張豪亭 陳龍龍 楊銀濤

腎盂、輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，病灶多且同側(cè)易復發(fā)，大部分患者無明顯疼痛，主要通過血尿、腰痛等癥狀就診，臨床上多以手術(shù)切除腎臟及輸尿管部分為主，但術(shù)后殘余部位腫瘤易復發(fā)，復發(fā)率高達30%及以上[1]。因此為改善腫瘤預(yù)后，進行患側(cè)腎臟、輸尿管全切及輸尿管開口處膀胱袖狀切除。目前，開放手術(shù)是大部分醫(yī)院首選治療方式，手術(shù)切口多選擇腰部和下腹部，具有較好的手術(shù)視野，但術(shù)后創(chuàng)傷大、出血多、痛感強烈，易延長患者住院時間，不利于患者恢復[2]。隨著泌尿科手術(shù)技術(shù)與設(shè)備不斷改進，微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復時間短逐漸受到多數(shù)醫(yī)生和患者青睞。腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)，多采用“三孔”或“四孔”法，且腹腔鏡還能直觀分析腎盂情況，具有較好的視野和操作空間[3]。但目前腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)在大多數(shù)基層醫(yī)院應(yīng)用較少，因此為改善腎盂、輸尿管癌患者預(yù)后，本研究選擇腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)，分析其在腎盂、輸尿管癌中治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年10月我院收治的腎盂、輸尿管癌患者113例。納入標準：①符合《歐洲泌尿外科學會上尿路尿路上皮癌指南解讀:2017更新》中腎盂、輸尿管癌診斷標準，經(jīng)術(shù)后病理確診；②經(jīng)影像學檢查為單側(cè)腫瘤，無淋巴結(jié)、腎上腺等轉(zhuǎn)移；③對側(cè)腎功能無明顯異常。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②近3個月有接受同類型手術(shù)治療；③合并嚴重心肺疾病及免疫相關(guān)疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組58例，男性35例，女性23例，年齡52～69歲，平均年齡(62.23±3.45)歲，腎盂癌40例(左側(cè)21例，右側(cè)18例)，輸尿管癌18例(上段9例、中段7例、下段2例)，腫瘤大小1.12 cm×2.23 cm～3.32 cm×4.62 cm。對照組55例，男性33例，女性22例，年齡52～69歲，平均年齡(63.13±3.35)歲，腎盂癌39例(左側(cè)22例，右側(cè)17例)，輸尿管癌16例(上段8例、中段5例、下段3例)，腫瘤大小1.27 cm×2.35 cm～3.54 cm×4.74 cm。兩組患者上述一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)：行全麻，取健側(cè)側(cè)臥位，在12肋處做切口，一次切開皮膚、皮下、基層，分離腹膜，從內(nèi)外側(cè)、上下極游離腎臟至靠近髂窩，體位改變?yōu)槠脚P位，在下腹部作斜切口，游離輸尿管下段，口環(huán)形切除膀胱黏膜，取出腫瘤組織，采用可吸收線(2-0)縫合，放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組采用后腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)：行全麻，取健側(cè)側(cè)臥位，墊高腰部。在患側(cè)髂嵴上方2 cm和腋中線交點處作切口(長度2 cm)，分離腹膜，在其間隙放置氣囊(注氣400 ml)維持3 min，建立后腹腔操作空間放置10 mm套管針并與氣腹和腹腔鏡系統(tǒng)連接，在此點通過手指引導分別在第12肋尖下緣和腋后線交點下1 cm作切口(長度1.5 cm)，放置13 mm套管針，然后切開肋弓下緣與腋前線交點處并放置5 mm套管針，氣腹壓力維持在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。將腹膜外脂肪清除，從腎外側(cè)緣張開腎周筋膜，使腎臟游離在脂肪囊外，確定腰大肌，通過腎下極前推杰氏筋膜前推，尋找合適的游離輸尿管在中段做夾閉處理。在腰大肌表面確定腎蒂夾閉，在腎門處確定搏動腎動脈和前下方腎靜脈并分別夾閉，其中近心端2枚，遠心端1枚。將動靜脈血管切斷以便腎臟游離完全，分離并保留腎上腺。對于輸尿管中下段癌患者，在游離的腎臟下極找準輸尿管，使其游離至髂窩，游離腎上極并切除腎臟將其推入髂窩，在腎蒂殘留部位、腎上腺部位無無活動性出血，在患側(cè)髂嵴上方2 cm和腋中線交點處留置引流管，移除腹腔鏡并縫合切口。腎盂癌患者改體位為平臥位，在腹股溝處作5 cm長切口，打開腹外斜肌腱膜，置于10 mm套管針和標本袋，依次切開筋膜取出腫瘤組織。輸尿管中下段癌患者在腹腔鏡引導腎切除后，于腹股溝處做7 cm切口，袖狀切除游離至膀胱的輸尿管，膀胱縫合(可吸收線2-0)，腫瘤組織于切口處取出，依次縫合切口。

