張玉梅，李亞寧，金海君，高 敏

(1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 山東濟南250021；2.山東第一醫(yī)科大學)

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化后導致心肌缺血、缺氧、壞死而引發(fā)的心臟疾病，是一種高發(fā)病率、病程長且并發(fā)癥多的心血管疾病[1]。冠心病是造成死亡的主要疾病原因之一[2]。有研究發(fā)現，約70%的冠心病病死率和50%的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者中，冠心病患者發(fā)生或再次發(fā)生致死性和非致死性心肌梗死的機會比非冠心病患者高出4～7倍，二級預防有重要的社會、經濟意義[3-4]。因此，對門診冠心病患者實施多元化健康教育，有效干預患者生活方式，提升冠心病患者的自我管理能力，對改善冠心病患者不良情緒、提高治療效果、降低低血糖發(fā)生率、減少冠心病急性事件的發(fā)生具有重要意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日我院心血管門診100例冠心病患者為研究對象。納入標準：①符合冠心病臨床診斷標準[5]者；②正常溝通交流，生命體征平穩(wěn)，無重要器官損害者；③本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理學原則，獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者、家屬知情同意本研究，已簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙者；②合并重度心肺功能不全、內分泌免疫功能障礙、嚴重心律失常者；③患者、家屬不愿意配合此研究。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。對照組男39例、女11例，年齡59～77(69.12±4.84)歲；臨床分型：急性冠狀動脈綜合征(ACS)10例，慢性冠狀動脈疾病40例；有吸煙史30例，飲酒史29例；合并癥：高血壓47例，糖尿病36例；體質量指數(BMI)(26.82±2.13)；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上32例。觀察組男40例、女10例，年齡60～78(69.04±4.60)歲；臨床分型：ACS 13例，慢性冠狀動脈疾病37例；有吸煙史32例，飲酒史30例；合并癥：高血壓45例，糖尿病40例；BMI(26.88±2.00)；受教育程度：初中及以下20例，高中及以上30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。積極為患者營造一個溫馨、和諧、有序的就診環(huán)境；主動與患者溝通，及時緩解其不良情緒；給予常規(guī)健康教育,講解各種疾病的相關知識、常規(guī)護理及注意事項；解答患者的各種問題；接聽患者的咨詢電話，給予專業(yè)指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施多元化健康教育。健康教育的方式包括科普手冊、醫(yī)護交談、講課、電話咨詢、健康教育處方等[6]。定期通過電話、微信隨訪患者。

1.2.2.1 成立心血管門診多元化健康教育小組 由心血管門診護士、心內科醫(yī)生、心臟康復師三方聯動，對患者實施多方位、多層次的健康教育，干預患者的生活方式，提高自我管理能力。護士長負責內容制訂、督促實施、協(xié)調人力等全面工作。健康教育護士選取理論知識和專業(yè)技能豐富的護理人員擔任，并進行適當培訓。

1.2.2.2 制訂多元化健康教育內容 包括心理干預；冠心病、糖尿病、高血壓等相關疾病知識宣傳教育；生活方式的干預；規(guī)范服藥指導；疾病早期癥狀識別及處理；指導患者、家屬自測血糖、血壓、心率、脈搏等，建立患者個人檔案，主動與患者溝通交流，全面了解其性格、認知水平、家庭情況、社會角色、就醫(yī)經歷、心理需求、困境等，并詳細記錄；根據患者具體情況在健康教育模板上制訂個體化宣傳教育內容，具有針對性、可行性、實用性，根據患者的接受能力逐漸增加健康教育的內容。

