侯聰玲，劉小楠，周 平

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 河南鄭州450000)

心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)作為CHF患者病情監(jiān)測和治療的重要場所，患者在此接受治療至病情穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入普通病房，此時若護(hù)理服務(wù)中斷，會增加其重返CCU的風(fēng)險[1]。老年慢性心力衰竭(CHF)患者因基礎(chǔ)疾病多、自我管理差等原因，對醫(yī)囑的執(zhí)行能力較差，導(dǎo)致其預(yù)后較差[2]。有研究表明，老年CHF患者認(rèn)知功能顯著降低，進(jìn)而影響其復(fù)診、用藥等自我護(hù)理能力、心理狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)住院等情況[3]。因此，給予老年CHF患者CCU延續(xù)性護(hù)理十分必要。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列護(hù)理活動以保證患者在不同照顧場所之間轉(zhuǎn)移時所接受的護(hù)理具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，從而達(dá)到預(yù)防和減少高?；颊呓】禒顩r惡化的目的[4]。目前，國內(nèi)已有部分研究將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于糖尿病、CHF等疾病的院后護(hù)理中，并取得很好的應(yīng)用效果[5]。故本研究將CCU延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年CHF患者中，致力于探討其對患者的認(rèn)知功能和心理狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年5月31日我院診治的120例老年CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②發(fā)病至就診時間≤12 h者；③患者意識清晰，思維正常，無溝通交流障礙；④年齡>60歲者；⑤患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝硬化等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；③中途因各種原因退出本研究者；④精神疾病者。根據(jù)隨機(jī)信封法將患者分為對照組和觀察組各60例。對照組男27例、女33例，年齡(69.28±2.16)歲；病程(4.96±1.39)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病20例，冠心病22例；心功能分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級27例。觀察組男29例、女31例，年齡(68.72±2.43)歲；病程(5.38±1.44)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病16例，冠心病20例；心功能分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后，醫(yī)護(hù)人員針對患者既往病歷、病史等進(jìn)行詢問，并指導(dǎo)患者進(jìn)行體格檢查、留取血液標(biāo)本、給氧、靜脈輸液等基礎(chǔ)檢查和治療。責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、各項檢查等教育，并進(jìn)行專科護(hù)理。主管醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行常規(guī)查房?；颊叱鲈簳r給予常規(guī)電話隨訪，并于院后1、3個月各進(jìn)行1次院后指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括飲食、運動康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組給予CCU延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。選擇本科室主任、CCU護(hù)士3名及責(zé)任護(hù)士3名共同組成延續(xù)性護(hù)理小組，由CCU護(hù)士長擔(dān)任組長，共同制訂護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下。①CCU護(hù)理：患者入院后，開放綠色通道進(jìn)行各項檢查，并遵醫(yī)囑給予患者各項護(hù)理；嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)；評估患者心理狀態(tài)，對負(fù)性情緒嚴(yán)重者通過肢體動作、語言、圖畫、視頻等形式針對性地進(jìn)行心理干預(yù)；患者絕對臥床期間，定時輔助患者進(jìn)行體位調(diào)整，從而促進(jìn)肢體血液循環(huán)，避免壓力性損傷的形成；優(yōu)化病房環(huán)境，以暖色調(diào)為主，保持良好的通風(fēng)和適宜的溫濕度，每天親屬探視1次，保持封閉式管理。②過渡期護(hù)理：患者在CCU經(jīng)過治療并保持病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)出前，先由主治醫(yī)生聯(lián)合護(hù)士全面評估患者病情，并依據(jù)各項檢查結(jié)果向其講解病情。結(jié)合宣傳資料向患者講解即將轉(zhuǎn)入的病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、探視時間等，并通過溝通交流了解患者的護(hù)理需求；與責(zé)任護(hù)士做好面對面交接，交接內(nèi)容包括患者的病歷、對應(yīng)床號、目前生命體征等基本信息、已采用的治療方法、護(hù)理和治療相關(guān)危險因素、護(hù)理需求等，并由延續(xù)小組監(jiān)督各項交接內(nèi)容的落實情況。③普通護(hù)理：再次評估患者心理狀態(tài)，并通過介紹病房環(huán)境、護(hù)理人員等消除患者陌生感；同時通過介紹病情控制進(jìn)度、分享既往成功案例等讓患者體驗到治療效果，增強(qiáng)治療信心；鼓勵家屬積極探視，給予家庭支持。評估患者心功能和病情，由康復(fù)醫(yī)生根據(jù)其具體情況制訂個性化康復(fù)方案，具體包括呼吸訓(xùn)練、床上運動、室內(nèi)行走、步行、上下樓等，在責(zé)任護(hù)士和家屬陪同下進(jìn)行。營養(yǎng)師針對性制訂營養(yǎng)管理方案，包括適當(dāng)補(bǔ)充能量、限制蛋白、注意水電解質(zhì)平衡等。責(zé)任護(hù)士結(jié)合營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥師等共同進(jìn)行健康教育，教育形式主要有視頻、手冊、模擬示范等，內(nèi)容包括飲食、用藥、運動、疾病危險因素、康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥預(yù)防等。④出院后護(hù)理：出院前建立患者微信群和家屬微信群，醫(yī)護(hù)人員定期推送健康管理知識，包括疾病相關(guān)知識、常見癥狀護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食運動、心理干預(yù)等，每天晚17:00定時在群內(nèi)進(jìn)行答疑解惑；在患者復(fù)診前日通過電話、短信、微信等方式通知復(fù)診；出院后1、3個月定時電話隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果針對性指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能：通過彩色多普勒超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和6分鐘步行試驗(6MWT)評估兩組干預(yù)前后心功能。②認(rèn)知功能：采用認(rèn)知功能障礙篩查工具簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能，總分為30分，分值越低表示患者認(rèn)知損害越嚴(yán)重。③心理狀態(tài)：采用中文版簡明心境量表(BPOMS)[6]評估兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，量表包括緊張、抑郁、憤怒等6個維度，共計30個條目，采用Likert 5級評分法。前5個維度為負(fù)性情緒維度，最后1個為正性情緒。④生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)[7]評估兩組生活質(zhì)量，該量表包括癥狀、身體活動和情感3個維度，共21個條目，采用Likert 6級計分法，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前心功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后MMSE評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MMSE評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后BPOMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BPOMS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后MLHFQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后MLHFQ評分比較(分，

