范榮 劉玉金 李暢 王先力

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)組織疾病，發(fā)病率較高，在臨床較為常見，且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為炎癥、肥胖、年齡、遺傳、代謝等因素可誘發(fā)或加重膝骨性關(guān)節(jié)炎[1]。臨床治療需長期進(jìn)行，一般以藥物聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練為主，近年來，中醫(yī)治療在臨床上廣泛應(yīng)用[2]?！拔⑿桶Y瘕”指微小血瘀，指疾病入絡(luò)所致血脈瘀滯從而形成微小病變，中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎與瘀證密切相關(guān)，風(fēng)寒濕熱致邪氣侵襲，使經(jīng)絡(luò)痹阻、氣運(yùn)不暢，不通則痛，病情纏綿難愈、病久虛邪未去而致痰凝血瘀阻于脈絡(luò)，加劇病情，因此膝骨關(guān)節(jié)炎病情的不斷發(fā)展及纏綿難愈與“微型癥瘕”有重要關(guān)系[3]。中藥益氣活血消癥方有益氣活血、消癥通絡(luò)的功效，對氣虛血瘀、痰瘀阻滯所致“癥瘕”癥狀有較好作用效果[4]。溫針灸是通過針刺與艾灸相結(jié)合，起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效以達(dá)到治療疾病的目的[5]。本研究以早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，探究益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究隨機(jī)選取2020年4月至2021年7月間在三亞市中醫(yī)院進(jìn)行治療的早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者85例，其中有5例脫落患者因其自身原因及病情嚴(yán)重調(diào)整治療方案主動退出研究。將剩余80例患者隨機(jī)均分為兩組，每組40例。對照組患者男性21例，女性19例；平均年齡(61.42±12.28)歲；平均病程(6.51±1.30)年；膝骨關(guān)節(jié)炎位置位于左膝18例，右膝11例，雙膝11例。研究組患者男性18例，女性22例；平均年齡(59.16±11.83)歲；平均病程(6.24±1.25)年；膝骨關(guān)節(jié)炎位置位于左膝11例，右膝17例，雙膝12例。兩組患者基本資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究符合三亞市中醫(yī)院倫理道德委員會相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)過倫理道德委員會審核批準(zhǔn)(批號：20190521)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者經(jīng)診斷，符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)和中醫(yī)脾虛氣滯血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者意識清晰，依從性良好，能配合完成本次研究；(3)臨床資料完整；(4)所有患者均自愿參與，并與其家屬一同簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)膝關(guān)節(jié)合并其他疾病如骨折、畸形等；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)參與研究前1個月內(nèi)進(jìn)行過相關(guān)治療或參與過其他研究者。

1.4 分組與治療

1.4.1 對照組 采用臨床常規(guī)西藥治療?；颊唢埡蠓昧蛩岚被咸烟悄z囊(批號：200702，規(guī)格：0.25 g×20粒/盒)2粒/次，3次/日。雙氯芬酸鈉緩釋片(批號：200521，規(guī)格：0.1 g×12片×2板)1片/次，1次/日。

1.4.2 治療組 采用益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療。(1)益氣活血消癥方：生黃芪30 g，茯苓、桃仁、紅花各15 g，赤芍、白術(shù)、川芎各12 g，牛膝、丹參、地龍、鱉甲各10 g，水蛭3 g，使用中藥配方顆粒，北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每日一劑，分早晚兩次飯后半小時服用。(2)溫針灸：選取內(nèi)外膝眼穴、陽陵泉穴、血海穴、足三里穴進(jìn)行溫針灸。患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)下置一棉墊，雙腿伸直。對患者穴位處皮膚及醫(yī)師雙手、所用毫針(由廣州康邁醫(yī)療器械有限公司提供，規(guī)格：0.25 mm×40 mm)進(jìn)行常規(guī)消毒。醫(yī)師右手持針迅速刺入穴位，深度為20 mm左右，采用提插捻轉(zhuǎn)法行針，得氣后(以患者有酸麻脹感為宜)留針。取艾段插在針柄上，底端距皮膚3 cm左右，從下端點(diǎn)燃施灸，在艾柱和皮膚之間放置一厚紙板，將燃燒產(chǎn)生的灰燼撥入裝水的廣口瓶，共灸兩柱艾段。艾灸結(jié)束后，醫(yī)師緩慢拔出毫針，并仔細(xì)檢查，避免漏針，囑咐患者觀察有無異常，如有異常情況及時告知醫(yī)師處理。溫針灸1次/日，6次/周。

