宋玉柱 程凱 查舒菁

坐骨直腸窩膿腫是由于肛腺感染形成，膿腫沿外括約肌向坐骨直腸間隙擴散，引起的肛提肌下部膿腫。該病起病迅速，進展較快，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需盡早進行有效治療[1]。坐骨直腸窩膿腫的病變特點為膿腫較大較深，且伴有肛門持續(xù)性脹痛跳動、排便困難、行走疼痛加重、排尿困難等癥狀，若不及時有效的治療，可發(fā)展為頭痛、惡心、寒顫、發(fā)熱等全身感染性病變[2]。切開對口引流術(shù)是治療坐骨直腸窩膿腫的常用手術(shù)方式，能減輕手術(shù)引起的大出血等并發(fā)癥，引流暢通，但由于坐骨直腸窩膿腫的部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較緩慢，整體治療效果欠佳[3]。中醫(yī)將坐骨直腸窩膿腫歸為“肛癰”的病癥范疇，其病機有虛有實，虛者多因肺脾腎三陰虧虛，濕熱內(nèi)乘，實者多因過食肥甘，辛辣刺激，飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊，熱毒積聚，浸潤于大腸、肛門，中醫(yī)當以清熱消腫，消癰排膿，活血鎮(zhèn)痛為治療原則[4]。中藥熏洗是中醫(yī)外治的特色治療手段，通過蒸發(fā)的藥氣可直接作用于創(chuàng)面，抑制創(chuàng)面病原菌增殖，還能憑借熱力刺激創(chuàng)面充血，減輕疼痛[5]。本文對42例坐骨直腸窩膿腫患者在切開對口引流術(shù)后，運用歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗綜合治療，以期獲得更佳治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9月至2021年8月間，在安徽省廬江縣人民醫(yī)院就診的87例坐骨直腸窩膿腫患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組44例，對照組43例。治療組中脫落2例，剩余的42例患者中男31例，女11例，年齡23～46歲，平均(38.21±4.30)歲，病程(7.32±2.19)天。對照組脫落1例，剩余的42例患者中男28例，女14例，年齡24～45歲，平均(38.07±5.01)歲，病程(7.11±2.08)天。兩組的基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗經(jīng)安徽省廬江縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：LJ2019080721)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)滿足坐骨直腸窩膿腫診斷標準[6]，肛門持續(xù)性脹痛、跳痛，行走疼痛加劇，里急后重，排尿困難，或伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、食欲不振，體征肛門患側(cè)紅腫，初診有波動感和深壓痛，內(nèi)口在截石位6時位，肛管超聲或CT顯示有膿腔。

中醫(yī)滿足火毒蘊結(jié)證的診斷標準[7]，包括肛周腫痛、觸痛、質(zhì)硬、表面灼熱，伴有惡寒發(fā)熱、便秘、溲赤、舌紅苔黃，脈弦滑等。

1.3 納入標準

(1)滿足中醫(yī)火毒蘊結(jié)證及西醫(yī)的診斷標準；(2)符合外科手術(shù)適應(yīng)癥；(3)獲取患者的知情同意書。

1.4 排除標準

(1)其他類型的肛周膿腫；(2)肛門直腸、胃腸道的其他病變；(3)未滿足納入標準的患者；(4)易過敏體質(zhì)；(5)其他部位合并感染性病變；(6)機體中腦、肺、心、腎等功能嚴重病變；(7)既往肛門手術(shù)史；(8)哺乳、妊娠過程中的婦女。