1.3 觀察指標

對比兩組手術(shù)及住院情況。

對比兩組術(shù)后切口恢復情況：包括切口脂肪液化、切口疝、切口膨出、切口疼痛不適、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

美學效果：治療前后由2名專業(yè)醫(yī)師評估，采用溫哥華瘢痕量表[4](Vancouver scar scale，VSS)評估瘢痕程度，包括色澤(3分)、柔軟度(5分)、血管分布(3分)、厚度(4分)4個維度，總分15分，得分越低表示瘢痕越淺。采用患者和觀測者瘢痕評價量表[4](patient and observer scar assessment scale，POSAS)評估瘢痕美觀度，包括主觀(患者)和客觀(護士)評價，觀評價共6項(共60分)，客觀評價共5項(50分)，得分越低表示瘢痕外觀恢復越好。隨訪1年記錄兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及住院情況比較

觀察組手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.2 兩組術(shù)后切口恢復情況比較

觀察組切口脂肪液化、切口疝、切口膨出、切口疼痛不適及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療占比均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后切口恢復情況比較(例，%)

2.3 兩組切口美容效果比較

術(shù)后3個月，兩組VSS與POSAS評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組美容效果比較分)

2.4 兩組術(shù)后1年復發(fā)情況比較

觀察組術(shù)后1年復發(fā)率(8.62%)顯著低于對照組術(shù)后1年復發(fā)率(25.45%)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后1年復發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

近年來，隨著腎盂、輸尿管癌患病率逐漸增加，該部分人群生活水平顯著下降，因此及時進行有效治療，對其預(yù)后及提高生活質(zhì)量具有重要意義[5]。臨床治療腎盂、輸尿管癌多采用手術(shù)切除治療，而常用手術(shù)方式主要包括開放式手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)三大類[6]。由于腔內(nèi)手術(shù)操作復雜，且臨床適應(yīng)癥比較狹隘，因此本研究選擇開放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腎盂、輸尿管癌臨床效果進行對比，為改善腎盂、輸尿管癌患者預(yù)后選擇最佳治療方案。

本研究結(jié)果表示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間較短，術(shù)中出血量較少，提示腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)術(shù)后效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。分析認為，開放手術(shù)容易產(chǎn)生手術(shù)副損傷，切口較長，出血量多，住院時間常且恢復較慢，而腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)屬于微創(chuàng)型手術(shù)，避免了開放手術(shù)弊端，具有較好的手術(shù)視野和操作空間，對腹腔臟器影響小，可加速腸道恢復，出血量少，縮短住院時間，與陳高亮[7]、鄭鵬等[8]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組切口脂肪液化、切口疝、切口膨出、切口疼痛不適及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療占比均低于對照組；且術(shù)后3個月，觀察組VSS與POSAS評分低于對照組，提示腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)術(shù)后切口恢復及切口美容效果均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。分析認為，腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)切口選擇髂嵴上方2 cm和腋中線交點處、第12肋尖下緣和腋后線交點下1 cm處及腹股溝處，明顯減小了切口，利于術(shù)后切口恢復，且比傳統(tǒng)開放手術(shù)定位更準確，有效避免了血管損傷，減少出血量，加上對腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的肌層損傷較小，使得術(shù)后切口脂肪液化、切口疝、切口膨出、切口疼痛不適等情況減少，進而術(shù)后3個月切口美容效果佳，與胡鑫明[9]、Li 等[10]研究結(jié)果相似。有研究報道，腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)更適合于輸尿管中下段腫瘤或合并膀胱癌患者[11]。但由于本研究樣本量較少未進行細分比較，待后續(xù)病例數(shù)增加再進行深入研究。本研究術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1年復發(fā)率8.62%顯著對照組術(shù)后1年復發(fā)率25.45%，進一步證實了腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)更具有有效性和安全性，與張亞群[12]、陳保祥等[13]研究結(jié)果相近。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡下腹股溝小切口手術(shù)治療腎盂、輸尿管癌可縮短手術(shù)時間和恢復時間，且切口美觀，術(shù)后1年復發(fā)率較低。本研究不足在單中心研究樣本量較少，且未確立療效標準及手術(shù)適應(yīng)癥，后續(xù)研究有待擴大樣本量，延長隨訪時間加深研究。