劉東旭，李佳怡，唐昭明

1.吉林化工學(xué)院體育教學(xué)部，吉林 吉林 132022；2.吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132022

足球運(yùn)動(dòng)被稱為“世界第一運(yùn)動(dòng)”，也是一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)量大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間長、對(duì)抗性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中易發(fā)生損傷，美國流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，超過50%的足球運(yùn)動(dòng)員存在踝關(guān)節(jié)損傷，我國報(bào)道[2,3]足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率為40.9%～86.0%。踝骨骨折不僅會(huì)引起疼痛及關(guān)節(jié)功能受限，若不及時(shí)診治可能會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，給足球運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)生涯及日常生活帶來嚴(yán)重影響，目前臨床常用的影像學(xué)方法為X線、CT及MRI檢查，其中X線及CT檢查存在一定漏診率[4]。MRI具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，可清晰顯示軟組織、骨質(zhì)、肌肉病變情況，能準(zhǔn)確顯示細(xì)小程度骨折，在踝骨骨折的診斷和病情評(píng)估中已廣泛應(yīng)用[5],但MRI檢查與足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)性的研究較少。因此，本研究嘗試探討MRI影像技術(shù)在足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折診斷中的價(jià)值及術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)性，并分析MRI測量骨性結(jié)構(gòu)變化與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的相關(guān)性，旨在為臨床診治足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月吉林市人民醫(yī)院95例踝骨骨折足球運(yùn)動(dòng)員患者作為研究對(duì)象，其中男62例，女33例；年齡18～26歲，平均(22.01±1.98)歲；患側(cè)：左側(cè)18例，右側(cè)77例；骨折至入院時(shí)間1～24 h，平均(8.61±3.80)h。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)變形、腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等，均因足球訓(xùn)練或比賽損傷所致；首次發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折；年齡≥18歲；患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折及損傷者；幽閉恐懼癥或體內(nèi)有金屬植入物不能行MRI檢查患者；合作欠佳，圖像質(zhì)量較差者。

1.2 方法

所有患者均于入院當(dāng)天行MRI檢查，儀器為Philips Signa CV/i型3.0 T MRI掃描儀(荷蘭皇家飛利浦電子)，足膝關(guān)節(jié)線圈，對(duì)患肢踝關(guān)節(jié)開展T1WI、T2WI及STIR序列的矢狀、冠狀及軸位掃描，T1WI序列：TE 45 ms，TR 550 ms。T2WI序列：TE 120 ms，TR 3500 ms。STIR序列：TE 80 ms，TR 300 ms。層厚均為3.5 mm，層距均為0.3 mm，矩陣均為260×260。觀察骨折、關(guān)節(jié)韌帶、水腫等情況，測量內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角(TT)、距骨前移距離(ATT)。由2名影像學(xué)醫(yī)師(5年以上工作經(jīng)驗(yàn))獨(dú)立閱片，對(duì)患者踝骨骨折進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)進(jìn)行討論分析并取得一致結(jié)果。MRI檢查診斷為踝骨骨折的患者行閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，為確診的患者進(jìn)一步行關(guān)節(jié)鏡檢查，確診后行閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，患者術(shù)后均使用支具固定踝關(guān)節(jié)，抬高患肢，指導(dǎo)患者行早期康復(fù)訓(xùn)練。

按照韌帶和骨折程度開展Lauge-Hansen分型、分度[6]。分型可分為：旋后外旋型(SE)、旋前外旋型(PE)、旋后內(nèi)收型(SA)、旋前外展型(PA)、旋前背屈型(PD)；分度包括：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查MRI，測量內(nèi)踝間隙、TT、ATT。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)以手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MRI診斷足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折的價(jià)值。(2)不同踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用MRI測量患者骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)(內(nèi)踝間隙、TT、ATT)及手術(shù)前后變化差值(Δ1：術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月變化值絕對(duì)值；Δ2：術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月變化值絕對(duì)值)，分析術(shù)前與術(shù)后內(nèi)踝間隙、TT、ATT變化差值(Δ1、Δ2)與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷踝骨骨折的圖像特征及價(jià)值

95例患者中，MRI檢出踝骨骨折90例，診斷準(zhǔn)確率為94.74%。T1WI序列檢查骨折部位呈非均勻片狀低信號(hào)，T2WI序列檢查骨折部位呈高信號(hào)，而STIR序列檢查骨折部位呈明顯高信號(hào)；骨折端邊緣模糊，各序列均無明顯的線樣低信號(hào)或略高信號(hào)。漏診的5例患者均為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診。25例合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，MRI圖像顯示冠狀位三角韌帶層次模糊，存在韌帶腫脹，淺層與距骨間隙顯示空虛，T2WI序列檢查顯示高信號(hào)及出血信號(hào)取代，局部斷端回縮，距骨至內(nèi)踝距離增大。37例伴有外側(cè)副韌帶損傷，MRI特征為距腓前韌帶形態(tài)增粗，部分連續(xù)性中斷，連續(xù)層面韌帶消失。21例伴有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，MRI圖像顯示，橫斷位同層面脛腓前韌帶連續(xù)性中斷，斷端呈扭曲狀。

2.2 MRI診斷踝骨骨折分型的價(jià)值

MRI檢出的90例踝骨骨折患者中，SE 26例，PE 18例，SA 13例，PA 21例，PD 12例，與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的Kappa值為0.844(P<0.05)，準(zhǔn)確率為87.78%。見表1。

