張聰玲，萬(wàn)穎，王乃群，曾文興，胡小雄，曹玲，譚為

（江西省宜春市人民醫(yī)院，宜春 336000）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）屬于肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制可能和腸道細(xì)菌移位密切相關(guān)[1]。然而，SBP早期無(wú)典型臨床癥狀以及體征，從而給早期診治造成一定的困難，若不予以及時(shí)有效的治療，患者易出現(xiàn)肝硬化病情的惡化，甚至死亡[2]。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷SBP金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在靈敏度較低以及檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)等缺陷，不利于臨床普及[3]。C反應(yīng)蛋白以及中性粒細(xì)胞比例等是臨床上常用的診斷SBP生物學(xué)指標(biāo)，但上述指標(biāo)在急性創(chuàng)傷以及外科手術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)顯著的增高，因此存在特異性較低[4]。肝素結(jié)合蛋白（HBP）屬于顆粒蛋白之一，其主要源自多形核白細(xì)胞，在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)表達(dá)顯著升高，對(duì)病原菌具有一定的趨化以及滅殺作用[5]。有報(bào)道顯示，在尿路感染以及腦膜炎等感染性疾病中，HBP可發(fā)揮一定的早期診斷作用[6]。然而，關(guān)于腹水HBP應(yīng)用于肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎診斷中的作用研究鮮見報(bào)道。鑒于此，本文通過(guò)研究腹水HBP對(duì)肝硬化并發(fā)SBP診斷的臨床價(jià)值，旨在為臨床診斷提供支持，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院2020年1月至2021年9月收治的200例患者，按照疾病類型的差異分作A組（肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎）78例、B組（結(jié)核性腹膜炎）25例、C組（肝硬化）77例、D組（肝癌組）20例。A組男性41例，女性37例；年齡34～79歲，平均（60.23±10.25）歲。B組男性13例，女性12例；年齡33～76歲，平均（59.35±9.78）歲。C組男性40例，女性37例；年齡30～78歲，平均（60.16±10.19）歲。D組男性16例，女性14例；年齡31～79歲，平均（60.34±10.26）歲。各組上述資料差異較?。≒＞0.05），可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化符合《2000年全國(guó)第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議方案的診斷》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）SBP符合2010年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)肝硬化腹水指南[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（3）入組前均未接受相關(guān)治療；（4）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位感染或腹腔內(nèi)其他感染；（2）近期接受過(guò)手術(shù)治療或有外傷史者；（3）合并肝癌外的其他惡性腫瘤者。受試者均已簽知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2研究方法 （1）腹水HBP、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、總蛋白（TP）水平的檢測(cè)。采集所有受試者的腹水標(biāo)本，以10 cm為離心半徑，離心速率取3500 r/min，離心時(shí)間取10 min。取上層血清保存至-80℃冰箱中備用待檢。其中HBP的檢測(cè)主要是通過(guò)中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司的JOINSTAR-3000全自動(dòng)免疫分析儀以及原裝試劑盒檢測(cè)，檢測(cè)方式為免疫熒光干式定量法，具體操作遵循儀器及試劑說(shuō)明書完成。ADA、LDH以及TP水平的檢測(cè)均通過(guò)西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀實(shí)現(xiàn)，具體操作通過(guò)儀器說(shuō)明書實(shí)現(xiàn)。（2）腹水培養(yǎng)：采集所有受試者10 mL腹腔積液，置入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，借助鄭州安圖生物有限公司所提供的血培養(yǎng)瓶以及法國(guó)梅里埃全自動(dòng)微生物分析儀完成藥敏試驗(yàn)與細(xì)菌鑒定。

1.3觀察指標(biāo) 比較四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平，分析A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)的進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，分析前予以正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布，即開展t檢驗(yàn)。多組間對(duì)比采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n，（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析明確各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系。通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線分析明確腹水HBP、ADA、LDH、TP水平檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比 A組、B組、D組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均高于C組，且A組、B組腹水HBP、ADA、TP水平均高于D組，A組腹水HBP、ADA、TP水平均高于B組，D組腹水LDH水平高于A組、B組，A組腹水LDH水平高于B組（均P<0.05），見表1。

2.2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比A組患者治療后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治療前（均P<0.05），見表2。

2.3肝硬化并發(fā)SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相關(guān)性分析 肝硬化并發(fā)SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相關(guān)關(guān)系（均P<0.05），見表3。

2.4腹水HBP、ADA、LDH、TP水平診斷肝硬化并發(fā)SBP效能的ROC曲線分析 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP的曲線下面積、靈敏度、特異度以及約登指數(shù)均高于上述相關(guān)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（均P<0.05），見表4。

表1 四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比(±s)

表1 四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比(±s)

注：與C組相比，#P<0.05；與D組相比，*P<0.05；與B組相比，￥P<0.05。

組別 例數(shù) HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP A組B組C組D組84.56±10.56#*￥50.38±8.91#*9.01±4.25 14.79±5.32#78 25 77 20 91.42±12.75#*￥18.74±4.17#*8.42±1.14 10.74±2.08#72.79±10.31#*￥53.22±8.25#*14.58±3.10 22.17±4.23#124.79±23.25#*￥88.64±20.32#*54.27±11.28 401.33±41.27#

表2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比(±s)

表2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對(duì)比(±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

