胡娟 羅花南 喻超 王軍利 任曉勇

[摘 要] 美國的醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)形成嚴(yán)格的流程和成熟的標(biāo)準(zhǔn)化管理，耳鼻咽喉頭頸外科的?？菩詮?qiáng)，醫(yī)學(xué)教育過程包括學(xué)位教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。從耳鼻咽喉頭頸外科角度，介紹美國的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)教育、?？漆t(yī)師培養(yǎng)，并總結(jié)其對我國規(guī)培教學(xué)的啟示。美國的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)教育流程，對于我國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有良好的借鑒意義。

[關(guān)鍵詞] 耳鼻咽喉頭頸外科;美國醫(yī)學(xué)教育;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

[作者簡介] 胡 娟（1981—），女，陜西安康人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主治醫(yī)師，講師，主要從事耳科疾病診治及耳鼻咽喉頭頸外科臨床研究;任曉勇（1970—），男，陜西渭南人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師，教授（通信作者），主要從事咽喉頭頸外科疾病診治及耳鼻咽喉頭頸外科臨床研究。

[中圖分類號] G642;R76 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）25-0120-04 [收稿日期] 2022-03-14

筆者在博士求學(xué)期間，有幸受國家留學(xué)基金委資助，于2013年8月至2015年7月在美國凱斯西儲大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科作聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生，期間還參加了哈佛醫(yī)學(xué)院麻省眼耳醫(yī)院的國際醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)項(xiàng)目（International training），深入?yún)⑴c了凱斯西儲大學(xué)醫(yī)院（University Hospital，UH）和麻省眼耳醫(yī)院（Massachusetts Eye and Ear Infirmary，以下簡稱MEEI）的門診、手術(shù)、學(xué)術(shù)交流等醫(yī)療和教學(xué)活動。回國后，在西安交通大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）。此后獲得碩士、博士研究生合作導(dǎo)師資格，參與指導(dǎo)碩博研究生、規(guī)培生。通過上述經(jīng)歷，對中美兩國的醫(yī)學(xué)教育都有切身體會。本文從耳鼻咽喉頭頸外科角度介紹美國的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)教育、?？漆t(yī)師培養(yǎng)，并總結(jié)其對我國規(guī)培教學(xué)的啟示。

一、美國耳鼻咽喉頭頸外科標(biāo)準(zhǔn)化教育

美國醫(yī)學(xué)教育屬于研究生教育范疇，學(xué)生需完成4年大學(xué)本科學(xué)業(yè)后，經(jīng)過入學(xué)考試、面試，才有機(jī)會進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為4年，前2年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，后2年進(jìn)行臨床實(shí)踐，期間還需參加美國醫(yī)師執(zhí)照考試（以下簡稱USMLE）。USMLE考試大綱在2020年5月進(jìn)行了修正，最新的USMLE分為三個階段。第一階段學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，在醫(yī)學(xué)院第二年完成，內(nèi)容涉及解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)等。通過第一階段考試后，才能進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)。第二階段學(xué)習(xí)臨床知識，在醫(yī)學(xué)院第三年或第四年完成，內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。通過第二階段考試且滿足醫(yī)學(xué)院的其他畢業(yè)要求后，醫(yī)學(xué)生才可以畢業(yè)，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（M.D.）。醫(yī)學(xué)院第四年，學(xué)生通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)匹配向培訓(xùn)基地申請，被錄取成為該醫(yī)院的住院醫(yī)師，開始規(guī)范化培訓(xùn)[1，2]。美國教育認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)可我國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生獲得的醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位（B.S.），相當(dāng)于美國的M.D.學(xué)位（稱為M.D.equivalent），可以參加第一階段和第二階段的考試，進(jìn)而通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)匹配向培訓(xùn)基地申請住院醫(yī)師規(guī)培。

美國規(guī)培時間因?qū)I(yè)而異，家庭醫(yī)生、普通內(nèi)科、普通兒科等為3年，耳鼻咽喉頭頸外科為5年，其中1年在外科實(shí)習(xí)、4年在耳鼻咽喉頭頸外科做住院醫(yī)師，最后一年擔(dān)任住院總醫(yī)師。規(guī)培期間，可以參加USMLE考試的最后一步。第三階段是行醫(yī)能力測試，歷時2天，除選擇題外，增加了模擬病例處理，判斷受試者是否具有獨(dú)立行醫(yī)能力。住院醫(yī)師通過三個階段的USMLE考試后，才能申請醫(yī)院的職位或自己開診所，獨(dú)立從事臨床工作。