表1 MRI診斷踝骨骨折分型與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查的一致性

2.3 MRI診斷踝骨骨折分度的價(jià)值

MRI檢出的90例踝骨骨折患者中，Ⅰ度22例，Ⅱ度36例，Ⅲ度19例，Ⅳ度13例，與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的Kappa值為0.861(P<0.05)，準(zhǔn)確率為90.00%。見表2。

表2 MRI診斷踝骨骨折分度與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查的一致性

2.4 不同踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況患者手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)變化情況

95例足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者，閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況為：優(yōu)57例，良23例，可14例，差1例。踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況為優(yōu)的患者，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)踝間隙、TT、ATT均較良、可/差患者低，且良患者均較可/差患者低(P<0.05)；踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況為優(yōu)的患者，內(nèi)踝間隙、TT、ATT的Δ1均較良、可/差患者大，且良患者均較可/差患者大(P<0.05)。見表3。

表3 不同踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況患者手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)變化情況

2.5 MRI測量骨性結(jié)構(gòu)變化與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，內(nèi)踝間隙、TT、ATT的Δ1與足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況間存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表4。

表4 MRI測量骨性結(jié)構(gòu)變化與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的相關(guān)性分析

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在足球運(yùn)動(dòng)中，傳接球、射門等多種動(dòng)作均在踝跖屈情況下完成，且對(duì)抗、擺脫等動(dòng)作使踝關(guān)節(jié)承受巨大扭力，常因用力過猛或撞擊發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷甚至骨折[7,8]。MRI是臨床診斷踝關(guān)節(jié)損傷及骨折的常用影像學(xué)技術(shù)，本研究顯示，MRI診斷足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折的準(zhǔn)確率為94.74%，與國內(nèi)黃瑜玫等[9]報(bào)道的91.25%相近，具有較高診斷價(jià)值。

資料顯示，通過影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估踝骨骨折患者骨折部位、骨折線及骨折分型、分度等情況，對(duì)臨床制定完善的治療計(jì)劃具有重要指導(dǎo)價(jià)值[10,11]。國內(nèi)余冬平等[12]研究顯示，MRI診斷踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折分型的準(zhǔn)確率為83.13%，能明確顯示踝關(guān)節(jié)骨折韌帶、關(guān)節(jié)軟骨受損情況。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者骨折分型的準(zhǔn)確率為87.78%，略高于上述報(bào)道，這可能與儀器、掃描方法不同有關(guān)，且本研究進(jìn)一步分析了MRI診斷踝骨骨折分型與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示二者Kappa值為0.844，一致性較高，進(jìn)一步說明MRI在足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者骨折分型診斷方面具有較高準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果還顯示，診斷踝骨骨折分度與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的Kappa值為0.861，準(zhǔn)確率高達(dá)90.00%，說明MRI診斷足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者骨折分度的準(zhǔn)確性更高，從而對(duì)患者骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為臨床制定完善的治療計(jì)劃提供重要數(shù)據(jù)參考。

內(nèi)固定術(shù)是治療踝骨骨折的主要方法，其中閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可對(duì)踝骨骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，同時(shí)能明顯減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)微循環(huán)的影響，有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，療效顯著[13,14]。本研究采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者，同樣獲得了良好臨床效果。此外，內(nèi)踝間隙、TT、ATT是反映踝骨骨折患者踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的重要參數(shù)，目前臨床多采用X線對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行檢測[15,16]。相關(guān)研究指出，與X線檢查比較，MRI能更充分、準(zhǔn)確顯示踝關(guān)節(jié)損傷患者的骨性結(jié)構(gòu)改變及軟組織改變，臨床應(yīng)用價(jià)值更高[17]。因此本研究嘗試分析MRI測量足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折患者手術(shù)前后內(nèi)踝間隙、TT、ATT變化情況，結(jié)果顯示，不同踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的患者手術(shù)前后MRI測量的內(nèi)踝間隙、TT、ATT存在明顯差異，其中踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況為優(yōu)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月各參數(shù)均低于良、可/差患者，說明MRI測量的內(nèi)踝間隙、TT、ATT與患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況有關(guān)。且患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的內(nèi)踝間隙、TT、ATT變化值較大，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月各參數(shù)變化值較小，這是因?yàn)轷坠枪钦刍颊咝g(shù)前存在明顯的骨性結(jié)構(gòu)及功能變化，而閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)能對(duì)踝骨骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，術(shù)后早期患者踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)即可得到有效恢復(fù)，內(nèi)踝間隙、TT、ATT明顯減小[18]，變化值較大，隨著術(shù)后時(shí)間增加，骨折逐漸恢復(fù)，內(nèi)踝間隙、TT、ATT變化值雖然有降低，但與術(shù)后1個(gè)月比較不會(huì)太明顯。此外，本研究進(jìn)一步通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙、TT、ATT的術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月變化值絕對(duì)值與患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況呈正相關(guān)，據(jù)此推測通過MRI測量患者術(shù)后早期內(nèi)踝間隙、TT、ATT的動(dòng)態(tài)變化情況，有助于預(yù)估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，從而指導(dǎo)臨床采取血管干預(yù)措施，或許更有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早期回歸足球訓(xùn)練。

綜上可知，采用MRI影像技術(shù)可對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員踝骨骨折分型、分度進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，且在評(píng)估患者手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)變化情況方面具有良好應(yīng)用價(jià)值，有助于指導(dǎo)臨床制定完善的治療計(jì)劃。但本研究存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。