1.5 脫落標準

(1)病情改變或發(fā)生不良反應(yīng)者，需調(diào)整治療方案；(2)自然脫落、失訪者；(3)各種原因主要退出。

1.6 治療方法

對照組：進行切開對口引流術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁飲食，行腰麻或靜脈復(fù)合麻醉，患者取側(cè)臥位，肛周消毒鋪巾，探查膿腔內(nèi)口部位及范圍，選擇內(nèi)口對應(yīng)時位最薄弱位置制作梭形切口，撐開內(nèi)口以排出膿液，使用止血鉗擴張膿腔，盡可能排出膿液防止殘留，右手將探針置入膿腔，左手探入內(nèi)口拉出探針，切口內(nèi)口頂端，切口約4～6 cm，可至尾骨端，部分高位內(nèi)口進行橡皮筋掛線處理。于膿腔側(cè)緣制作多個放射性梭形引流口，清除周圍的壞死組織，使用橡膠管將引流切口與主切口進行對口引流，修剪創(chuàng)緣，電凝止血，對周圍組織皮膚進行消毒，創(chuàng)面鋪上紗條，無菌紗布加壓止血，固定包扎，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3天以抗感染，每日便后1∶5000坐浴熏洗，常規(guī)消毒換藥。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，口服歸銀清創(chuàng)方，方劑使用天江中藥配方顆粒(批號：190812、200107、210316)，每日1劑，分2次沖服。同時取歸銀清創(chuàng)方1袋放入坐浴盆中，加入開水1.5 L，患者便后坐于坐浴盆上，使熱氣熏蒸患處，待水溫降至40℃時，患者進行坐浴，每日1次，每次熏洗30分鐘。歸銀清創(chuàng)方藥物組成：金銀花20 g、當歸尾20 g、赤芍20 g、防風15 g、貝母20 g、白芷15 g、沒藥15 g、乳香15 g、天花粉10 g、炒皂角刺 15 g、甘草15 g、陳皮20 g。隨癥加減：便秘者加枳實10 g、大黃6 g；腫脹者加連翹15g、玄參15 g；瘀斑者加生地20 g、丹參10 g。

兩組患者在治療1個月后統(tǒng)計療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 治療效果 (1)痊愈，癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；(2)顯效，癥狀、體征明顯減輕，創(chuàng)面縮小至少70%；(3)好轉(zhuǎn)，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小至少30%；(4)無效，癥狀、體征、創(chuàng)面無明顯改變[7]。總有效率(%)=(好轉(zhuǎn)的病例數(shù)+顯效的病例數(shù)+痊愈的病例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 癥狀消失時間和愈合時間 記錄患者主要癥狀消失的時間，包括水腫消失時間、疼痛消失時間。記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合的時間，完全愈合即肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化。

1.7.3 癥狀評分 在治療前后，對患者的主要體征進行評估，分為：(1)分泌物，無為0分，少量，創(chuàng)面潮濕為1分，較多，浸透1層紗布為2分，大量，浸透2層紗布為3分；(2)切口紅腫，無腫瘤記為0分，輕度紅腫，無需處理為1分，中度紅腫，局部疼痛需藥物為2分，重度紅腫，局部劇烈腫痛為3分；(3)肉芽生長，肉芽生長完好，創(chuàng)面愈合為0分，生長旺盛，創(chuàng)面鮮活為1分，生長旺盛，創(chuàng)面淡紅為2分，生長緩慢，創(chuàng)面灰暗或凹陷為3分[8]。

1.7.4 血清指標 在治療前后，采集患者的晨起時的外周靜脈血3～4 mL，置于真空管內(nèi)，經(jīng)離心處理后，采集上層清液，置于-40 ℃保存待測；在萊恩德LD-96A型酶標儀上運用酶聯(lián)免疫法測定血清中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，試劑盒由上海莼試生物公司提供。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

治療組在治療1個月后的總有效率為95.24%，對照組為80.95%，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療效果對比

2.2 兩組癥狀消失時間和愈合時間比較

治療組的水腫消失時間、疼痛消失時間、愈合時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療后水腫消失時間、 疼痛消失時間、愈合時間比較天)

2.3 兩組的癥狀評分比較

兩組分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分明顯低于治療前，且治療組治療后的水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組的血清指標比較

治療前，兩組的TGF-β1、VEGF、IL-6未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的TGF-β1、VEGF顯著升高，IL-6顯著降低(P<0.05)；治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對照組高，IL-6比對照組低(P<0.05)。見表4。

表3 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的分泌物、 切口紅腫、肉芽生長的評分比較分)