二、美國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培養(yǎng)

在美國，結(jié)束規(guī)培后，住院醫(yī)師可以尋求醫(yī)院或診所的職位，或在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。耳鼻咽喉頭頸外科的專科培訓(xùn)時間為2～3年。?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要重新進(jìn)行申請、面試和招錄系統(tǒng)匹配，才能被?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地錄用。申請和面試階段考量USMLE成績、醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)成績與輪轉(zhuǎn)情況，申請者需提供3封教授的推薦信。?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段，全美國沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱，每家醫(yī)院會在網(wǎng)頁公布各自的?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目和計(jì)劃，供申請者選擇[3]。通常情況下，?？漆t(yī)師培訓(xùn)時還注意科研能力的培養(yǎng)，會參加不同的科研項(xiàng)目，其中不乏基礎(chǔ)研究項(xiàng)目。

美國教學(xué)醫(yī)院的臨床工作以小組為單位，小組的人員構(gòu)成一般為：1名或多名教授，1名主治醫(yī)師，1名?？婆嘤?xùn)醫(yī)師，1～2名二年級或三年級住院醫(yī)師，1～2名一年級住院醫(yī)師。每個病區(qū)有一名住院總醫(yī)師，由第五年住院醫(yī)師擔(dān)任，工作職責(zé)包括值班、排班、排手術(shù)、查房、參與或主刀手術(shù)、管理低年級住院醫(yī)師、安排教學(xué)工作等。門診工作中，病人預(yù)約某位教授的門診，教授向病人介紹跟隨自己上門診的人員，取得病人同意后由不同級別的醫(yī)生參與到診療工作中。病房工作中，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)為住院醫(yī)師分派病人，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)詢問病史、書寫病歷、制定診療計(jì)劃、開具醫(yī)囑，主治醫(yī)師查房時，會對住院醫(yī)師的診療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，并向教授匯報，進(jìn)而安排手術(shù)，不同年級住院醫(yī)師根據(jù)培訓(xùn)大綱的要求參與手術(shù)。各組教授會隨時查房，或每周一次例行查房。一些教授還有獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室和科研團(tuán)隊(duì)，會指導(dǎo)?？漆t(yī)師進(jìn)行資料總結(jié)、撰寫論文和其他科研工作。

三、我國耳鼻咽喉頭頸外科規(guī)培現(xiàn)狀

近年來我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度逐漸趨于完善。2013年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，規(guī)培制度正式建立;2016年1月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等八部門印發(fā)的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出我國的主要培養(yǎng)模式是“5+3+X”，學(xué)生經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和3年規(guī)培后，再依據(jù)不同?？七M(jìn)行2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校實(shí)行規(guī)培和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生“四證合一”培養(yǎng)模式[4，5]，學(xué)生畢業(yè)后可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證。與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生不同，“四證合一”模式更注重臨床能力培養(yǎng)，學(xué)生有大量時間參與臨床工作。

按照我國規(guī)培大綱要求，耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)規(guī)培時間為36個月，其中耳科病房6個月，鼻科病房、咽喉科病房、頭頸外科病房各4個月，門急診9個月，麻醉科、急診、普外科、放射影像科各1個月，重癥監(jiān)護(hù)病房2個月，學(xué)生自主選擇科室3個月。培養(yǎng)方法為導(dǎo)師制，導(dǎo)師對學(xué)員的培訓(xùn)工作全程負(fù)責(zé)。學(xué)員完成每個階段的規(guī)培，尤其是各亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進(jìn)行出科考核，考核形式包括線上考試、筆試、操作考試、學(xué)術(shù)匯報等。培訓(xùn)要求分為基本要求和較高要求，基本要求是對病種及病例數(shù)的要求和基本操作的要求，較高要求是對耳鼻喉常見手術(shù)的要求。學(xué)員需要在每一階段登陸規(guī)培系統(tǒng)，錄入每一項(xiàng)病種、病例數(shù)和手術(shù)操作的完成情況，規(guī)培管理人員負(fù)責(zé)錄入考核情況。規(guī)培完成后，學(xué)員報名參加全國統(tǒng)一的規(guī)培結(jié)業(yè)考試（分實(shí)踐技能和理論考核兩部分），通過者獲得結(jié)業(yè)證書。