兩組患者在治療的同時均進(jìn)行常規(guī)肌肉訓(xùn)練，關(guān)節(jié)部位注意保暖，充分休息，不要過度勞累，對其他合并癥進(jìn)行對癥治療，患者均連續(xù)治療四周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 采用Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)評分評估患者臨床療效，Lequesne指數(shù)分值為1～24分，得分越高，患者病情和功能狀態(tài)越嚴(yán)重。療效積分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床療效：顯效：患者相關(guān)臨床癥狀消失或有顯著改善，療效積分≥70%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，療效積分在30%～70%之間；無效：患者癥狀無改善或加重，療效積分≤30%[7]?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能 在治療前后，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評估患者膝關(guān)節(jié)功能，量表共24個條目，3個方面的內(nèi)容，包括日?；顒与y度(17個條目)、疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)，每個條目分值均為0～4分，分?jǐn)?shù)越高，則代表關(guān)節(jié)功能越差[8]。

1.5.3 血清因子水平 在治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL，靜置一段時間后離心，取上層血清溶液，采用ELISA法測定患者血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平。

1.5.4 軟骨代謝標(biāo)志物水平 在治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL離心得血清，采用ELISA法測定患者血清中軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(cartilage oligomeric matrix protein，COMP)、Ⅱ型膠原蛋白羧基端端肽(C-telopeptide of typeⅡcollagen，CTX-Ⅱ)水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

治療組療效顯著優(yōu)于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組患者WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常生活難度各項(xiàng)評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組患者WOMAC量表中各項(xiàng)評分均下降，且治療組顯著低于對照組，結(jié)果比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清因子水平比較

治療前，兩組患者血清中TNF-α、MMP-3、NO、ET-1水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者NO水平升高，TNF-α、MMP-3、ET-1水平下降，且治療組顯著低于對照組，結(jié)果比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者TNF-α、MMP-3、NO、ET-1水平比較

2.4 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者COMP、CTX-Ⅱ水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者COMP、CTX-Ⅱ水平均下降，且治療組顯著低于對照組，結(jié)果比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05。見表4。

表4 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者 COMP、CTX-Ⅱ水平比較

3 討論

早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等，患者關(guān)節(jié)活動受限，病情發(fā)展嚴(yán)重可能會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，不能行走，還可能引起殘疾等，嚴(yán)重影響其日常生活[9]。臨床常用消炎鎮(zhèn)痛、軟骨保護(hù)劑等西藥治療，硫酸氨基葡萄糖能提升軟骨修復(fù)功能，抑制軟骨和損組織酶的產(chǎn)生，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善；雙氯芬酸鈉緩釋片屬于非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥，能緩解患者關(guān)節(jié)疼痛和水腫癥狀[10]。但長期服用此類藥物患者會出現(xiàn)胃出血、胃潰瘍穿孔等嚴(yán)重不良事件，增加患者痛苦及治療難度等[11]。

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇，瘀血阻絡(luò)、不通則痛是主要病機(jī)，因此，該病與瘀證關(guān)系密切。癥瘕是外邪侵襲氣郁于內(nèi)引起氣血瘀滯所致，“微型癥瘕”理論是呂仁和教授在糖尿病并發(fā)癥中提出的，他認(rèn)為患者久治不愈、久病入絡(luò)而致瘀阻于絡(luò)形成“微型癥瘕”膝，因此治療時應(yīng)以活血化瘀消散“微型癥瘕”為主。膝骨關(guān)節(jié)炎患者也存在久病不愈、久病入絡(luò)的特點(diǎn)，同樣適用于“微型癥瘕”理論。

