翟曉雷 周大志 劉冬紅 王少丹

江蘇省沭陽(yáng)醫(yī)院·徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院1神經(jīng)外科，2重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇沭陽(yáng) 223600）

原發(fā)性腦出血在臨床上是常見(jiàn)的腦血管疾病，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)腦疝，導(dǎo)致預(yù)后變差，甚至死亡［1-3］。開(kāi)顱清除血腫后去骨瓣減壓是治療腦出血并腦疝的外科常規(guī)治療手段［3-6］。近年來(lái)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺抽吸引流在原發(fā)性腦出血治療中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛［4，7-12］。微創(chuàng)抽吸有著創(chuàng)傷小、快速減壓的優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)有少數(shù)學(xué)者把微創(chuàng)抽吸和常規(guī)開(kāi)顱減壓結(jié)合起來(lái)治療腦出血并腦疝的患者，取得了一定的效果［13-15］。但是這些研究并沒(méi)有說(shuō)明采用先微創(chuàng)后開(kāi)顱的方式，是否延遲了開(kāi)顱減壓的時(shí)間，也沒(méi)有涉及這種治療方式對(duì)于不同程度腦疝是否都有效，并且缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。因此，本研究以前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方式，比較微創(chuàng)抽吸輔助無(wú)延遲開(kāi)顱減壓和單純開(kāi)顱減壓治療原發(fā)性腦出血伴不同程度腦疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2018年1月至2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科100 例幕上原發(fā)性腦出血伴腦疝患者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組50 例和對(duì)照組50 例。觀察組放棄治療2 例，對(duì)照組放棄治療3 例，失訪1 例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)48 46性別（男/女）26/22 23/21 0.035 0.713年齡（歲）61.1±8.8 60.5±7.2 0.257 0.982發(fā)病到入院時(shí)間（h）2.3±0.4 2.1±0.5 0.381 0.807出血量（mL）46.9±10.8 45.5±11.4 0.239 0.754出血部位（基底節(jié)/腦葉）33/15 30/16 0.134 0.967瞳孔散大情況（單側(cè)/雙側(cè)）32/16 29/17 0.142 0.872

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年版《中國(guó)腦出血診治指南》原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］；②發(fā)病到入院時(shí)間≤6 h；③入院時(shí)單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大；④患者家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有任何神經(jīng)功能障礙病史者；②凝血功能異常者；③既往有任何影響瞳孔觀測(cè)的眼疾者；④既往腦出血病史者；⑤伴有嚴(yán)重心肝腎等器官功能不全者；⑥心跳呼吸等生命體征已不穩(wěn)定者；⑦入院后至手術(shù)干預(yù)前單側(cè)瞳孔散大進(jìn)展為雙側(cè)瞳孔散大者；⑧年齡＞75 歲。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入選后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②隨訪記錄缺失患者；③觀察試驗(yàn)期間患者家屬要求姑息治療或放棄治療者。

