王寒輝 劉界 徐亞勇 張毅 孫楊 王國華

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）脊柱外科（長沙 410005）

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發(fā)生率逐年增高，傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（open transforaminal lumbar interbody fusion，open-TLIF）和微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）是治療該疾病的經(jīng)典術(shù)式，前者術(shù)中需要大范圍的剝離椎旁肌肉及持續(xù)牽拉軟組織，術(shù)后易引起頑固性腰背痛影響療效［1-2］。而MIS-TLIF 是從多裂肌與最長肌間隙建立工作通道，極大的減少了后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌的損傷，對術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的破壞更小，臨床療效優(yōu)越［3］，但因其手術(shù)視野相對局限，不能完全暴露解剖標(biāo)志，導(dǎo)致椎弓根螺釘誤置、神經(jīng)損傷等圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加亦有報(bào)道［4］，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，電子顯微鏡被用于輔助手術(shù)，極大改善了術(shù)者和助手的視野，這為MIS-TLIF 的應(yīng)用發(fā)展提供了新的思路。

臨床上MIS-TLIF 多用于治療單節(jié)段退變［5］，對于多節(jié)段退變被認(rèn)為存在劣勢且目前研究不多，因?yàn)槎喙?jié)段退變往往需要進(jìn)行雙側(cè)減壓多節(jié)段融合，術(shù)中需多次調(diào)整或轉(zhuǎn)換工作通道位置，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，出血增多、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等。本研究通過回顧性分析顯微鏡輔助下MIS-TLIF 治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究通過回顧性分析2019年9月至2020年9月在湖南省人民醫(yī)院因L4/5、L5/S1 雙節(jié)段腰椎管狹窄癥行手術(shù)治療的患者，共有106 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中行顯微鏡下MIS-TLIF 治療的51 例作為MIS-TLIF 組，行open-TLIF 治療的55 例為開放組。所有患者均完成手術(shù)治療，兩組患者的年齡、性別、BMI、病程、血紅蛋白含量、白蛋白等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般情況見表1，所有患者體內(nèi)植入物均由同一廠家生產(chǎn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

指標(biāo)年齡（歲）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）病程（年）性別（男/女）MIS-TLIF 組64.67±6.17 22.27±2.02 36.27±2.01 116.73±7.41 7.57±3.26 28/23開放組64.35±5.62 22.29±1.95 36.22±1.81 116.60±8.30 6.93±3.43 32/23 t/χ2值0.281-0.043 0.152 0.082 0.984 0.116 P 值0.780 0.966 0.880 0.935 0.327 0.845

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為腰椎管狹窄癥的患者［6］，癥狀包括頑固性下腰痛、間歇性跛行和（或）下肢麻木、疼痛等；（2）規(guī)范保守治療3 個(gè)月無效；（3）腰椎MRI 及CT 證實(shí)L4-S1 雙節(jié)段椎管狹窄，腰椎磁共振改良Pfirrmann分級均在Ⅴ-Ⅷ之間的退變程度［7］；（4）年齡50～80 歲；（5）同一位主刀醫(yī)師完成；（6）手術(shù)方式為open-TLIF 和MIS-TLIF。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腰椎手術(shù)史；（2）有脊柱腫瘤、感染、結(jié)核病史；（3）患有嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸畸形、滑脫癥、腰椎不穩(wěn)癥須手術(shù)矯正者；（4）馬尾神經(jīng)損傷；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；（6）隨訪資料缺失者。

