孫娜，馬先軍，肖輝，杜青，王惠，寧倩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科，江蘇連云港 222001）

血管性癡呆（vascular dementia, VD）是腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，缺血性腦卒中是其主要致病因素之一，缺血性腦卒中后VD 的發(fā)生率為18.2%～34.2%[1]。神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧性損傷的過程中，部分生物標(biāo)志物的變化通常先于臨床癥狀變化。因此，探尋敏感性、特異性、準(zhǔn)確性較高的生物標(biāo)志物對VD 的預(yù)防具有重要意義?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）是與神經(jīng)損傷密切相關(guān)的因子。缺血性腦卒中患者治療后sICAM-1、VEGF 水平較治療前明顯降低[2-3]。另有研究[4-5]表明，血清sICAM-1、VEGF 水平與癡呆性疾病密切相關(guān)，但關(guān)于兩者在VD 中表達(dá)意義的報(bào)道較少。本研究回顧性分析缺血性腦卒中患者的臨床資料，探討血清sICAM-1、VEGF 在缺血性腦卒中致VD 患者中的表達(dá)及對VD 發(fā)生的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月—2021年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院112 例缺血性腦卒中患者的臨床資料。所有缺血性腦卒中患者均在3 個(gè)月后復(fù)診，發(fā)生VD 的31 例為VD 組，其余81 例為非VD組。另選取本院同期體檢的健康人員55 例為健康組，健康組體檢指標(biāo)正常，認(rèn)知功能正常，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表分?jǐn)?shù)為27～30 分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，VD 診斷符合美國國立衛(wèi)生院與瑞士日內(nèi)瓦國際神經(jīng)科學(xué)研究協(xié)會(huì)制定的NINDS-AIREN 標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱腦MRI 檢查證實(shí)；②發(fā)病至就診< 7 d；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中、腦血管畸形、腦創(chuàng)傷、硬膜下水腫或積液、顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)手術(shù)患者；②多器官功能異常、呼吸衰竭、凝血功能異常；③膿毒癥、重癥肺炎等嚴(yán)重感染性疾?。虎荛L期使用化療藥物、激素和/或免疫抑制劑；⑤皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆、混合型癡呆及多發(fā)梗死性癡呆等其他類型癡呆；⑥精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清sICAM-1、VEGF 水平檢測健康組體檢時(shí)、缺血性腦卒中患者入院后次日清晨采集肘部靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心20 min，取上清液4℃冷藏保存。采用雙抗體夾心法檢測sICAM-1 水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測VEGF 水平，均經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀測定，試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司。

1.2.2 觀察指標(biāo)收集缺血性腦卒中患者的臨床資料，包括年齡，性別構(gòu)成，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），飲酒，吸煙，VD 家族史，高鹽飲食（每日攝入食鹽量>6 g），高脂血癥，糖尿病，冠心病，高血壓，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分，多發(fā)性腦梗死，腦梗死病史，腦白質(zhì)疏松，腦梗死部位（額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦），梗死范圍[腔梗（梗死最大徑線< 3.0 cm）、中面積（3.0 cm≤梗死最大徑線≤5.0 cm）、大面積（梗死最大徑線> 5.0 cm）][8]，職業(yè)類型（體力、腦力）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；影響因素的分析用多因素逐步Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血清sICAM-1、VEGF水平比較

健康組、非VD 組、VD 組血清sICAM-1、VEGF 水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，非VD 組、VD 組血清sICAM-1、VEGF 水平較健康組升高（P<0.05）；與非VD 組比較，VD 組血清sICAM-1 水平升高（P<0.05），血清VEGF 水平降低（P<0.05）。見表1。

表1 3組血清sICAM-1、VEGF水平比較 （±s）

表1 3組血清sICAM-1、VEGF水平比較 （±s）

注：①與健康組比較，P<0.05；②與非VD組比較，P<0.05。

組別健康組非VD組VD組F 值P 值VEGF/（pg/mL）62.16±12.57 235.65±21.14①146.53±19.81①②1455.52 0.000 n 55 81 31 sICAM-1/（ng/L）105.57±13.38 312.20±49.90①435.89±62.21①②626.537 0.000