1.3 治療方法 （1）觀察組：二線班醫(yī)生在醫(yī)院常備值班，患者入ICU 病房后，二線班醫(yī)生在ICU 醫(yī)護(hù)的幫助下在局麻下床邊行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)，一線班醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)顱手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，兩者同時(shí)進(jìn)行進(jìn)行，以達(dá)到微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)的進(jìn)行不延遲開(kāi)顱手術(shù)的效果。在常規(guī)甘露醇和速尿降顱壓治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診頭顱CT 選取血腫量最大的CT 層面進(jìn)行穿刺定位，選擇合適長(zhǎng)度YL-1 型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司）進(jìn)行單針血腫穿刺，確定置入血腫腔后，反復(fù)緩慢抽吸血腫，并等量置換生理鹽水沖洗破碎血腫，盡量抽吸顱內(nèi)血腫并接引流袋，抽吸血量一般為CT計(jì)算值的30%～50%。隨之送手術(shù)室，在插管全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。（2）對(duì)照組：患者入ICU 病房后，在常規(guī)甘露醇和速尿降顱壓治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，立即送手術(shù)室其后治療同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)估方法 觀察兩組患者年齡、性別、發(fā)病到入院時(shí)間、出血量和部位、瞳孔散大情況、入院至穿刺時(shí)間、入院至開(kāi)顱時(shí)間、微創(chuàng)后瞳孔回縮情況、開(kāi)顱后瞳孔回縮情況以及術(shù)后6 個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。CT 顯示腦內(nèi)血腫體積采用改進(jìn)的ABC/2 公式［17］進(jìn)行計(jì)算。以瞳孔直徑≥4 mm，對(duì)光反射消失，定義為瞳孔散大，根據(jù)單側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大區(qū)分腦疝嚴(yán)重程度。穿刺時(shí)間以穿刺抽吸出血性液體為準(zhǔn)，開(kāi)顱時(shí)間以打開(kāi)硬腦膜為準(zhǔn)，代表減壓時(shí)間。以瞳孔直徑回縮至＜4 mm，定義為瞳孔明顯回縮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較 觀察組入院至穿刺時(shí)間顯著短于對(duì)照組入院至開(kāi)顱時(shí)間（P＜0.01）；觀察組與對(duì)照組入院至開(kāi)顱時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組開(kāi)顱后瞳孔明顯回縮率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups ±s

注：與對(duì)照組入院至開(kāi)顱時(shí)間比較，*P ＜0.01；與對(duì)照組開(kāi)顱后瞳孔明顯回縮比較，#P ＞0.05

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)48 46入院至穿刺時(shí)間（min）52.3±6.2*-19.273 0.003入院至開(kāi)顱時(shí)間（min）112±10.1 108±12.3 0.318 0.884微創(chuàng)后瞳孔明顯回縮［例（%）］34（70.8）#-2.734 0.098開(kāi)顱后瞳孔明顯回縮［例（%）］39（81.3）25（54.3）7.820 0.005

2.2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較 觀察組良好/中殘率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較Tab.3 Comparison of outcomes 6 month after operation between the two groups 例（%）

2.3 兩組不同程度腦疝患者比較 兩組中單側(cè)瞳孔散大患者，觀察組和對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。兩組中雙側(cè)瞳孔散大患者，預(yù)后均為重殘/植物生存和死亡，無(wú)良好/中殘，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組中單側(cè)瞳孔散大患者瞳孔變化及術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較Tab.4 Comparison of pupil changes and outcomes 6 month after operation between the two groups with unilateral dilated pupils例（%）

表5 兩組中雙側(cè)瞳孔散大患者瞳孔變化及術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較Tab.5 Comparison of pupil changes and outcomes 6 month after operation between the two groups with bilateral dilated pupils例（%）

2.4 觀察組內(nèi)不同程度腦疝患者比較 觀察組單側(cè)瞳孔散大患者中，預(yù)后無(wú)死亡；微創(chuàng)抽吸后瞳孔明顯回縮者和無(wú)明顯回縮者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表6。觀察組雙側(cè)瞳孔散大患者中，預(yù)后無(wú)良好/中殘；微創(chuàng)抽吸后瞳孔明顯回縮者植物生存/死亡率低于無(wú)明顯回縮者，兩者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表6 單側(cè)瞳孔散大微創(chuàng)后不同瞳孔變化患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較Tab.6 Comparison of outcomes of patients with unilateral dilated pupils 6 month after minimally invasive suction with different pupil changes 例（%）

表7 雙側(cè)瞳孔散大微創(chuàng)后不同瞳孔變化患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后比較Tab.7 Comparison of outcomes of patients with bilateral dilated pupils 6 month after minimally invasive suction with different pupil changes 例（%）