表4 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的TGF-β1、 VEGF、IL-6比較

3 討論

坐骨直腸窩膿腫是肛腸外科肛周膿腫的常見病變類型，多由于肛管直腸周圍感染導(dǎo)致膿腫形成，經(jīng)過一段時期后可發(fā)生破潰，繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，給患者的身心健康造成嚴重影響[9]。切開對口引流術(shù)是臨床治療坐骨直腸窩膿腫的主要外科治療手段，具有創(chuàng)面小、引流良好、創(chuàng)口環(huán)境清潔等優(yōu)勢[10]。由于坐骨直腸窩膿腫的特殊解剖結(jié)構(gòu)，膿腔可深至外括約肌深部，具有較高的成瘺率及發(fā)病率，且外科手術(shù)后創(chuàng)面愈合較為緩慢。

坐骨直腸窩膿腫的病機復(fù)雜多樣，主要為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、久病體虛等因素，邪毒內(nèi)傾入里，熱毒灼傷脈絡(luò)，飲食不節(jié)或憂思過度可導(dǎo)致脾胃損傷，痰濕內(nèi)蘊，繼而濕熱搏結(jié)，下浸于大腸，迫于肛門，腐肉成膿，加之先天稟賦不足，肺脾腎三陰虧虛，加重濕熱積聚，下注于肛門，發(fā)為本病[11]。歸銀清創(chuàng)方是由《婦人大全良方》中仙方活命飲化裁而成，方中選用金銀花、當歸尾作為君藥。金銀花能清熱消腫，解毒抗炎，主要用于癰腫疔瘡，溫病發(fā)熱等癥狀； 當歸尾具有活血養(yǎng)血，補血生肌，祛腫止痛的作用。選用陳皮、沒藥、乳香、赤芍作為臣藥，其中陳皮能行氣止痛；沒藥、乳香相須為用，能消腫止痛，活血生??；赤芍能散瘀止痛，涼血止血。同時選用穿山甲、皂角刺、天花粉、貝母、防風、白芷作為佐使藥。其中皂角刺能托里排膿，祛風拔毒，疏經(jīng)活絡(luò)；穿山甲能活血排膿，消癰；天花粉能清熱瀉火，消腫排膿，止渴生津，常用于癰腫的治療；貝母能消癰散結(jié)，清熱祛痰；防風能解表祛風，止痛勝濕；白芷能散結(jié)通治，清熱祛邪，還能排膿止痛，消腫行氣。全方合用，共同發(fā)揮清熱解毒，消腫止痛，活血散瘀，化腐生肌的作用，符合坐骨直腸窩膿腫的病機。同時，運用歸銀清創(chuàng)方熏洗能通過藥物與熱量的協(xié)同作用，促使創(chuàng)面皮膚血管擴張，增強組織能量代謝，加快血液循環(huán)，進一步促進創(chuàng)面愈合。熏洗還能抑制局部細菌繁殖，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)氣活血，消腫止痛的作用[12]。本文顯示，治療組總有效率明顯比對照組高，水腫消失時間、疼痛消失時間、愈合時間明顯低于對照組，且分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分也顯著低于對照組治療后。結(jié)果表明，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗能進一步提高切開對口引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫的臨床療效，有助于減輕臨床癥狀，促進創(chuàng)面愈合和肉芽生長。

VEGF是強效的血管生長促進因子，能有效促使血管內(nèi)皮細胞增殖和分化，促使新生血管形成，參與肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面組織的修復(fù)，促使創(chuàng)面肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合[13]。TGF-β1能促使成纖維細胞增殖，加快創(chuàng)面修復(fù)，還能抑制炎癥細胞聚集，刺激細胞外基質(zhì)沉積，從而加快創(chuàng)面愈合[14]。IL-6是重要炎癥因子，與機體炎癥反應(yīng)程度成正比，還能加重肛周膿腫的癥狀[15]。本文顯示，治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對照組高，IL-6比對照組低。進一步提示，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗能促進坐骨直腸窩膿腫患者血清TGF-β1、VEGF的分泌，有助于降低組織炎癥反應(yīng)，減輕水腫癥狀。

綜上所述，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗有助于提高坐骨直腸窩膿腫患者術(shù)后的治療效果，進一步促進創(chuàng)面愈合，減輕臨床癥狀，具有較好的臨床應(yīng)用價值。