余青龍，劉玉鵬，任娟

（攀枝花學院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，四川攀枝花 617000）

急性缺血性腦卒中是臨床常見的高發(fā)腦血管病之一，近年來受飲食結構、生活方式改變等因素影響，其發(fā)病人數(shù)有持續(xù)上升的趨勢[1]。目前靜脈溶栓是對急性缺血性腦卒中患者最有效的臨床治療方式，而靜脈溶栓前準確評價預后是治療決策的關鍵環(huán)節(jié)。Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）是臨床常用急性缺血性腦卒中預后評價模型，但急性缺血性腦卒中病情進展及轉歸機制復雜，涉及凝血系統(tǒng)、血管內皮功能等多個生理過程，單純ASPECTS 評分難以全面評價病情特征[2]。血清D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性降解產(chǎn)物，是評價血液高凝和纖溶亢進的敏感指標[3]；同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨基酸經(jīng)甲基代謝生成的一種含硫氨基酸，多項研究證實，血清Hcy 是誘發(fā)動脈粥樣硬化的獨立危險因素，其異常表達可加重血管內皮損害[4-5]。血清D-二聚體、Hcy 均是臨床評價急性缺血性腦卒中預后的常用血清因子，但二者與ASPECTS 評分聯(lián)合應用價值如何鮮見報道，本文對此進行研究，旨在為臨床能更全面地評價急性缺血性腦卒中預后，進一步完善治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年7月在攀枝花學院附屬醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的114 例急性缺血性腦卒中患者為研究對象。依據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評分，mRS 評分≥3 分為預后不良，滿分5 分。根據(jù)患者3 個月后的預后情況分為預后良好組（82 例）和預后不良組（32 例）。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[6]；②經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診無出血癥狀，且于癥狀出現(xiàn)48 h 內入院接受靜脈溶栓治療；③年齡≥18 歲；④首次發(fā)病，無腦血管病史。排除標準：①有嚴重出血傾向者；②存在精神障礙者；③伴嚴重肝腎心功能缺陷者；④有感染性疾病者；⑤近期有手術史、免疫抑制劑治療史及其他血栓性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ASPECTS 評分選取核團層面及核團以上層面共11 個區(qū)域，包含核團層面的豆狀核、尾狀核、內囊、島葉、大腦中動脈、MCA 前皮質、島葉側MCA 皮質、MCA 后皮質，以及核團以上層面的M1 上方MCA 前皮質、M2 上方MCA 側皮質、M3 上方MCA 后皮質，每個區(qū)域計1 分，正常CT 影像總分11 分，每累及一個區(qū)域減1 分，ASPECTS 評分=11-受累區(qū)域個數(shù)。

1.2.2 血清D-二聚體、Hcy水平檢測實施溶栓前均采用非抗凝真空管采集肘靜脈血2 mL，加溫（37℃）促凝，3 500 r/min離心15 min，離心半徑8 cm，采集上層血清，分別采用D-二聚體酶聯(lián)免疫試劑盒（珠海麗珠生物科技有限公司）、Hcy酶聯(lián)免疫試劑盒（上海江萊生物科技有限公司）檢測血清D-二聚體、Hcy水平。操作均由資深檢驗科醫(yī)師嚴格按照試劑盒說明書步驟規(guī)范完成。

1.3 觀察指標

①患者的一般臨床資料。②不同臨床特征患者的ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 水平。③ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 水平與不同臨床特征的關系。④影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后的因素。⑤ASPECTS 評分與血清D-二聚體、Hcy 的相關性。⑥NIHSS、ASPECTS評分及血清D-二聚體、Hcy 對預后的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman 法，多因素逐步Logistic 回歸分析預后的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析預測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

急性缺血性腦卒中患者預后良好組的年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 與預后不良組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；預后良好組的性別構成、體質量指數(shù)（BMI）、高血壓、高脂血癥、冠心病、吸煙、飲酒、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C 與預后不良組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 不同臨床特征患者ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy的比較

大面積梗死患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與非大面積梗死患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者；有意識障礙患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與無意識障礙患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者； NIHSS 評分>10 分患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與NIHSS 評分≤10 分患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者。見表2。

表2 不同臨床特征患者ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy的比較 （±s）

表2 不同臨床特征患者ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy的比較 （±s）

組別n大面積梗死非大面積梗死t 值P 值45 69 ASPECTS評分6.75±0.31 9.34±0.24 25.468 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.85±0.42 1.21±0.36 8.884 0.000 Hcy/（μmol/L）37.03±7.59 21.68±5.83 8.425 0.000組別n有意識障礙無意識障礙t 值P 值24 90 ASPECTS評分7.08±0.32 8.65±0.25 25.703 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.82±0.33 1.36±0.30 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）36.46±6.82 25.41±5.61 8.182 0.000組別n NIHSS評分>10分NIHSS評分≤10分t 值P 值61 53 ASPECTS評分7.63±0.34 9.11±0.27 25.703 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.73±0.37 1.15±0.32 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）32.75±7.42 21.97±6.04 8.182 0.000

2.3 多因素逐步Logistic 回歸分析影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后的因素

以靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后為因變量（1=預后良好，2=預后不良），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy 為自變量，進行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示，發(fā)病至溶栓時間[=4.850（95% CI：1.831，12.824）]、NIHSS 評分[=5.546（95% CI：2.139，14.376）]、ASPECTS 評分[=0.567（95% CI：0.424，0.756）]、D-二聚體[=21.802（95% CI：3.915，121.384）]、Hcy[=1.454（95% CI：1.167，1.811）]是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預后的獨立危險因素。見表3。

表3 影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后的逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 ASPECTS評分與D-二聚體、Hcy的相關性