3 討論

CHF急性發(fā)作時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈等不良癥狀，還會影響其心功能，威脅其生存質(zhì)量[8]。特別是CCU老年CHF患者，因基礎(chǔ)疾病多、身體免疫力低等因素，多存在嚴(yán)重的生理或心理不適，常規(guī)護(hù)理往往以病區(qū)、醫(yī)院中的專業(yè)護(hù)理為主，缺乏病區(qū)之間護(hù)理的延續(xù)性、協(xié)調(diào)性，同時難以滿足出院后的良好護(hù)理，影響老年患者的身體健康和生活質(zhì)量，增加其再住院發(fā)生風(fēng)險。近年來，我國延續(xù)護(hù)理模式逐漸成熟和完善，羅紅英等[9]研究證實，院外延續(xù)護(hù)理有利于改善CHF患者的自我管理能力及疾病認(rèn)知度，從而促進(jìn)患者治療依從性的提高。老年CHF患者實施延續(xù)性護(hù)理與生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相符，針對CCU老年CHF患者提供延續(xù)性護(hù)理，其意義值得探究。

心功能指標(biāo)是評估機(jī)體心功能狀態(tài)的客觀方法，部分學(xué)者將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、CHF等疾病中均表明該護(hù)理方法可促進(jìn)患者心功能改善[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF高于對照組(P<0.05)，6 MWT長于對照組(P<0.05)；提示CCU延續(xù)性護(hù)理可改善老年CHF患者心功能，與既往研究相一致[11]。分析原因：一方面延續(xù)性護(hù)理有效加強(qiáng)了CCU-普通病房-出院后護(hù)理之間的過渡護(hù)理，如針對下一步健康教育、轉(zhuǎn)運病房的介紹、院前建立微信群等，可有效促進(jìn)護(hù)理人員及時掌握患者心功能改善情況，確保心功能的正常恢復(fù)；另一方面以患者心功能評估為依據(jù)指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效提高機(jī)體活動能力，并能有效促進(jìn)患者控制疾病。既往研究表明，CHF患者受疾病和治療的影響，心理狀態(tài)和認(rèn)知功能也會遭受一定程度的損傷，而負(fù)性情緒的產(chǎn)生會促進(jìn)交感神經(jīng)的興奮性，從而增加外周血管阻力及心臟負(fù)荷，對心室功能產(chǎn)生影響[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組正性情緒得分低于對照組(P<0.01)，負(fù)性情緒得分和MMSE評分高于對照組(P<0.0)；提示CCU延續(xù)性護(hù)理可改善老年CHF患者認(rèn)知功能和心理狀態(tài)。與常規(guī)護(hù)理比較，CCU延續(xù)性護(hù)理以心理評估為依據(jù)，通過肢體動作、語言等多種形式針對性地實施心理干預(yù)，可提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，從而緩解其負(fù)性情緒；通過與家屬溝通交流，增強(qiáng)其家庭支持，同時在不同階段強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，提高患者治療信心，改善其負(fù)性情緒，最終達(dá)到改善自理能力，改善認(rèn)知功能的目的[13]。呂素潔等[14]研究顯示，心理干預(yù)可促進(jìn)CHF患者認(rèn)知功能的改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組MLHFQ中癥狀、身體活動及情感維度得分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)；提示CCU延續(xù)護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量。推測其原因可能是心功能的改善使CHF患者臨床癥狀緩解，同時結(jié)合延續(xù)性護(hù)理中的心理干預(yù)、院后指導(dǎo)等，從而促進(jìn)患者以最佳的身心狀態(tài)接受出院后康復(fù)護(hù)理，最終促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。

總之，將CCU延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年CHF患者中，可有效促進(jìn)其心功能、認(rèn)知功能及心理狀態(tài)的改善，且對患者生活質(zhì)量的提高具有積極作用。但本研究受樣本量和隨訪時間等客觀條件的限制，未對遠(yuǎn)期干預(yù)效果進(jìn)行隨訪調(diào)查，是下一步擬研究的重點。