齊振陽 何長海 李保安

惡性腎細(xì)胞癌(RCC)是成人最常見的腎癌類型，占原發(fā)性惡性腎腫瘤的80%～90%，被認(rèn)為是第八大最常見的成人惡性腫瘤，占所有癌癥的2%[1-2]。腎細(xì)胞癌通常發(fā)生在50～70歲的人群中，男女比例為2∶1。根治性腎切除術(shù)是腎癌的主要治療方法。然而，它可能增加術(shù)后并發(fā)癥、慢性腎病和心血管疾病的發(fā)生，并降低患者的生活質(zhì)量[3]，對(duì)于老年患者或伴有合并癥或較小腫瘤的患者，可采取保留器官的治療。保留腎單位手術(shù)(NSS)已成為腎細(xì)胞癌患者的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法，特別是在進(jìn)行根治性腎切除術(shù)需要后續(xù)透析的情況下[4-5]。NSS可以顯著改善預(yù)后和腎功能，而不會(huì)增加死亡率或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。NSS的適應(yīng)癥已擴(kuò)展到小腎癌和復(fù)雜腎癌[6-7]，目前，NSS手術(shù)可以在腹腔鏡和機(jī)器人的幫助下以開放的方式進(jìn)行.本研究的目的是評(píng)估NSS治療復(fù)雜腎細(xì)胞癌的療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年收治的78例經(jīng)影像或病理診斷為復(fù)雜腎細(xì)胞癌(T1N0M0，透明細(xì)胞癌)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①最大腫瘤直徑4 cm；②手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)完成情況，有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①孤立腎、腎位置異常、腎臟異常、腎外傷、伴發(fā)原發(fā)性腎臟疾病，如腎病、腎炎和肌酐異常；②多發(fā)性腎癌、繼發(fā)性腎腫瘤或隱匿性腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；③手術(shù)無法忍受的伴隨基礎(chǔ)疾病，如血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病、孕婦和哺乳期婦女、依從性差等。將患者分為腹腔鏡組(22例)、開腹NSS組(32例)和腹腔鏡NSS組(24例)。如表1所示，這些患者的基本信息沒有顯著差異(P>0.05)。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組采用標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)。開腹NSS組手術(shù)的步驟如下：全身麻醉后患者處于側(cè)臥位。抬高腰橋，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。取11肋下切口約15 cm，切開皮膚、皮下組織和肌肉，解剖會(huì)陰筋膜，分離腎周脂肪，探查腫瘤的大小和形狀。切開被束狀組織包圍的腎動(dòng)脈外鞘，將主干分離1.5 cm。以同樣的方式，在腎熱缺血時(shí)間內(nèi)分離腎動(dòng)脈下、腎靜脈，夾閉塞腎動(dòng)脈和腎靜脈，并記錄阻斷時(shí)間。用電刀在離腫瘤邊緣0.5 cm的腎包膜上做一個(gè)圓形切口，分離并完全切除腫瘤。對(duì)腎臟內(nèi)的傷口進(jìn)行電灼，在傷口底部放置止血紗布，涂抹少量額外的腹膜脂肪，去除血管阻塞，確認(rèn)無活動(dòng)性出血和漏尿，清點(diǎn)手術(shù)器械和紗布，留置16F引流管，逐層縫合傷口，并用無菌敷料包裹傷口[8]。

腹腔鏡NSS組手術(shù)的步驟如下：取第12肋下腋后線處切口約1.5 cm，切開皮膚和皮下組織，用止血鉗鈍性切開肌層。置放自制氣囊，向里打氣擴(kuò)張腹膜后空間。在食指的引導(dǎo)下，在肋弓下的腋前線放置一個(gè)5 mm的Trocar，在髂棘的腋前線上方放置一個(gè)12 mm的Trocar，在第一個(gè)切口放置一個(gè)10 mm的Trocar。腋前線以上的Trocar用于放置腹腔鏡，將氣腹壓力調(diào)節(jié)至14 mmHg，其他2個(gè)Trocar用于置入器械。清除腹膜外脂肪，切開外側(cè)筋膜，沿腰大肌前緣分離，分離并暴露腎筋膜外的腎動(dòng)脈。切開腎周筋膜，分離腎和腎包膜，探查腫瘤的大小、形狀和位置，夾閉塞腎動(dòng)脈，切除腫瘤周圍0.5 cm處的腎實(shí)質(zhì)。對(duì)腎臟傷口進(jìn)行電灼；然后，通過連續(xù)縫合閉合傷口。打開腎蒂，確認(rèn)無活動(dòng)性出血和漏尿，在傷口處敷止血紗布，留置引流管。收集切除的腫瘤，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)手術(shù)器械和紗布，留置16F腎周引流管，排出氣體，取出所有Trocar，逐層縫合傷口，并用無菌敷料包裹傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)時(shí)間、缺血阻斷時(shí)間、切除腫瘤直徑、陽性邊緣率、圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)成功率。隨訪3年后，分析生存率和生存率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)用平均標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素方差分析用于多組比較，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于組間比較。定性數(shù)據(jù)用數(shù)字或比率表示?？ǚ綑z驗(yàn)用于組間比較。秩和檢驗(yàn)用于比較存活率。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較(表1)

