馬淑貞，張 鋒，焦亞星

(徐州市中心醫(yī)院新城區(qū)分院 江蘇徐州 221000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種致患者肺功能衰退的發(fā)展性疾病，病情反復(fù)，對(duì)患者日常勞動(dòng)耐力與生活質(zhì)量有極大影響，給家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD在全球疾病死亡原因排名第4位，在中年人群中的患病率高達(dá)10%，成為危害公共衛(wèi)生的問題之一[2]。中老年和農(nóng)村居民是COPD的高發(fā)人群，患者由于缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，漏診率非常高，就診時(shí)多為急性發(fā)作期，病情已達(dá)中、重度，且遵醫(yī)行為差，難以控制COPD病情[3]。信息-知識(shí)-信念-行為(IKAP)模式將人類行為改變分為掌握信息、獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為4個(gè)連續(xù)過程，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的健康教育[4]。本研究對(duì)我院收治的138例COPD穩(wěn)定期患者分別給予IKAP模式健康教育、常規(guī)健康教育，旨在探討IKAP模式健康教育對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日～2018年1月31日我院呼吸科接診的138例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《COPD診治指南(2013年修訂版)》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②目前或既往有吸煙史，吸煙指數(shù)≥200者；③經(jīng)臨床、X線胸片、肺功能等檢查確診者；④年齡40～75歲者；⑤病情穩(wěn)定，處于穩(wěn)定期者；⑥知悉同意，簽署知情同意書者；⑦本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病者，如腫瘤、肝腎功能障礙、糖尿病、免疫疾病等；②合并支氣管哮喘、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；③認(rèn)知功能障礙者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤中途退出或臨床資料不全。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各69例。對(duì)照組男45例、女24例，年齡(61.73±7.58)歲；病程(12.41±2.65)個(gè)月；受教育程度：高中及以下54例，高中以上15例；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)18例；觀察組男42例、女27例，年齡(62.45±7.61)歲；病程(12.25±2.60)個(gè)月；受教育程度：高中及以下50例，高中以上19例；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予內(nèi)科規(guī)范治療，同時(shí)分別給予相關(guān)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難、是否伴有合并癥，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，遵醫(yī)囑正確給藥，注意是否有不良反應(yīng)，合理氧療，協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，并接受運(yùn)用宣傳欄、健康手冊(cè)、集體教育等方式的常規(guī)健康教育。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施IKAP模式健康教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 掌握信息 通過與患者溝通交流，了解其年齡、病史、性格特點(diǎn)、日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況等，查閱病歷，掌握患者血糖、血壓、肺功能、咳嗽、呼吸困難癥狀等常規(guī)指標(biāo)，建立檔案，分析患者COPD疾病特點(diǎn)，了解其需求、心理狀況及COPD健康知識(shí)水平。

