鄭大煒 郭 娜 孫 輝

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是肺癌中最常見的類型，既往研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，NSCLC約占肺癌患者總數(shù)的80%，其發(fā)病率和致死率均處于較高水平[1]，對于已確診為NSCLC的患者而言，一旦病情進(jìn)入中晚期階段，發(fā)生腦部、肝臟等多個部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，繼續(xù)接受化療往往難以改善患者的生存狀況?，F(xiàn)階段中晚期NSCLC的主流治療方案包括手術(shù)、放療、免疫治療、靶向治療以及組合治療方案，隨著放療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放療逐漸在NSCLC患者的治療中得以廣泛應(yīng)用。近年來，部分研究提出在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上結(jié)合腫瘤免疫療法維持抗腫瘤療效，其中程序性死亡分子1(programmed death-1,PD-1)/程序性死亡分子配體1(programmed death ligand-1,PD-L1)阻斷療法作為新型抗癌藥劑，可促使抗腫瘤T細(xì)胞恢復(fù)應(yīng)答能力，提升其抗腫瘤活性，從而顯著改善中晚期NSCLC患者的免疫系統(tǒng)功能[2]，但有關(guān)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法的具體作用機(jī)制和療效表現(xiàn)少見報道。為明確該項治療方案的具體作用機(jī)制和療效表現(xiàn)，本研究針對中晚期NSCLC患者應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療，并將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月于本院就診的64例NSCLC患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組：男性20例，女性12例；年齡50～77歲，平均年齡(63.23±5.94)歲；病程8個月～5年，平均病程(2.05±0.73)年；病理類型：腺癌17例，鱗癌15例；臨床TNM分期[3]：Ⅲ期22例，Ⅳ期10例。對照組：男性21例，女性11例；年齡51～78歲，平均年齡(64.48±6.13)歲；病程10個月～5年，平均病程(2.23±0.86)年；病理類型：腺癌23例，鱗癌9例；臨床TNM分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期7例。比較2組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》[4]診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢測確診病情，影像檢查可見明確可測量病灶；②精神及認(rèn)知正常；③接受調(diào)強(qiáng)放療治療方案，身體狀況可耐受放療；④近期未接受放療、免疫抑制劑等同類型方案治療；⑤預(yù)計生存期≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它類型惡性腫瘤；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③對研究用藥過敏；④合并自身免疫性疾??；⑤合并肺結(jié)節(jié)、肺膿腫、肺栓塞等其它類型肺部疾?。虎藓喜?yán)重感染性疾??；⑦同時接受過化療治療；⑧需接受重癥監(jiān)護(hù)治療以維持生命體征穩(wěn)定的患者；⑨既往存在胸部放療治療史。本研究由倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。

1.2 治療方案

2組均予常規(guī)治療，給予患者營養(yǎng)支持，補(bǔ)液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡，指導(dǎo)患者調(diào)整日常作息，保證充足的睡眠，可通過口服維生素B6緩解放療引起的胃腸道不適。對照組按常規(guī)接受調(diào)強(qiáng)放療治療，固定患者體位后行胸部CT定位掃描，根據(jù)原發(fā)病灶位置確立大體腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume,GTV)，根據(jù)病理分型結(jié)果在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)6～8 mm以確立臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)，根據(jù)患者呼吸過程中肺部病灶活動幅度確立計劃靶區(qū)(planning tumor volume,PTV)，并勾畫肺組織鄰近危及器官位置。采用5野調(diào)強(qiáng)技術(shù)，保證PTV受到95%以上等劑量線覆蓋，采用逆行動態(tài)優(yōu)化設(shè)計方案，兼顧靶區(qū)照射所受到的客觀因素影響，放射劑量設(shè)置為2 Gy/次，1次/天，每周5次，連續(xù)治療6周，照射總量為50～60 Gy。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療，以3 mg/kg的劑量靜脈滴注納武利尤單抗，每次持續(xù)滴注1 h，每2周治療1次，直至患者難以耐受藥物作用、疾病證實進(jìn)展或出現(xiàn)其他意外狀況后停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效[5]：①完全緩解(complete response,CR)：腫瘤病灶完全消失；②部分緩解(partial response,PR)：腫瘤病灶可測量面積減小50%及以上；③穩(wěn)定(stable disease,SD)：腫瘤病灶可測量面積減小50%以下，或面積增大未超過25%；④疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)：腫瘤病灶可測量面積增大25%以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。總有效率=完全緩解率+部分緩解率+穩(wěn)定率。(2)腫瘤標(biāo)志物：分別于放療前后采集患者靜脈外周血樣本，離心分離處理后得到血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA-125)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA-199)水平變化。(3)免疫功能：分別于放療前后采用流式細(xì)胞術(shù)測定患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8+水平變化。(4)血管功能：分別于放療前后應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定患者血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)水平。(5)近期預(yù)后：分別于治療前及治療后6個月應(yīng)用卡氏功能狀態(tài)評分(karnofsky performance score,KPS)[6]評估患者的近期預(yù)后情況，該量表主要根據(jù)患者的癥狀體征表現(xiàn)、日常行為活動能力、生活自理能力等進(jìn)行綜合評估，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生存狀況越好。 (6)記錄2組治療期間放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組臨床總有效率高于對照組(χ2=4.730，P=0.030)，見表1。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 腫瘤標(biāo)志物

治療前，2組CEA、CA-125、CA-199水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組CEA、CA-125、CA-199水平均較治療前降低，且觀察組CEA、CA-125、CA-199水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組血清腫瘤標(biāo)志物水平變化比較

2.3 免疫功能

治療前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低；對照組CD3+、CD4+水平均較治療前降低，CD8+、CD4/CD8+水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化比較