Spearman 相關性分析結果顯示，ASPECTS 評分與D-二聚體、Hcy 呈負相關（rs=-0.718 和-0.758，均P=0.000）。見圖1。

圖1 ASPECTS評分與血清D-二聚體、Hcy的相關性

2.5 NIHSS 評分、ASPECTS 評分及D-二聚體、Hcy對預后的預測價值

ROC 曲線分析顯示，ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 聯(lián)合預測預后的敏感性為75.00%（95% CI：0.563，0.879），特異性為89.02%（95% CI：0.798，0.946）。見表4和圖2。

圖2 NIHSS評分、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy及聯(lián)合對預后預測價值的ROC曲線

表4 NIHSS評分、ASPECTS評分及D-二聚體、Hcy對預后的預測效能

3 討論

急性缺血性腦卒中是因腦組織缺氧缺血所誘發(fā)的局限性腦組織壞死或軟化，占全部腦卒中的80%左右，且存活患者中超過75%存在一定程度后遺癥[7]。目前靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中最有效的治療手段，而溶栓后3 個月內是急性缺血性腦卒中患者康復的關鍵時期，明確急性缺血性腦卒中預后的影響因素，并早期評價病情轉歸情況，對完善治療方案、減輕后遺癥具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 均會對急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預后造成影響，與學者劉惠嬌等[8]、肖淑英等[9]研究結果近似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同梗死面積、NIHSS 評分及意識障礙程度患者的ASPECTS評分及D-二聚體、Hcy 水平有差異。ASPECTS 評分是基于發(fā)病時間< 3 h、接受靜脈溶栓治療、大腦中動脈供血區(qū)梗死患者治療前頭部CT 檢查結果，其僅涉及CT 檢查，具有簡單、系統(tǒng)等特點[10]。近年有研究表明，ASPECTS 評分對急性缺血性腦卒中患者預后的預測效果等同于臨床常用的NIHSS 評分[11]。本研究結果顯示，大面積梗死、NIHSS 評分> 10 分及有意識障礙患者ASPECTS 評分低于非大面積梗死、NIHSS 評分≤10 分、無意識障礙患者，同樣說明急性缺血性腦卒中患者ASPECTS 評分與NIHSS 評分具有關聯(lián)性，主要是因ASPECTS 評分越低提示腦組織梗死受累區(qū)域越多，神經(jīng)損害也越嚴重，更易造成預后不良。

血清D-二聚體是血栓形成及分解過程中纖維蛋白水解的產(chǎn)物，可直觀性反映纖溶水平高低。有研究顯示，急性缺血性腦卒中患者纖溶系統(tǒng)異常，外周血清D-二聚體水平顯著升高，治療后隨病情轉歸外周血清D-二聚體水平逐漸降低，機體高凝狀態(tài)緩解[12]。本研究中血清D-二聚體水平變化與上述研究近似，急性缺血性腦卒中患者血清D-二聚體水平普遍升高，但預后良好患者升高程度較低，提示急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預后不良可能與血清D-二聚體水平升高有關，可能機制是其水平越高提示血栓越嚴重，所造成腦組織缺氧性壞死范圍越大，對預后不良影響也越大[13]。

血清Hcy 在機體內可介導炎癥因子及氧自由基生成，引起機體慢性炎癥浸潤，誘發(fā)血管內皮損傷[14]。有學者研究表明，Hcy 是心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，在腦卒中、動脈粥樣硬化患者中外周血Hcy 水平顯著升高，與動脈粥樣硬化程度呈正相關[15]。本研究預后不良組Hcy 水平高于預后良好組，與上述變化趨勢一致。分析主要是因高水平Hcy 可加重血管內皮細胞損傷并能抑制腦血管平滑肌細胞內鎂離子生成，誘導血管平滑肌增生引發(fā)動脈粥樣硬化[16]；同時Hcy 氧化可促使生成過氧化自由基，加速酯類物質氧化代謝，加重血管內皮細胞氧化損害，而急性缺血性腦卒中發(fā)生病理基礎即是炎癥、氧化應激等所誘導動脈粥樣硬化斑塊形成、脫落，因此，Hcy 水平越高所造成梗死面積可能越大，神經(jīng)損害及意識障礙程度也越嚴重[17-18]。

基于上述研究說明，血清D-二聚體、Hcy 水平可為臨床評價靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后提供新方向。但急性缺血性腦卒中病情進展和轉歸是多因素、多環(huán)節(jié)參與的過程[19-20]。本研究采用多因素逐步Logistic 回歸分析靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預后的影響因素發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至溶栓時間、NIHSS 評分、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預后的獨立危險因素，且ASPECTS 評分與血清D-二聚體、Hcy 呈負相關。血清D-二聚體、Hcy 可能互相作用致腦梗死受累區(qū)域擴大。但本研究作為臨床觀察研究尚未探明血清D-二聚體、Hcy 在急性缺血性腦卒中病情進展中的協(xié)同機制，可能與Hcy 損傷血管壁誘發(fā)血栓形成有關，同時血清D-二聚體升高反映纖溶亢進，提示有出血轉化風險，但具體機制需后期基礎研究進一步證實。進一步ROC 曲線分析顯示，ASPECTS 評分、Hcy 預測急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預后的AUC 值與傳統(tǒng)的NIHSS 評分相當，而ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 聯(lián)合預測急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預后的AUC 值為0.900，明顯高于各指標單獨預測和NIHSS 評分預測，可從影像學及分子生物學方面為臨床提供量化依據(jù)。綜上可知，發(fā)病至溶栓時間、NIHSS 評分、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy 是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預后的獨立危險因素，且血清D-二聚體、Hcy 水平變化與ASPECTS 評分關系密切，三者聯(lián)合對預后具有很高的預測價值，可為臨床完善治療方案提供參考。