1.2.2.2 傳授COPD健康知識(shí) ①建立健康教育小組：由臨床藥師、責(zé)任護(hù)士組成，共同擬定患者健康教育需求表，內(nèi)容包括疾病、用藥、飲食、氧療方面的知識(shí)宣講及戒煙、排痰、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼吸功能等行為指導(dǎo)。②收集問卷：統(tǒng)計(jì)患者的需求所在，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，如開展COPD健康知識(shí)講座等。③教育內(nèi)容：a.疾病知識(shí)教育。幫助患者了解COPD成因、臨床癥狀、治療原則、治療方法、預(yù)防措施、預(yù)后等基礎(chǔ)知識(shí)。b.用藥指導(dǎo)。幫助患者了解祛痰、鎮(zhèn)咳等臨床藥物的使用方法及使用目的，著重告知不配合用藥導(dǎo)致的后果。c.飲食知識(shí)。COPD患者常因蛋白質(zhì)、熱量消耗增加出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，日常飲食宜選擇高蛋白、高維食物，如精瘦肉、魚類、雞肉、奶類、胡蘿卜、芹菜、水果等，少量多餐，清淡、少辛辣，避免豆類、汽水、油炸食品、腌制食物等。d.氧療知識(shí)。向患者介紹持續(xù)15 h以上的長(zhǎng)期氧療能有效控制患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，幫助提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，可以有效延長(zhǎng)患者的生存期；強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的注意事項(xiàng)，注意吸入氧的加濕、加溫情況和氧濃度，氧流量控制在1～2 L/min，氧濃度控制在24%～50%。e.戒煙指導(dǎo)。向患者講解長(zhǎng)期吸煙對(duì)肺部及呼吸道的不可逆損傷，指導(dǎo)戒煙并鼓勵(lì)家屬參與監(jiān)督。f.排痰指導(dǎo)。提高患者每日飲水量，告知排痰注意事項(xiàng)。g.無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)。詳細(xì)介紹無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的好處、目的、呼吸機(jī)連接方法，并指導(dǎo)規(guī)律呼吸與呼吸機(jī)同步。h.呼吸指導(dǎo)。指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方式，包括縮唇式、腹式等，鍛煉中取坐位、臥位或立位，鍛煉初期2次/d，每次10～15 min，熟練后逐漸增加次數(shù)和鍛煉時(shí)間，讓患者養(yǎng)成習(xí)慣性的呼吸方式。i.休息活動(dòng)。告知患者休息時(shí)舒適的體位，適當(dāng)活動(dòng)。j.心理指導(dǎo)。COPD是一種反復(fù)發(fā)作的慢性病，患者往往會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒，應(yīng)指導(dǎo)患者如何調(diào)節(jié)情緒，積極適應(yīng)自身的疾病，培養(yǎng)聽音樂、下棋、養(yǎng)花等興趣愛好，以樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)變信念 通過健康教育，讓患者充分了解COPD的病因、危險(xiǎn)因素及戒煙、遵醫(yī)行為、保持良好生活習(xí)慣的重要性，幫助患者轉(zhuǎn)變信念，摒棄不良行為，堅(jiān)持采取健康的生活習(xí)慣和行為。健康教育時(shí)，家屬做好同步，增加家屬對(duì)患者的支持、理解，減輕、緩和心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其克服困難的信心和決心。

1.2.2.4 產(chǎn)生行為 通過針對(duì)性的健康教育，讓患者在思想上充分重視，自覺遵醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理計(jì)劃，促進(jìn)健康行為的轉(zhuǎn)變，積極配合治療，提高患者依從性，提高其自我效能。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后經(jīng)肺功能檢測(cè)儀(德國(guó)耶格公司)測(cè)定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1/FVC%)。6分鐘步行距離試驗(yàn)(6MWT)具體為在平坦地面畫1條直線，長(zhǎng)30 m，兩端分別放1張座椅，受試者沿著直線盡最大努力快速向前走，計(jì)時(shí)6 min，測(cè)量步行距離。若患者出現(xiàn)不適，休息后繼續(xù)，測(cè)試過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每隔1 min給予語言鼓勵(lì)。②呼吸困難情況：采用呼吸困難評(píng)定量表(MRC)評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后呼吸困難情況，共5個(gè)選項(xiàng)，得分0～4分，0分表示輕度呼吸困難、1分表示中度呼吸困難、2～4分表示重度呼吸困難[5]。③自我效能：參照Wong等[6]翻譯的中文版COPD自我效能量表，量表包括呼吸管理、安全行為、環(huán)境/溫度等5個(gè)維度，共31個(gè)條目。采用1～5分的5級(jí)評(píng)分法，得分與自我效能呈正相關(guān)，該量表信度為0.88、效度為0.74。④COPD健康知識(shí)知曉情況及治療依從性：COPD健康知識(shí)知曉情況包括疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、氧療知識(shí)、戒煙指導(dǎo)、排痰指導(dǎo)等10個(gè)條目，每張問卷中80%及以上的條目為知曉即認(rèn)定為掌握，知曉的條目<80%即認(rèn)定為未掌握，知曉率(%)=掌握例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。治療依從性評(píng)估包括長(zhǎng)期氧療、戒煙、使用無創(chuàng)機(jī)械通氣、是否遵醫(yī)囑用藥等，若患者能長(zhǎng)期氧療、已戒煙、遵醫(yī)囑用藥、病情需要時(shí)使用無創(chuàng)機(jī)械通氣即判定為依從，否則為不依從，依從率(%)=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月生活質(zhì)量，包括癥狀、活動(dòng)能力、疾病對(duì)日常生活影響3個(gè)部分，得分范圍0～100分[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后MRC評(píng)分情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MRC評(píng)分情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能比較(分，