3 討論

目前雖然已經(jīng)有少量研究對(duì)微創(chuàng)穿刺抽吸輔助常規(guī)開(kāi)顱減壓治療腦出血并腦疝患者的有效性給予了一定的證明［13-15］。然而微創(chuàng)穿刺抽吸腦內(nèi)血腫只是起到部分減壓的作用，開(kāi)顱手術(shù)才能達(dá)到充分減壓，所以是否會(huì)因?yàn)橄乳_(kāi)展微創(chuàng)穿刺抽吸，而延遲開(kāi)顱手術(shù)充分減壓的時(shí)間影響減壓效果，這個(gè)問(wèn)題尚沒(méi)有相關(guān)研究涉及。因此本研究設(shè)置兩組人員，一組人員及時(shí)進(jìn)行方便快捷的微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)，另一組人員同時(shí)進(jìn)行常規(guī)開(kāi)顱的術(shù)前準(zhǔn)備，以避免常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的延遲。對(duì)照組患者入院至開(kāi)顱打開(kāi)硬腦膜時(shí)間為（108 ± 12.3）min，與其他常規(guī)開(kāi)顱的報(bào)道結(jié)果類似［13，18-20］，觀察組為（112 ± 10.1）min，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究達(dá)到了微創(chuàng)穿刺抽吸輔助無(wú)延遲開(kāi)顱減壓的效果，在不延遲充分減壓的前提下進(jìn)行了早期的部分減壓。本研究表明微創(chuàng)穿刺抽吸輔助無(wú)延遲開(kāi)顱減壓，相對(duì)于單純常規(guī)開(kāi)顱減壓，可以明顯降低死亡率，升高良好/中殘率，改善患者預(yù)后。一些類似的研究［14-15］微創(chuàng)穿刺輔助開(kāi)顱減壓僅提高了良好/中殘率，卻沒(méi)有降低死亡率，可能與這些研究沒(méi)有注意到開(kāi)顱減壓的延遲相關(guān)。

本研究同時(shí)對(duì)不同程度腦出血伴腦疝患者對(duì)微創(chuàng)穿刺抽吸輔助無(wú)延遲開(kāi)顱減壓反應(yīng)進(jìn)行了比較，相對(duì)于常規(guī)開(kāi)顱，單側(cè)瞳孔散大患者良好/中殘率明顯升高，雙側(cè)瞳孔散大患者死亡率明顯降低，但總體而言雙側(cè)瞳孔散大患者的預(yù)后更差，最好的結(jié)局是重殘。觀察組單側(cè)瞳孔散大患者中，微創(chuàng)抽吸后瞳孔明顯回縮者良好/中殘率明顯高于微創(chuàng)抽吸后瞳孔無(wú)明顯回縮者，觀察組雙側(cè)瞳孔散大患者中，微創(chuàng)抽吸后瞳孔明顯回縮者植物生存/死亡率明顯低于微創(chuàng)抽吸后瞳孔無(wú)明顯回縮者，因此微創(chuàng)抽吸后瞳孔明顯回縮可以作為判斷預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，微創(chuàng)抽吸后瞳孔有明顯回縮的患者預(yù)后相關(guān)變好，應(yīng)積極進(jìn)行下一步的常規(guī)開(kāi)顱減壓。對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大的患者，有5 例微創(chuàng)抽吸后瞳孔無(wú)明顯回縮，預(yù)后均為死亡，此類患者可能不宜再繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的開(kāi)顱減壓手術(shù)。

本研究存在著部分不足，如主刀醫(yī)生共三位，根據(jù)排班表輪流進(jìn)行，沒(méi)有排除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的影響，此外還有樣本量較小，隨訪時(shí)間過(guò)短，單中心研究等缺點(diǎn)，此后需要進(jìn)一步的研究以驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，采用微創(chuàng)抽吸輔助無(wú)延遲開(kāi)顱減壓治療原發(fā)性腦出血伴腦疝患者總體預(yù)后優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱減壓，并可提高單側(cè)瞳孔散大患者的良好/中殘率，降低雙側(cè)瞳孔散大患者的死亡率。