2.2 兩組臨床資料比較

VD 組和非VD 組的吸煙占比、高血壓及NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），VD 組較非VD 組高；VD 組和非VD 組的年齡、性別構(gòu)成、BMI、飲酒、VD 家族史、高鹽飲食、高脂血癥、糖尿病、冠心病、多發(fā)性腦梗死、腦梗死病史、腦白質(zhì)疏松、腦梗死部位、梗死范圍、職業(yè)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 缺血性腦卒中后發(fā)生VD 影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析

以發(fā)生VD（無= 0，有= 1）為因變量，以吸煙（否= 0，是= 1）、高血壓（無= 0，有= 1）、NIHSS評分（取原始數(shù)值）、腦梗死部位（額葉= 0，顳葉=1，頂葉= 2，枕葉= 3，基底節(jié)= 4，丘腦= 5）、sICAM-1（取原始數(shù)值）、VEGF（取原始數(shù)值）為自變量，行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，吸煙[=1.881（95% CI：1.521， 2.242）]、 高血壓[=7.043 （95% CI：4.123，9.963）]、NIHSS 評分[=4.674（95% CI：2.379，6.969）]、額葉腦梗死[=2.396（95% CI：1.985，2.808）]、sICAM-1 [=4.591 （95% CI：2.379， 6.802）]、 VEGF [=4.889 （95% CI：2.147，7.631）]均是缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（見表3）。

表3 缺血性腦卒中后發(fā)生VD影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 血清sICAM-1、VEGF 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對缺血性腦卒中后發(fā)生VD的預(yù)測效能分析

ROC 曲線顯示，血清sICAM-1、VEGF 預(yù)測缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的最佳截?cái)嘀禐?65.41 ng/L 和216.52 pg/mL，兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的AUC 分別為0.754（95% CI：0.664，0.830）、0.793（95% CI：0.706，0.864）、0.868（95% CI：0.791，0.925）。見表4和圖1。

表4 血清sICAM-1、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合檢測對缺血性腦卒中后發(fā)生VD的預(yù)測效能分析

圖1 血清sICAM-1、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測缺血性腦卒中后發(fā)生VD的ROC曲線

