在部分病例中療效確切，但由于病例數(shù)較少，缺乏高質量病例對照試驗，證據(jù)級別較低，因此手術療法仍是GCLSB的主要治療方法。

綜上所述，GCLSB發(fā)病率低，本例報道以跟骨為發(fā)病部位的病例罕見，病理機制目前不完全明確，多種因素均可導致GCLSB發(fā)生發(fā)展，且診斷困難，本例患者最初誤診為骨囊腫。診斷方法主要為病理，手術切除或病損刮除為本病的主要治療方法，術后應加強隨訪。