四、借鑒和體會

筆者結(jié)合自身在美國的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和回國后的學(xué)習(xí)、教學(xué)經(jīng)歷，總結(jié)一些值得我國規(guī)培教學(xué)借鑒、學(xué)習(xí)特點(diǎn)，謹(jǐn)提出建議。

重視對規(guī)培醫(yī)師的生活支持，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的身份認(rèn)同感，有助于發(fā)揮其主觀能動性。在美國，住院醫(yī)師承擔(dān)著醫(yī)院最煩瑣、繁重的臨床工作，他們并非培訓(xùn)醫(yī)院的正式職工，而是由政府發(fā)放生活補(bǔ)貼，培訓(xùn)醫(yī)院和帶教老師不會過多關(guān)注學(xué)員的生活情況。與西方國家不同，我國更重視師生關(guān)系和人文關(guān)懷。在政策層面，我國各級衛(wèi)生行政部門都在想辦法增加規(guī)培醫(yī)師的待遇、改善生活條件。從教學(xué)醫(yī)院和帶教老師角度，學(xué)員要在培訓(xùn)基地工作3年，其中大部分時間在科室，給予包括護(hù)理團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的科室成員生活方面的關(guān)心和支持，能夠增加規(guī)培醫(yī)師的身份認(rèn)同感和歸屬感，有利于學(xué)員在工作中發(fā)揮主人翁精神，增強(qiáng)主觀能動性。

住院醫(yī)師同質(zhì)化問題，是我國規(guī)培教學(xué)需要長期解決的難題。美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非常重視“同質(zhì)化”，即不同醫(yī)院的住院醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)和臨床能力差異不大。通過統(tǒng)一的規(guī)培大綱和每年一次的全美國統(tǒng)一考試，確保同質(zhì)化。每家醫(yī)院會根據(jù)培訓(xùn)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，具體到耳鼻咽喉頭頸外科，會詳細(xì)規(guī)定不同年資住院醫(yī)師需要獨(dú)立完成的手術(shù)種類和數(shù)量。我國不同地域、不同級別醫(yī)院，醫(yī)療水平差異較大，直接導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員結(jié)業(yè)后，臨床能力也存在較大的差異，這是一個需要長期解決的難題。近年來，我國各級規(guī)培領(lǐng)導(dǎo)管理部門和教學(xué)醫(yī)院，在同質(zhì)化監(jiān)測、管理、評價等方面做了大量工作[6]，未來還將繼續(xù)改進(jìn)同質(zhì)化問題。

從不同層面，增強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練。臨床技能是一項(xiàng)綜合能力，醫(yī)師接觸病人的每一步，都是訓(xùn)練臨床技能的契機(jī)，良好的溝通交流能力貫穿始終。尤其耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性強(qiáng)、解剖復(fù)雜，對理論和實(shí)踐操作有較高要求。美國住院醫(yī)師在不同年級需要獨(dú)立完成的有創(chuàng)操作和手術(shù)，都有具體的要求，上級醫(yī)師會根據(jù)大綱要求分配病人，安排手術(shù)，確保每一名住院醫(yī)師都有機(jī)會真正完成大綱要求的手術(shù)，全程由上級醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)。我國規(guī)培大綱也有類似要求，學(xué)院必須在規(guī)培系統(tǒng)錄入實(shí)踐操作例數(shù)。但在臨床工作中，規(guī)培醫(yī)師可能沒有機(jī)會獨(dú)立進(jìn)行一些手術(shù)或有創(chuàng)操作?？梢試L試從制度和設(shè)備保障層面，增加規(guī)培醫(yī)師接受臨床技能訓(xùn)練的機(jī)會，如利用醫(yī)學(xué)模擬人或其他教學(xué)模型進(jìn)行有創(chuàng)操作練習(xí);培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通、問診、查體等方面的訓(xùn)練。導(dǎo)師和帶教老師應(yīng)遵循教學(xué)大綱要求，切實(shí)給予規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐的機(jī)會，并全程參與指導(dǎo)，保證醫(yī)療安全。