2.4 兩組COPD健康知識(shí)知曉率及治療依從性比較 見表4。

表4 兩組COPD健康知識(shí)知曉率及治療依從性比較(例)

2.5 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較(分，

3 討論

COPD具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，患者由于多種原因?qū)е路窝苁軗p、肺部慢性炎癥使氣道阻塞、氣流受限，表現(xiàn)出各種臨床癥狀[9]。COPD患者急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖得到緩解，但肺功能仍處于持續(xù)惡化狀態(tài)，機(jī)體防御功能和免疫功能也受到一定影響，加上自身和外界多種誘發(fā)因素的作用，使病情反復(fù)，影響患者日常生活。近年來隨著對(duì)COPD研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界已提出COPD是一種可預(yù)防、不惡化的疾病，治療期不僅局限于急性加重期，還盡量將疾病控制在穩(wěn)定期，減少急性發(fā)作，緩解病情，同時(shí)建立良好的健康行為和生活習(xí)慣，充分認(rèn)識(shí)到健康教育在疾病控制和提高患者生活質(zhì)量中的重要性，選擇良好的干預(yù)方式為要點(diǎn)所在[10]。IKAP是一種強(qiáng)調(diào)因人施教的健康教育模式，通過掌握信息、獲取知識(shí)，讓患者樹立健康的態(tài)度和積極的信念，提升自我管理能力[11]。整個(gè)過程貫穿于患者治療的始終，重點(diǎn)突出醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬間的信息交流和互動(dòng)，在引導(dǎo)患者掌握疾病知識(shí)的基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)人員及家屬的陪伴和幫助下，激發(fā)其與疾病斗爭(zhēng)的決心和信心[12]。既往研究表明，IKAP健康教育模式對(duì)改善COPD患者的肺功能和生活質(zhì)量有積極作用[13]。COPD患者肺功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)為穩(wěn)定期，幫助患者建立健康的行為方式，提升治療積極性，盡可能恢復(fù)受損的心肺功能，阻止或延緩其繼續(xù)衰退，減輕肺部氣流不通導(dǎo)致的慢性缺氧與其他并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組6MWT優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),提示IKAP模式健康教育有助于COPD穩(wěn)定期患者肺功能的恢復(fù)；但兩組干預(yù)后FEV1及FEV1/FVC%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與張冬艷等[15]報(bào)道一致。

自我效能是影響人類生活事件行為能力的信念，提高自我效能可以幫助患者提升獨(dú)立應(yīng)對(duì)疾病發(fā)生等特殊事件的能力[16]。通過IKAP模式健康教育幫助患者對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)進(jìn)行充分掌握，升華所學(xué)知識(shí)成為對(duì)疾病治療的信念，保證對(duì)疾病具備“我能行”的強(qiáng)烈態(tài)度，提升自我干預(yù)能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組MRC評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，自我效能總分及各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.01)，說明IKAP模式健康教育有助于提高患者的自我效能，呼吸困難癥狀的體驗(yàn)會(huì)減弱患者日常生活能力和應(yīng)對(duì)疾病的信心，自我效能越高，其健康行為采取、維系的程度越高，更有利于健康行為的形成。依從性在很大程度上影響COPD穩(wěn)定期患者的治療和康復(fù)效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從率高于對(duì)照組(P<0.01)。周月泉等[17]研究顯示，自我效能水平與COPD患者治療依從性關(guān)系密切，自我效能越高，有效應(yīng)對(duì)呼吸癥狀發(fā)作，能提高患者預(yù)防和控制呼吸困難癥狀的信心，從而提高治療依從性。

部分COPD患者出院后隨著病情的緩解和時(shí)間的推移，會(huì)逐漸淡忘醫(yī)囑，緩慢采取不良的用藥、飲食、生活習(xí)慣，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降的成因并非完全為疾病惡化，還與心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣等關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，人們的生活質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，以生活水平為基礎(chǔ)，側(cè)重對(duì)環(huán)境情況及精神文化需求滿足程度的評(píng)估，因此，生活質(zhì)量的評(píng)估對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SGRQ總分及各維度得分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示IKAP模式健康教育有利于提高COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，IKAP模式健康教育對(duì)COPD患者康復(fù)期肺功能的改善療效確切，可以幫助患者提高自我管理能力及治療依從性，緩解呼吸困難癥狀，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。