1.3 手術(shù)方法 顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組：患者取俯臥位，全麻下消毒鋪巾，C 臂透視定位L4-S1節(jié)段，于棘突旁開2 cm 處切開皮膚、筋膜層，顯露多裂肌與最長肌間隙，逐級擴(kuò)張置入通道，調(diào)整通道位置及角度，連接自由臂并固定通道，顯露雙節(jié)段椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。骨刀及椎板咬骨鉗咬除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和部分椎板、顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突及人字，于人字脊頂點(diǎn)處開口、開路、攻絲，做好釘?shù)?。顯微鏡由第二助手完成裝配，主刀經(jīng)鏡下椎管減壓：咬除黃韌帶及側(cè)隱窩增生骨質(zhì)，顯露并減壓神經(jīng)根。髓核鉗摘除病變節(jié)段椎間盤髓核組織，處理上下軟骨終板，椎間隙植骨，置入合適大小椎間融合器（Cage）。同法減壓并融合另1 個(gè)椎間隙，使得兩個(gè)責(zé)任節(jié)段充分減壓。于L4、L5、S1 上關(guān)節(jié)突外下緣置入椎弓根螺釘，經(jīng)透視證實(shí)位置滿意后安裝棒，同法減壓對側(cè)及置入釘棒裝置。術(shù)畢兩側(cè)放置引流管，關(guān)閉切口。open-TLIF 組：常規(guī)消毒鋪巾，C 臂透視定位L4-S1節(jié)段，行后路正中切口，沿兩側(cè)棘突剝離椎旁肌致關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，椎板拉鉤牽開顯露關(guān)節(jié)突及椎板間隙。咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)面，于人字脊頂點(diǎn)處開口、開路、攻絲，做好釘?shù)?，咬除部分椎板，切除L4、L5下關(guān)節(jié)突，減壓側(cè)隱窩。顯露并減壓硬脊膜及神經(jīng)根。髓核鉗摘除病變節(jié)段椎間盤髓核組織，處理上下終板，椎間隙植骨，置入合適大小Cage。同法減壓并融合另1 個(gè)椎間隙。于L4、L5、S1 置入椎弓根螺釘，經(jīng)透視證實(shí)位置滿意后安裝連接棒及橫連桿，術(shù)畢兩側(cè)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：記錄圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥、射線暴露次數(shù)、術(shù)后引流量、下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)：腦脊液漏、手術(shù)部位感染、傷口愈合情況、釘棒斷裂及cage 退出、神經(jīng)、血管損傷等情況。

功能學(xué)評分：評估術(shù)前及術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、12 個(gè)月的VAS 評分，以及術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、12 個(gè)月ODI 評分。

臨床療效評價(jià)：末次隨訪采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效優(yōu)良率［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。圍手術(shù)期指標(biāo)及功能評分計(jì)量數(shù)據(jù)采用兩組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者手術(shù)過程均順利，顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組的手術(shù)時(shí)間長于TLIF組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于TLIF 組（P＜0.05），射線暴露次數(shù)MIS-TLIF 組多于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)失血量（mL）術(shù)后引流量（mL）下地時(shí)間（d）射線暴露次數(shù)（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）MIS-TLIF組（n=51）213.80±15.89 229.6±101.03 158.7±70.02 4.75±0.44 8.47±1.79 7.08±0.44開放組（n=55）198.56±17.36 450.9±125.70 343.91 ±79.68 7.64±3.40 5.36±0.91 9.55±1.65 t值4.704-9.043-12.669-6.022 11.372-10.318 P值0.01＜0.01＜0.01 0.01 0.02＜0.01

2.2 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥方面，開放組出現(xiàn)一例銅綠假單胞菌感染，1 例腦脊液漏，MIS-TLIF 組和開放組各1 例表皮延遲愈合，并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，經(jīng)相關(guān)治療后均痊愈出院，未出現(xiàn)釘棒斷裂、cage退出等并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況分析Tab.3 Analysis of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 功能學(xué)評分 兩組術(shù)后VAS 評分及ODI 評分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），MIS-TLIF 組術(shù)后1 d、1個(gè)月的VAS評分優(yōu)于TLIF組（P＜0.05），隨著術(shù)后時(shí)間的延長，3 個(gè)月、末次隨訪兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3 個(gè)月，MIS-TLIF組ODI 評分優(yōu)于TLIF 組，末次隨訪兩者ODI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 功能學(xué)評分結(jié)果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of functional score x±s

2.4 末次隨訪臨床總體療效比較 末次隨訪，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)MIS-TLIF 組優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)Tab.5 Evaluation of improved MacNab criteria 例（%）

2.5 典型病例 顯微鏡輔助下MIS-TLIF 術(shù)治療L4-S1 節(jié)段LSS 見圖1。

圖1 MIS-TLIF 組典型病例Fig.1 Typical case in MIS-TLIF group

3 討論

TLIF 術(shù)式是經(jīng)椎間孔入路實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓及椎間融合，保留了棘突、椎板及后方韌帶等結(jié)構(gòu)，對硬脊膜和神經(jīng)根激惹小，是臨床上治療LSS 的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。傳統(tǒng)open-TLIF 須經(jīng)后正中入路廣泛剝離椎旁肌，手術(shù)損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。而MIS-TLIF 由于其微創(chuàng)屬性得到了更廣泛的應(yīng)用，但多局限于單節(jié)段退變，許多外科醫(yī)生認(rèn)為，多節(jié)段MIS-TLIF 在神經(jīng)減壓的徹底性方面存在一定的局限性［9］，而MIS-TLIF 的目標(biāo)是在不影響臨床效果的前提下減少醫(yī)源性組織損傷［10］。近年來，顯微鏡在MIS-TLIF 術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，提高了手術(shù)的效率及精準(zhǔn)度，本研究利用顯微鏡輔助下MIS-TLIF 術(shù)治療L4-S1 節(jié)段LSS，與open-TLIF 術(shù)對比，評估兩種方式的短中期臨床療效。