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間、缺血阻斷時(shí)間與切除腫瘤直徑

如表2所示，開腹NSS組的平均手術(shù)時(shí)間和缺血阻斷時(shí)間與腹腔鏡組相當(dāng)，明顯短于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除腫瘤直徑與腹腔鏡NSS組相近，明顯小于腹腔鏡組，P<0.05。

表2 各組手術(shù)時(shí)間、缺血阻斷時(shí)間與切除腫瘤直徑比較

2.3 切緣陽性率、圍手術(shù)期以及術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)成功率比較

如表3所示，腹腔鏡組的陽性切緣率明顯低于腹腔鏡NSS組，開腹NSS組總并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡NSS組相當(dāng)，明顯低于腹腔鏡組，手術(shù)成功率明顯高于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除失敗的患者可轉(zhuǎn)入腹腔鏡組，腹腔鏡NSS組切除失敗的患者可轉(zhuǎn)入開腹NSS組或腹腔鏡組。

表3 切緣陽性率、圍手術(shù)期以及術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)成功率比較(例，%)

2.4 各組存活率和死亡率比較

如圖1所示，腹腔鏡組75%患者生存時(shí)間>30.0個(gè)月，開腹NSS組75%患者生存時(shí)間>35.0個(gè)月，腹腔鏡NSS組75%患者生存時(shí)間>34.0個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=108.562，P<0.001)。腹腔鏡組死亡6例(27.27%)，開腹NSS組死亡3例(9.4%)，腹腔鏡NSS組死亡3例(12.5%)。開腹NSS組和腹腔鏡NSS組的死亡率相當(dāng)，且顯著低于腹腔鏡組(χ2=6.869，P=0.032)。

圖1 各組生長曲線圖

3 討論

循證醫(yī)學(xué)表明，NSS和RN在控制腎實(shí)質(zhì)腫瘤方面的療效相當(dāng)，接受NSS治療的患者的生活質(zhì)量和總生存率均有所提高。最新的專家共識(shí)中[9-11]提出了3個(gè)主要腎癌手術(shù)的治療靶點(diǎn):腫瘤邊緣陰性、腎功能損害最小、無泌尿系并發(fā)癥。腹腔鏡NSS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)；這是T1a腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù).然而，對(duì)于孤立腎、大尺寸腎細(xì)胞癌、中央、雙側(cè)和多發(fā)性腎臟腫瘤[12]，腹腔鏡NSS難以實(shí)施。

NSS在治療腎細(xì)胞癌時(shí)要求更精確的解剖、細(xì)致的手術(shù)技巧、在腎缺血期間盡可能快地完全切除腫瘤以及降低陽性邊緣率。因此，術(shù)前應(yīng)評(píng)估腎腫瘤在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的大小、位置和浸潤深度[13]。在大多數(shù)情況下，選擇腹膜后途徑以及腹膜后入路的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，出血少。這種方法也可以應(yīng)用于較大腫瘤。此外，為了避免腎臟血流阻斷時(shí)間過久造成的腎損傷，可以將腎臟進(jìn)行低溫處理，以盡可能增加保留腎單位的數(shù)量和質(zhì)量，對(duì)于深度、完全或部分嵌入腎實(shí)質(zhì)的中央型腎細(xì)胞癌，腎表面無腫瘤邊界或切除標(biāo)記[14]；因此，NSS手術(shù)很難實(shí)施，腎集合系統(tǒng)易受損傷，閉合和重塑具有挑戰(zhàn)性。因此，NSS是這種腫瘤的相對(duì)禁忌癥.腹腔鏡NSS適用于表淺、體積小、向外生長的周圍型腎細(xì)胞癌。隨著血管阻斷技術(shù)的改進(jìn)和新型止血材料的開發(fā)[15]，腹腔鏡NSS手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于開腹手術(shù).開放式NSS的特點(diǎn)是空間大，可以通過超聲波探測腫瘤位置、深度和血液供應(yīng)。腎血流的完全阻斷可以消除腎靜脈血液的回流，導(dǎo)致腫瘤床傷口幾乎沒有血液，這有助于精確識(shí)別腎實(shí)質(zhì)邊界，完全切除腫瘤和附屬腎組織，并防止陽性邊緣。

本研究表明，開腹NSS組的平均手術(shù)時(shí)間和缺血阻斷時(shí)間與腹腔鏡組相當(dāng)，明顯短于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除腫瘤直徑與腹腔鏡NSS組相近，明顯小于腹腔鏡組，P<0.05。腹腔鏡組的陽性切緣率明顯低于腹腔鏡NSS組，開腹NSS組總并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡NSS組相當(dāng)，明顯低于腹腔鏡組，手術(shù)成功率明顯高于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組的生存期明顯延長，開腹NSS組和腹腔鏡NSS組的死亡率相當(dāng)且明顯低于腹腔鏡組。

綜上所述，在復(fù)雜腎細(xì)胞癌的治療中，開腹NSS比腹腔鏡治療和腹腔鏡NSS手術(shù)更安全有效。