益氣活血消癥方中生黃芪益肺脾腎、補(bǔ)氣血虧虛，川芎辛溫行散、活血止痛，地龍清熱熄風(fēng)，為君藥；赤芍、丹參祛瘀止痛，茯苓、白術(shù)健脾益氣，為臣藥，君臣合用可補(bǔ)氣虛；配伍水蛭、鱉甲消癥通絡(luò)，水蛭通絡(luò)散結(jié)、鱉甲滋腎潛陽，桃仁、紅花活血化瘀，為佐藥；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，為使藥，全方可共行益氣活血、消癥通絡(luò)的功效。溫針灸所選內(nèi)外膝眼穴主治膝腫痛，配足三里穴針灸可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，陽陵泉穴活血通絡(luò)、理氣止痛，血海穴活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，可治膝關(guān)節(jié)炎，足三里穴補(bǔ)中益氣、扶正祛邪。汪亞蘭等[12]研究表明，益氣活血通絡(luò)法結(jié)合穴位帖敷能顯著提升輕中度老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療能顯著改善患者臨床癥狀，提升療效。益氣活血消癥方有益氣活血、消癥通絡(luò)的功效可改善患者中醫(yī)癥狀；溫針灸溫經(jīng)通絡(luò)，暢行氣血，能改善局部微循環(huán)，二者具有協(xié)同作用，能有效改善患者瘀血阻絡(luò)的癥狀，從而控制病情。李浩明等[13]研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用補(bǔ)腎活血法聯(lián)合溫針灸治療能顯著改善其膝關(guān)節(jié)功能。本研究顯示，益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療能顯著促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？赡苁且?yàn)榉街挟?dāng)歸、赤芍等活血祛瘀，能改善血液循環(huán)，抗血栓，鱉甲、水蛭消癥止痛等，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。通過溫針灸相關(guān)穴位，可以通經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛，改善關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管通透性，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，從而減輕消除患者患肢僵硬疼痛感，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者日常生活[14]。

TNF-α、MMP-3是誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵性炎癥因子，參與骨關(guān)節(jié)的發(fā)生及進(jìn)展[15]。NO、ET-1是由微血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的，參與調(diào)控微血管功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可引起血管內(nèi)皮損傷[16]。駱勁超等[17]研究顯示，溫針灸聯(lián)合中藥湯劑能有效下調(diào)膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥水平。本研究顯示，益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療能顯著下調(diào)患者炎癥水平，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)?？赡苁且?yàn)橐鏆饣钛Y方中茯苓、鱉甲、丹參等中藥有抑菌抗炎的作用，同時能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制血管損傷，結(jié)合溫針灸能改善或消除機(jī)體炎癥，下調(diào)炎癥水平。COMP是一種糖蛋白，對軟骨細(xì)胞外基質(zhì)合成和穩(wěn)定具有一定的調(diào)控作用，能減少軟骨細(xì)胞死亡；CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原蛋白分解產(chǎn)物之一，Ⅱ型膠原蛋白是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)主要構(gòu)成物質(zhì)；而軟骨細(xì)胞破壞也在膝骨關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮關(guān)鍵作用[18]。本研究顯示，益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療能顯著改善患者軟骨代謝異常?？赡芘c關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)炎癥水平升高，體內(nèi)炎癥因子可作用于軟骨細(xì)胞，加速軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，破壞軟骨細(xì)胞代謝平衡，加劇骨關(guān)節(jié)炎病情有關(guān)。益氣活血消癥方與溫針灸可以顯著下調(diào)患者體內(nèi)炎癥水平，從而改善軟骨細(xì)胞代謝異常。

綜上所述，益氣活血消癥方結(jié)合溫針灸治療能顯著提升早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，下調(diào)炎癥水平，改善炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷、軟骨代謝異常。但本研究所選樣本量偏少、樣本范圍偏小，結(jié)果可能存在偏差，且缺少遠(yuǎn)期療效評估，因此后續(xù)還需進(jìn)行長期隨訪，同時加大樣本量，擴(kuò)大樣本范圍，驗(yàn)證結(jié)果準(zhǔn)確性。