2.4 血管功能

治療前，2組VEGF、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組VEGF、MMP-9水平均較治療前降低，且觀察組VEGF、MMP-9水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組血管功能相關(guān)細(xì)胞因子水平變化比較

2.5 近期預(yù)后

治療前，2組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組FPS評分均較治療前升高，且觀察組KPS評分高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組近期預(yù)后評分比較分)

2.6 不良反應(yīng)

觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.333，P=0.021)，見表6。

表6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

隨著現(xiàn)代人生活行為習(xí)慣的改變，肺癌的發(fā)生率也在不斷升高，晚期肺癌患者的5年生存率甚至不足5%[7]，為改善患者的預(yù)后生存結(jié)局，臨床醫(yī)學(xué)仍在不斷尋求能夠進(jìn)一步提升療效的抗腫瘤治療方案。2020年版《中國非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床指南》中建議中晚期NSCLC患者采用以全身治療為基礎(chǔ)的綜合治療方案，具體應(yīng)結(jié)合患者的病理類型、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、預(yù)計生存期以及患者的主觀意愿制定個體化的治療策略[8]。調(diào)強(qiáng)放療作為三維適形放療的常見類型之一，其精確程度更高，可達(dá)到較為理想的姑息治療效果，但也可能帶來一定副作用，放療治療后患者體內(nèi)免疫細(xì)胞數(shù)量會出現(xiàn)一定程度的下降，該療法對機(jī)體免疫調(diào)控功能造成的負(fù)面影響難以避免。

既往研究結(jié)果表明，腫瘤細(xì)胞中PD-1、PD-L1的表達(dá)上調(diào)將使免疫信號的激活受到抑制，導(dǎo)致T細(xì)胞難以發(fā)揮特異性抗腫瘤效應(yīng)，而腫瘤細(xì)胞能夠在逃脫免疫系統(tǒng)監(jiān)視的情況下繼續(xù)生長增殖，不利于病情控制[9]。PD-1/PD-L1阻斷療法的作用原理為通過抑制PD-1與PD-L1結(jié)合，阻斷PD-1/PD-L1信號通路對T細(xì)胞活化、增殖的負(fù)向調(diào)控進(jìn)程，使T細(xì)胞逐漸恢復(fù)免疫活性，重新啟動對腫瘤細(xì)胞的識別及殺滅功能[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療后，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，且各項血清腫瘤標(biāo)志物水平均低于對照組，與孫祝等[11]研究結(jié)果相近。部分學(xué)者研究表明，腫瘤浸潤并破壞正常組織結(jié)構(gòu)時會大量釋放糖類抗原等物質(zhì)，通過測定血清腫瘤標(biāo)志物含量有助于臨床判定腫瘤惡性程度、預(yù)測病變過程，同時可體現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對放化療治療的敏感性[12]；在物理療法基礎(chǔ)上應(yīng)用PD-1/PD-L1阻斷療法，能夠強(qiáng)化人體自身免疫對腫瘤細(xì)胞的抵抗作用，相較于僅接受調(diào)強(qiáng)放療治療的患者，對腫瘤細(xì)胞殺傷效果更強(qiáng)，覆蓋范圍也更加廣泛，因此治療效果更佳。

T淋巴細(xì)胞亞群主要起到維持人體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵作用，不同細(xì)胞因子相互制衡、共同調(diào)控免疫細(xì)胞對腫瘤組織的識別、應(yīng)答、殺傷進(jìn)程，中晚期NSCLC患者在疾病進(jìn)展過程中由于體內(nèi)T細(xì)胞抗腫瘤活性受到抑制，機(jī)體免疫應(yīng)答能力呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢，導(dǎo)致CD3+、CD4+水平降低，CD4/CD8+比值偏低同樣指示患者體內(nèi)免疫活化程度降低，可作為惡性腫瘤疾病的預(yù)測因子[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療后，觀察組患者體內(nèi)CD3+、CD4+水平以及CD4/CD8+比值明顯高于對照組，CD8+細(xì)胞表達(dá)水平則低于對照組，表明PD-1/PD-L1阻斷療法可促進(jìn)機(jī)體免疫應(yīng)答功能恢復(fù)，與田浩等[14]研究結(jié)果一致。

NSCLC患者體內(nèi)腫瘤病灶的生長、增殖活性不僅與免疫功能相關(guān)，同樣也受到VEGF、MMP-9等細(xì)胞因子影響，既往研究表明，NSCLC患者體內(nèi)VEGF、MMP-9表達(dá)水平與腫瘤分化程度以及臨床分期結(jié)果顯著相關(guān)，在腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移過程中起到協(xié)同促進(jìn)作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療后，觀察組VEGF、MMP-9水平均低于對照組，此結(jié)果表明聯(lián)合治療方案對腫瘤進(jìn)展的控制效果更為顯著。李彥明等[17]研究發(fā)現(xiàn)VEGF、MMP-9可能在一定程度上影響NSCLC患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，是造成疾病復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究通過調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生存狀況明顯改善，近期預(yù)后評分高于對照組，原因可能也與患者體內(nèi)VEGF、MMP-9表達(dá)水平降低相關(guān)。本研究放射治療期間觀察組各類放療不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低，與劉瑞寶等[18]研究結(jié)果相近，表明患者在免疫功能改善的同時，對不良反應(yīng)的耐受性也得到提升，該方案具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1阻斷療法治療中晚期NSCLC患者療效較好，可有效控制腫瘤病灶進(jìn)展，增強(qiáng)患者免疫功能，降低血管內(nèi)皮生長相關(guān)因子水平，改善患者預(yù)后，同時增強(qiáng)患者對放射不良反應(yīng)的耐受性。