3 討論

缺血性腦卒中后因再灌注損傷與供血、供氧障礙，往往伴有不同程度的神經(jīng)損傷以及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及語言功能異常，特別是合并腦動(dòng)脈硬化時(shí)組織血流量及神經(jīng)元細(xì)胞供氧量減少，出現(xiàn)缺血性壞死及神經(jīng)功能減退，從而誘發(fā)VD[9-10]。缺血性腦卒中后VD 主要表現(xiàn)為大腦皮層高級功能發(fā)生進(jìn)行性衰退，腦組織容量變化導(dǎo)致大腦皮層與皮層下的聯(lián)系中斷，引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙與神經(jīng)遞質(zhì)變化，損傷大腦優(yōu)勢半球功能。研究發(fā)現(xiàn)[11]，VD具有可預(yù)防性，早期干預(yù)可有效降低其發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與非VD 組比較，VD 組吸煙占比、高血壓、NIHSS 評分、血清sICAM-1 水平升高，血清VEGF 水平降低，且多因素逐步Logistic回歸分析顯示，吸煙、高血壓、額葉腦梗死，NIHSS 評分及血清sICAM-1、VEGF 水平均是缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的危險(xiǎn)因素。香煙中的一氧化氮與尼古丁不僅會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且會(huì)導(dǎo)致膽固醇升高，激活凝血因子，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化；煙霧將對肺部氧氣交換造成影響，增加血漿中紅細(xì)胞濃度，阻礙腦部微循環(huán)，增加VD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。高血壓損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血液長期處于高凝狀態(tài)，加劇動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁厚度增加、管腔狹窄嚴(yán)重時(shí)閉塞，腦部血流及腦細(xì)胞血氧供應(yīng)減少，能量代謝功能降低，導(dǎo)致神經(jīng)元丟失及腦萎縮，最終引發(fā)VD。JIA 等[13]在研究中國60 歲及以上成年人癡呆和輕度認(rèn)知障礙的患病率及危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓患者發(fā)生VD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。腦梗死部位與VD 的發(fā)生密切相關(guān)。有研究認(rèn)為[14]，額葉纖維分布、走行密集，當(dāng)其發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)纖維被阻斷，正常代謝功能受到影響，引發(fā)額葉為主的腦循環(huán)障礙，扣帶回皮層功能被抑制，促進(jìn)認(rèn)知功能障礙及VD 發(fā)生。此外，大腦前動(dòng)脈血循受阻通常發(fā)生在額葉內(nèi)側(cè)受累患者，進(jìn)而誘發(fā)邊緣系統(tǒng)病變，損傷丘腦、內(nèi)囊、皮層及皮層下白質(zhì)發(fā)生，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。也有學(xué)者認(rèn)為[15]，除額葉外，丘腦、顳葉等部位梗死也易導(dǎo)致VD，但是本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)，需要增加樣本量進(jìn)一步探討。NIHSS 評分可全面評價(jià)缺血性腦卒中患者的意識、感覺、反應(yīng)等，其分?jǐn)?shù)越高缺血性腦卒中患者卒中程度及腦損傷越嚴(yán)重，發(fā)生VD 的風(fēng)險(xiǎn)更高。sICAM-1 是免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是白細(xì)胞整合素CD11a/CD18、CD11b/CD18 的配體，故可牢固黏附白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞。在正常狀態(tài)下，sICAM-1 穩(wěn)定低表達(dá)，缺血性腦卒中后經(jīng)活化的血小板與炎癥因子誘導(dǎo)大量生成，并自血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落至血液循環(huán)[16]。因炎癥反應(yīng)與缺血性腦卒中后繼發(fā)性神經(jīng)炎損傷的關(guān)系密切，sICAM-1 又在白細(xì)胞滲出至損傷區(qū)域、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附中起重要作用，在缺氧、再氧合的刺激下腦微血管上皮細(xì)胞中sICAM-1 的表達(dá)明顯增加[17]。此外，缺血性腦卒中患者通常合并長期的動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜上沉積大量頸動(dòng)脈斑塊，斑塊位置的sICAM-1 表達(dá)明顯高于其他部位，且其表達(dá)越高，斑塊穩(wěn)定性越差、脫落風(fēng)險(xiǎn)越高，缺血性腦卒中病情加重及發(fā)作頻率增加，導(dǎo)致VD[18]。血管因素是缺血性腦卒中后VD 的重要致病因素之一，其中VEGF 作為血管新生的關(guān)鍵性活性因子，可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦缺血區(qū)域血流量、促進(jìn)血管新生發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；維持血管內(nèi)皮的完整性，參與、誘導(dǎo)新生血管重建；誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織蛋白酶，加快細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而增加毛細(xì)血管的通透性，有助于血管損傷的修復(fù)；與血管生成素2 共同作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞通過出芽的形式加快血管生成，維持血管可塑性并加快其重構(gòu)；促進(jìn)一氧化氮釋放，維持血管舒張及正常的內(nèi)皮功能。缺血性腦卒中后VEGF 大量表達(dá)，可有效減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生，減輕缺血、缺氧引發(fā)的損傷，并具有長期修復(fù)功能，避免腦細(xì)胞退化及萎縮[19]。

本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，血清sICAM-1、VEGF 預(yù)測缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的最佳截?cái)嘀捣謩e為365.41 ng/L 和216.52 pg/mL，兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測缺血性腦卒中后發(fā)生VD 的AUC 分別為0.754、0.793、0.868，提示兩者聯(lián)合檢測預(yù)測缺血性腦卒中后VD 發(fā)生的效能高于單獨(dú)檢測。盡管血清sICAM-1、VEGF 作為神經(jīng)功能損傷的相關(guān)標(biāo)志物對VD 的發(fā)生具有預(yù)測作用，但檢測結(jié)果易被外界因素干擾，準(zhǔn)確性有待提升，兩者聯(lián)合可減少外界因素干擾，提升整體預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，缺血性腦卒中致VD 患者血清sICAM-1 高表達(dá)，VEGF 低表達(dá)，兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測對缺血性腦卒中后VD 的發(fā)生具有較高的預(yù)測價(jià)值。本研究仍然存在一定不足，所選樣本量較少，樣本來源有一定局限性，僅納入住院患者，無門診患者，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚。在今后研究中需擴(kuò)大樣本量及患者來源，提高研究結(jié)果的可信度。