培養(yǎng)和增強(qiáng)住院醫(yī)師的教學(xué)能力。在美國，醫(yī)療小組內(nèi)部等級觀念較強(qiáng)，小組成員逐級負(fù)責(zé)下一級醫(yī)師的教學(xué)，住院醫(yī)師也承擔(dān)下一級的帶教任務(wù)。隨著年級增長，能力和責(zé)任逐漸增大，其獨(dú)立診斷治療能力也得到提高。在專科醫(yī)師培訓(xùn)階段，會有專門的教學(xué)工作任務(wù)。而我國不同年級的住院醫(yī)師互相之間沒有教學(xué)關(guān)系，都由導(dǎo)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)。增強(qiáng)高年級對低年級的帶教，能夠提升學(xué)生的領(lǐng)導(dǎo)能力、獨(dú)立處理問題的能力。確保每一名規(guī)培醫(yī)師都參與教學(xué)工作，如病例總結(jié)、文獻(xiàn)交流，高年級住院醫(yī)師通過小講課等形式進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，能夠使講者和聽眾都有切實(shí)收獲。

重視病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，增強(qiáng)住院醫(yī)師分析總結(jié)臨床問題的能力。美國人口不多，且門診住院都實(shí)行預(yù)約制，病人數(shù)量明顯少于我國。在2015年以MEEI為例，每位教授出診日能夠預(yù)約的號源不等，一般在30個左右，每周手術(shù)量約為20例左右，住院醫(yī)師能夠接觸到的病人有限。但每一個病例都會經(jīng)過詳細(xì)認(rèn)真的總結(jié)分析甚至小組討論。筆者在MEEI耳科門診見到一例顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂引起耳部癥狀的患者，當(dāng)天出診教授要求跟隨門診的住院醫(yī)師在這周的小組討論上匯報這個病歷。討論時，住院醫(yī)師準(zhǔn)備得極為充分，查找就診記錄，查閱文獻(xiàn)，從耳科、牙科、頜面外科等不同專業(yè)對這一疾病進(jìn)行解讀和總結(jié)分析。匯報結(jié)束后，不同年級住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和教授分別進(jìn)行講解補(bǔ)充，教授要求組內(nèi)人員再遇到類似病例時，要留存資料，匯總分析，為撰寫論文做準(zhǔn)備，其他教授也表示愿意貢獻(xiàn)自己的病例。利用這一個病例，接診的住院醫(yī)師和參與討論的人員都受益良多。我國由于病人數(shù)量多、臨床工作煩瑣，規(guī)培醫(yī)師忙于應(yīng)付日常工作，所以在國內(nèi)這樣的病例可能不會得到足夠重視，對總結(jié)分析和知識更新的重視程度不夠，會導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低，不利于成長進(jìn)步。重視每一例病人，帶教老師以病例為基礎(chǔ)進(jìn)行針對性教學(xué)，住院醫(yī)師自主總結(jié)分析、查閱文獻(xiàn)、獲得知識，再通過病例匯報等形式進(jìn)行交流討論，能夠達(dá)到更好的教學(xué)效果，同時提高學(xué)生的臨床科研能力。

總體而言，美國耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)過多年的實(shí)施和改進(jìn)，形成了具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的完整體系，其制度和住院醫(yī)師自身的綜合能力，值得國內(nèi)廣大住院醫(yī)師借鑒學(xué)習(xí)。

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Thoughts on the Standardized Resident Training of Otolaryngology， Head and Neck Surgery in China： Enlightenment of the Standardized Medical Education in the U.S.

HU Juan， LUO Hua-nan， YU Chao， WANG Jun-li， REN Xiao-yong

（Department of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， the 2nd Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710004， China）

Abstract： Medical education in the United States has developed a strict process and standardized management system， while otolaryngology， head & neck surgery is a highly specialized discipline. The program of medical degree education includes standardized training of residents and specialized physicians. From the perspective of otolaryngology， head and neck surgery， this paper introduces the standardized medical education and specialist training in the United States， and summarizes its enlightenment to the standardized training teaching in China. The standardized medical education process in the United States can provide a good reference for the standardized training of resident doctors in otolaryngology head and neck surgery in China.

Key words： otolaryngology， head & neck surgery; American medical education; residents; standardized training