時(shí)間 例數(shù) HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP治療前治療后t值P值84.56±10.56 12.65±5.09*54.176 0.000 78 78--91.42±12.75 20.22±2.35*48.502 0.000 72.79±10.31 34.28±3.67*31.650 0.000 124.79±23.25 41.39±4.11*31.197 0.000

3 討論

肝硬化并發(fā)SBP的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，可能和下述幾點(diǎn)有關(guān)[9-10]。（1）肝硬化易反復(fù)發(fā)作，從而導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于不適狀態(tài)下，進(jìn)一步促使患者機(jī)體免疫力受損，吞噬細(xì)胞的相關(guān)功能發(fā)生障礙，無(wú)法有效識(shí)別、吞噬有害細(xì)菌或病毒，繼而增加了SBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）肝硬化患者往往伴有上消化道出血，從而為細(xì)菌的增殖提供了有利條件，且破壞了腸道菌群平衡，導(dǎo)致腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，加之腸道血液循環(huán)受損，通透性明顯增加，繼而使得大量細(xì)菌穿過(guò)腸黏膜，最終引發(fā)SBP。（3）肝硬化患者門脈高壓的發(fā)生幾率較高，從而會(huì)導(dǎo)致肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力明顯降低，促使其腸黏膜屏障功能失去作用，無(wú)法抵御細(xì)菌。肝硬化一旦并發(fā)SBP，勢(shì)必會(huì)增加患者的病死率，其主要原因是肝硬化失代償期內(nèi)，患者的機(jī)體免疫功能普遍較弱，體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬功能存在一定程度的障礙，加之白細(xì)胞黏附能力降低，從而無(wú)法有效抵御外來(lái)入侵的病菌，最終對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。由于該病患者發(fā)病早期無(wú)明顯臨床癥狀，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，從而可能增加臨床診斷難度，繼而使得患者錯(cuò)過(guò)最佳的診治時(shí)間[11]。因此，早期有效診斷肝硬化并發(fā)SBP是亟待解決的重要問(wèn)題之一。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平存在異常表達(dá)?？紤]原因，HBP主要源自多形核白細(xì)胞，是胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶家族重要成員之一，在正常生理狀態(tài)下濃度較低，而在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染后，纖維蛋白原和細(xì)菌感染相關(guān)M蛋白相結(jié)合，從而促使多形核白細(xì)胞異常激活，最終引起HBP的大量釋放。機(jī)體遭受感染之后，部分細(xì)菌會(huì)侵襲至血管內(nèi)，進(jìn)一步進(jìn)人體循環(huán)，上述致病菌可釋放一系列有毒物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)粒細(xì)胞釋放HBP，繼而導(dǎo)致HBP表達(dá)水平的異常升高。另有研究表明[12]，HBP可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成一定的影響，促使血管通透性的增強(qiáng)，刺激白細(xì)胞滲透出血管，且在趨化作用之下抵達(dá)感染部位，因此可在腹水中檢測(cè)到高表達(dá)。筆者體會(huì)，HPB廣泛儲(chǔ)存于嗜苯胺藍(lán)顆粒中，另有小部分存在與分泌小泡中和細(xì)胞膜上，在機(jī)體遭受相關(guān)刺激后會(huì)導(dǎo)致HBP的大量釋放，其主要機(jī)制可能和下述幾點(diǎn)有關(guān)：（1）白細(xì)胞釋放白三烯B4和PMN表面的BLT1相結(jié)合，繼而促使磷脂酰肌醇3激酶通路的異常激活，增加HPB釋放；（2）鏈球菌溶血素O穿孔PMN細(xì)胞膜，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致P38絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路的激活，最終引起HBP大量的釋放。ADA屬于關(guān)鍵性核苷氨基的水解酶，廣泛存在于多種細(xì)胞以及體液中，且在淋巴細(xì)胞中大量存在，于淋巴細(xì)胞導(dǎo)致的抗原反應(yīng)中ADA活性增高。LDH廣泛存在于各組織中，任何組織受損均可能引起體液中的LDH水增高。TP往往和炎癥、化學(xué)或物理性刺激密切相關(guān)，在機(jī)體發(fā)生損傷或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)水平顯著升高。此外，A組患者治療后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治療前。究其原因，隨著治療的開展，患者得到有效的抗菌治療，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病原菌的有效殺滅，提高機(jī)體免疫功能，繼而達(dá)到降低上述相關(guān)指標(biāo)水平的目的[13-15]。另外，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：肝硬化并發(fā)SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相關(guān)關(guān)系。究其原因，可能是上述四項(xiàng)指標(biāo)均伴隨著SBP的發(fā)生而出現(xiàn)顯著升高。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：腹水HBP、ADA、LDH、TP水平聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP的曲線下面積、靈敏度、特異度以及約登指數(shù)均高于上述相關(guān)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。這提示了上述四項(xiàng)腹水指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)有助于肝硬化并發(fā)SBP的診斷。其中主要原因可能是四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可發(fā)揮一定的協(xié)同作用，為醫(yī)生診斷疾病提供更為全面、可靠的依據(jù)。

綜上所述，腹水HBP應(yīng)用于肝硬化并發(fā)SBP中具有較高的輔助診斷價(jià)值，且與ADA、LDH、TP聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可獲得更為理想的診斷作用。

表3 肝硬化并發(fā)SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相關(guān)性分析

表4 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平診斷肝硬化并發(fā)SBP效能的ROC曲線分析