1.2.2.3 實施多元化健康教育 ①健康心理指導。綜合分析影響患者情緒的因素，針對可以改變的因素加以干預，鼓勵患者正視疾病，保持樂觀心態(tài)，必要時通過成功的案例提升患者治療的信心。②冠心病相關知識的指導。向患者、家屬講解冠心病、糖尿病、高血壓發(fā)病危險因素、癥狀、體征、治療手段等，加強其對疾病相關知識的認知水平，改變生活方式，避免危險因素的影響，并學會自測血糖、血壓。③用藥指導。冠心病患者所服藥物較多，加上老年患者記憶力差，有忘記服藥、服錯藥的情況，向記憶力不佳的患者推薦購買服藥盒，一次可以擺放1周的藥物，藥盒上標明日期，早、中、晚字樣，避免漏服、錯服。④改善生活方式，控制冠心病危險因素。a.合理飲食。指導患者清淡飲食，多食膳食纖維，低鹽低脂，減少膽固醇攝入。合并糖尿病、高血壓的患者健康教育前準備好各種食物模具，并發(fā)放定量的鹽勺和油勺，效果直觀、簡單易行。b.適量運動。運動強度因人而異，心臟康復師制訂個體化方案，運動強度以運動時稍出汗、輕度呼吸加快但不影響講話為宜。c.戒煙限酒。邀請家屬參與并監(jiān)督患者戒煙、限酒，加強其執(zhí)行力。戒煙戒斷癥狀比較明顯的患者可以去戒煙門診咨詢干預。戒酒困難的患者建議男性每天飲酒量≤25 g,女性每天飲酒量≤15 g[7]。d.控制體重。肥胖是慢性疾病的發(fā)病危險因素，BMI與腦卒中和冠心病的發(fā)病率呈正相關。應積極采取飲食管理、適量運動等措施，使BMI控制在18.5～23.9[7]。e.保持良好的睡眠。睡眠時間與冠心病具有顯著的因果關聯，過短的睡眠可增加冠心病的發(fā)病風險[8]。如有入睡困難，給予對癥干預。f.避免過度勞累。疲勞程度過高易導致冠心病患者出現心律失常和心源性猝死，增加患者再住院率和死亡風險[9]。指導患者勞逸結合，運動鍛煉強度以心臟康復師的建議為準。h.保持大便通暢。20%～40%的老年冠心病患者常伴便秘。便秘用力排便時可增加腹腔內壓力、心臟負荷，使心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加，易引起心律失常、心絞痛發(fā)作，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，嚴重影響其健康[10]。如排便困難，指導患者用手掌順時針按摩腹部，中醫(yī)耳穴貼壓法、藥物等促進排便。⑤早期識別病情變化，及時采取正確的處理措施。如及早識別心絞痛癥狀，并掌握心絞痛發(fā)作時現場急救措施；指導患者、家屬掌握低血糖的臨床表現、應對措施，防止低血糖發(fā)生；指導患者、家屬熟悉心肺復蘇技術、自動體外除顫器的使用方法，預估患者可能出現的并發(fā)癥，采取有效的預防措施，保持健康。

1.3 評價指標 ①不良情緒：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)比較兩組干預前、干預后3個月不良情緒。②自我管理：采用冠心病自我管理行為量表比較兩組干預前、干預6個月后自我管理。為便于研究將任洪艷的7個維度整合為日常生活管理(包括一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病醫(yī)學管理(包括疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理)、情緒認知管理3個維度。整合后該量表信度0.910，內部一致性Cronbach′s α為 0.913[11]。采用Likert 5級評分法，每個維度的條目得分相加代表維度總分，維度得分相加代表自我管理行為總分，分數越高表示自我管理能力越強。③血壓、血糖及冠心病急性發(fā)作情況：比較干預前、干預后6個月兩組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖水平；干預6個月后兩組低血糖、冠心病急性發(fā)作情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后SDS、SAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SDS、SAS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后冠心病自我管理水平得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后冠心病自我管理水平得分比較(分，