本研究表明顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組在術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間、住院時(shí)間上均具有明顯優(yōu)勢，這與既往研究結(jié)果類似，MODI 等［11］等發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF 組出血量顯著少于開放組、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快（P＜0.000 1），HAMMAD 等［12］研究顯示MIS-TLIF 對肌肉組織損傷小，且沒有破壞后方椎板等骨性結(jié)構(gòu)，很大程度上減少了組織和血管的損傷，而且顯微鏡通過放大倍率可以使術(shù)者操作更為精細(xì)，視野更加清晰，術(shù)中可以及時(shí)準(zhǔn)確的對出血血管進(jìn)行電凝止血。從而在很大程度上減少了出血量。由于MIS-TLIF 組雙側(cè)切口操作，術(shù)中X 線暴露次數(shù)多于開放組，在手術(shù)時(shí)間方面，MIS-TLIF 組稍長于開放組，而既往類似研究各有不同。MODI 等［11］研究提示MIS-TLIF 手術(shù)時(shí)間顯著長于open-TILF。CHRISTINA 等［13］研究統(tǒng)計(jì)，兩種方法手術(shù)時(shí)間無差異。李雪鵬等［2］研究表明，MIS-TLIF 手術(shù)時(shí)間顯著短于開放組，筆者分析，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)減壓節(jié)段及減壓范圍密切相關(guān)，而臨床上往往難以準(zhǔn)確區(qū)分可能導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間的差異，另一個(gè)因素可能與MIS-TLIF 較長的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，本組病例術(shù)者有著多年的MIS-TLIF 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，隨著手術(shù)量的累積，手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短。GARCIA 等［14］等認(rèn)為MIS-TLIF 達(dá)到熟練程度估計(jì)需要58 次手術(shù)，在達(dá)到熟練閾值之后，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸減少。SHARIF 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在完成30 例MIS-TLIF手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較早期明顯減少，腰腿痛VAS 評分也顯著下降，這說明了MIS-TLIF 手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可能是影響手術(shù)時(shí)間和療效的一個(gè)重要因素。ZHANG 等［16］采用顯微鏡輔助下單側(cè)入路雙側(cè)減壓的方式治療LSS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且取得了良好的臨床療效，這種方式明顯減少了手術(shù)時(shí)間，值得臨床進(jìn)一步研究。

術(shù)后早期兩組VAS 評分均較術(shù)前明顯降低，但MIS-TLIF 組更為顯著，在術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的VAS 評分無差異。這說明了兩種術(shù)式均能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)徹底減壓及穩(wěn)定融合，但MIS-TLIF 組創(chuàng)傷更小，使患者獲得了顯著的短期收益，術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。HUANG 等［17］的綜述提示老年人MIS-TLIF 術(shù)后并發(fā)癥以傷口血腫、椎弓根螺釘誤置、腎損傷為主，且多節(jié)段MIS-TLIF 并發(fā)癥發(fā)生率高于單節(jié)段，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的一個(gè)局限性在于沒有長期隨訪資料，HEEMSKERK等［18］研究顯示MIS-TLIF 和open-TILF 遠(yuǎn)期癥狀改善依然顯著且兩者間沒有明顯差異。王曉陸等［19］隨訪也證實(shí)了MIS-TLIF 術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效顯著。

綜上所述，本研究證明了顯微鏡輔助下MISTLIF 術(shù)治療雙節(jié)段LSS 手術(shù)損傷小，恢復(fù)時(shí)間快、術(shù)后感受度好，且隨訪效果優(yōu)良率高。顯微鏡下操作具有視野清晰、深度感好、分辨率高等特點(diǎn)，它的引入使主刀和助手可以在狹小的通道內(nèi)獲得相同的視野，有利于手術(shù)的協(xié)調(diào)和效率的提高，手術(shù)更加精確、微創(chuàng)，值得臨床推廣。但本研究也存在樣本量少、缺乏長期隨訪結(jié)果和放射學(xué)參數(shù)指標(biāo)等不足，MIS-TLIF 術(shù)治療雙節(jié)段LSS 療效確切，對于高齡及體質(zhì)較差者尤為合適，但未來仍需進(jìn)一步研究來改善其手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中暴露多等短板，以及需要從多方面的指標(biāo)來評價(jià)其長期療效。