2.3 兩組干預前后血壓、血糖水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后血壓、血糖水平比較(

2.4 兩組冠心病急性發(fā)作、低血糖發(fā)作情況比較 對照組冠心病急性發(fā)作(心絞痛、心肌梗死、心律失常)23例(46%)，低血糖10例(20%)；觀察組冠心病急性發(fā)作(心絞痛、心肌梗死、心律失常)10例(20%)，低血糖5例(10%)。兩組冠心病急性發(fā)作、低血糖比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 冠心病二級預防的現狀 有研究表明，藥物治療與生活方式相結合是最有效的冠心病二級預防策略[12]。二級預防可概括為生活習慣的改變(吸煙、飲食)、危險因素的控制(血糖、血壓)、鍛煉和教育及規(guī)范化的藥物治療。有證據表明，有效的二級預防可提高總體生存率、改善生命質量、減少血運重建需要、降低再次心肌梗死的風險。目前，國內外冠心病二級預防依從率均較低[13]。心血管門診實施多元化健康教育，通過心內科醫(yī)生、護士、心臟康復師三方協(xié)作，有效落實冠心病二級預防措施，通過干預患者的生活方式，減少冠心病危險因素，提高患者的生活質量。

3.2 多元化健康教育在冠心病二級預防中的應用價值

3.2.1 改善患者不良情緒 冠心病患者由于疾病與照護需求而影響家人、親戚朋友，患者出現內疚、自責及負擔感[14]。合并糖尿病的患者既要預防低血糖，又要避免血糖升高，表現為焦慮、抑郁。目前，焦慮、抑郁情緒已被證實是冠心病發(fā)生發(fā)展中的一個獨立危險因素，焦慮、抑郁癥狀的持續(xù)存在也預示冠心病患者的不良預后[15]。故做好冠心病患者心理干預，及時疏導其不良情緒，因家屬情緒、態(tài)度、言語、行為對患者的情緒影響重大，應及時與家屬有效溝通，家屬積極的態(tài)度、貼心的關懷、溫馨、和諧的家庭氛圍更有助于患者康復。干預后3個月，觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。

3.2.2 提高冠心病患者自我管理行為能力 多元化健康教育內容的制訂到實施，非常有針對性，通過對患者、家屬反復宣傳教育溝通，提高冠心病患者自我管理行為能力。①加強運動依從性。通過有效強度的運動刺激，可改善血管內皮功能，穩(wěn)定患者的冠狀動脈斑塊情況，建立側支循環(huán)，改善心功能，降低再住院率、病死率，提高生活質量。部分患者運動依從性差，需要反復講解運動鍛煉的必要性，并積極與家屬溝通，取得家屬的支持、配合與監(jiān)督?；颊呤艿郊彝ァ⑸鐣闹С侄仍礁?，心理狀態(tài)越積極樂觀，提高其對健康運動的依從性。②煙酒可加重心血管疾病，吸煙增加糖尿病發(fā)生各種并發(fā)癥的風險，尤其是大血管病變，鼓勵患者戒煙戒酒。③針對患者做好飲食健康教育，還要干預家屬，使家屬改變家庭的飲食習慣。④向患者、家屬指導疾病變化早期癥狀及急救處理。督促患者規(guī)范服藥。控制體重、按時復查等。干預后6個月，觀察組冠心病患者自我管理行為評分高于對照組(P<0.05)。

3.2.3 改善患者血糖、血壓水平 建立個人檔案，指導患者定期門診復查，詳細記錄，對比以前的數據，探討分析原因。定期通過電話、微信等形式隨訪患者，有問題及時溝通解決。患者自我感受被關注、被尊重，也相應地提高了主動意愿及積極性，為有效干預提供了動力。干預后6個月，觀察組血糖、血壓水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2.4 降低冠心病急性事件、低血糖的發(fā)生率 多元化健康教育是落實冠心病二級預防的科學路徑，反復向患者、家屬強調心絞痛、心肌梗死、心律失常及低血糖的危險因素、早期癥狀體征，使患者、家屬不僅能主動控制危險因素，還能識別早期病情變化，并能實施急救處理措施。干預后6個月，觀察組冠心病急性事件、低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，實施多元化健康教育，可改善患者不良情緒，提高自我管理能力，減少冠心病急性事件發(fā)生，有效促進冠心病患者疾病康復、預后。